Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN


POST PARTUM FISIOLOGIS

Oleh:

OLEH :

GEK FITRINA DWI SARIASIH


NIM : P07120015095
TINGKAT II.3 DIII KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2017
LAPORAN PENDAHULUAN
POST PARTUM NORMAL

A. KONSEP DASAR POST PARTUM


1. DEFINISI
Postpartum adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan
plasenta keluar lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai
dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan,
yang mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya
berkaitan saat melahirkan (Suherni, 2009).
Post partumadalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut
masa nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan
untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Post
partum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ
reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil
(Bobak,2010).
Postpartum adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi,
plasenta, serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ
kandung seperti sebelum hamil dengan waktu kurang lebih 6 minggu
(Saleha, 2009).

2. TANDA DAN GEJALA


a. Perubahan fisik
1) Involusi
Involusi adalah perubahan yang merupakan proses
kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi
dilahirkan hingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil.Proses
involusi terjadi karena adanya:
a) Autolysis yaitu penghancuran jaringan otot-otot uterus yang
tumbuh karena  adanya hiperplasi, dan jaringan otot yang
membesar menjadi lebih panjang sepuluh kali dan menjadi lima
kali lebih tebal dari sewaktu masa hamil akan susut kembali
mencapai keadaan semula. Penghancuran jaringan tersebut
akan diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal yang
menyebabkan ibu mengalami beser kencing setelah
melahirkan.
b) Aktifitas otot-otot yaitu adanya kontrasi dan retraksi dari otot-
otot setelah anak lahir yang diperlukan untuk menjepit
pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan plasenta
dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang tidak berguna.
Karena kontraksi dan retraksi menyebabkan terganggunya
peredaran darah uterus yang mengakibatkan jaringan otot
kurang zat yang diperlukan sehingga ukuran jaringan otot
menjadi lebih kecil.
c) Ischemia yaitu kekurangan darah pada uterus yang
menyebabkan atropi pada jaringan otot uterus.

Involusi pada alat kandungan meliputi: 


a) Uterus
Setelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras, karena
kontraksi   dan  retraksi otot-ototnya. Perubahan uterus setelah
melahirkan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
1.1. Tabel Perubahan Uterus Setelah Melahirkan

Diameter Bekas
Berat
Involusi TFU Melekat Keadaan Cervix
Uterus
Plasenta
Setelah Sepusat 1000 gr 12,5 Lembek
plasenta
lahir
1 minggu Pertengahan
pusat 500 gr 7,5 cm Dapat dilalui 2 jari
symphisis
2 minggu Tak teraba 350 gr 5 cm Dapat dimasuki 1
jari
6 minggu Sebesar hamil 50 gr 2,5 cm
2 minggu

8 minggu Normal 30 gr
Sumber : Sulaiman S, 1983l: 121
b) Involusi tempat plasenta
Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung
banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh trombus.
Luka bekas implantasi plasenta tidak meninggalkan parut
karena dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan
endometrium baru dibawah permukaan luka. Endometrium ini
tumbuh dari pinggir luka dan juga sisa-sisa kelenjar pada dasar
luka. (Sulaiman S, 1983l: 121)               
c) Perubahan pembuluh darah rahim
Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh
darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan tidak
diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri harus
mengecil lagi dalam masa nifas.
d) Perubahan pada cervix dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat
dilalui oleh 2 jari, pada akhir minggu pertama dapat dilalui
oleh  1 jari saja. Karena hiperplasi ini dan karena karena
retraksi dari cervix, robekan cervix jadi sembuh. Vagina yang 
sangat diregang waktu persalinan, lambat laun mencapai
ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum ruggae
mulai nampak kembali.

2) After pains/Rasa sakit (meriang atau mules-mules)


Disebabkan koktraksi rahim biasanya berlangsung 3 – 4 hari
pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal
ini dan bila terlalu mengganggu analgesik. ( Cunningham,
430)        
      
3) Lochea
Lochea adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui
vagina dalam masa nifas. Lochea bersifat alkalis, jumlahnya lebih
banyak dari darah menstruasi. Lochea ini berbau anyir dalam
keadaan normal, tetapi tidak busuk.
Pengeluaran lochea dapat dibagi berdasarkan  jumlah dan
warnanya yaitu lochea rubra berwarna merah dan hitam terdiri dari
sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa
darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari ketiga.
a) Lochea rubra (cruenta)           
Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel
desidua, vernik caseosa, lanugo, mekonium. Selama 2 hari
pasca persalinan.
b) Lochea sanguinolenta             
Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari 3–7 pasca
persalinan.
c) Lochea serosa                         
Berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi. Pada hari ke 2–4
pasca persalinan.
a) Lochea alba                            
Cairan putih setelah 2 minggu.
b) Lochea purulenta                      
Terjadi infeksi keluar cairan seperti nanah, berbau busuk.
c) Lacheostatis
Lochea tidak lancar keluarnya.
4) Dinding Perut Dan Peritonium
Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang
begitu lama, biasanya akan pulih dalam 6 minggu. Ligamen fascia
dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu partus setelah
bayi lahir berangsur angsur mengecil dan pulih kembali.Tidak
jarang uterus jatuh ke belakang  menjadi retrofleksi karena
ligamentum rotundum jadi kendor. Untuk memulihkan kembali
sebaiknya dengan latihan-latihan pasca persalinan.( Rustam M,
1998: 130)
5) Sistem Kardiovasculer
Selama kehamilan secara normal volume darah  untuk
mengakomodasi   penambahan aliran darah yang diperlukan oleh
placenta dan pembuluh darah uterus. Penurunan dari estrogen
mengakibatkan  diuresis yang menyebabkan  volume plasma
menurun secara cepat pada kondisi normal. Keadaan ini terjadi
pada  24 sampai 48 jam pertama setelah kelahiran. Selama ini klien
mengalami sering kencing. Penurunan progesteron membantu 
mengurangi retensi cairan sehubungan dengan penambahan
vaskularisasi jaringan selama kehamilan   (V Ruth B, 1996: 230).

6) Ginjal
Aktifitas ginjal bertambah pada masa nifas karena reduksi
dari volume darah dan ekskresi produk sampah dari autolysis.
Puncak dari aktifitas ini terjadi pada hari pertama post partum.( V
Ruth B, 1996: 230)
7) Sistem Hormonal
a) Oxytoxin
Oxytoxin disekresi oleh kelenjar hipofise posterior
dan bereaksi pada otot uterus dan jaringan payudara.
Selama kala tiga persalinan aksi oxytoxin menyebabkan
pelepasan plasenta. Setelah itu oxytoxin beraksi untuk
kestabilan kontraksi uterus, memperkecil bekas tempat
perlekatan plasenta dan mencegah perdarahan. Pada wanita
yang memilih untuk menyusui bayinya, isapan bayi
menstimulasi ekskresi oxytoxin diamna keadaan ini
membantu kelanjutan involusi uterus dan pengeluaran susu.
Setelah placenta lahir, sirkulasi HCG, estrogen, 
progesteron dan hormon laktogen placenta menurun cepat,
keadaan ini menyebabkan perubahan fisiologis pada ibu
nifas.
b) Prolaktin
Penurunan estrogen menyebabkan prolaktin yang
disekresi oleh glandula  hipofise  anterior bereaksi pada
alveolus payudara dan merangsang produksi susu. Pada
wanita yang menyusui kadar prolaktin terus tinggi dan
pengeluaran FSH di ovarium ditekan. Pada wanita yang
tidak menyusui kadar prolaktin turun pada hari ke 14
sampai 21 post partum dan penurunan ini mengakibatkan
FSH disekresi kelenjar hipofise anterior  untuk bereaksi
pada ovarium yang menyebabkan pengeluaran estrogen dan
progesteron dalam kadar normal, perkembangan normal
folikel de graaf, ovulasi dan menstruasi.( V Ruth B, 1996:
231)
c) Laktasi
Laktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan
pengeluaran air susu ibu. Air susu ibu ini merupakan
makanan pokok , makanan yang terbaik dan bersifat
alamiah bagi bayi yang disediakan oleh ibu yamg baru saja
melahirkan bayi akan tersedia makanan bagi bayinya dan
ibunya sendiri.
Selama kehamilan hormon estrogen dan progestron
merangsang pertumbuhan kelenjar susu sedangkan
progesteron merangsang pertumbuhan saluran kelenjar ,
kedua hormon ini mengerem LTH. Setelah plasenta lahir
maka LTH dengan bebas dapat merangsang laktasi.
Lobus prosterior hypofise mengeluarkan oxtoxin
yang merangsang pengeluaran air susu. Pengeluaran air
susu adalah reflek yang ditimbulkan oleh rangsangan
penghisapan puting susu oleh bayi. Rangsang ini  menuju
ke hypofise dan menghasilkan oxtocin yang menyebabkan
buah dada mengeluarkan air susunya.
Pada hari ke 3 postpartum, buah dada menjadi besar,
keras dan nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu,
dan kalau areola mammae dipijat, keluarlah cairan puting
dari puting susu.
Air susu ibu kurang lebih mengandung Protein 1-2 %,
lemak 3-5 %, gula 6,5-8 %, garam 0,1 – 0,2 %.  
Hal yang mempengaruhi susunan air susu adalah diit,
gerak badan. Benyaknya air susu sangat tergantung pada
banyaknya cairan serta makanan yang dikonsumsi ibu.
( Obstetri Fisiologi UNPAD, 1983: 318 )
8) Tanda-tanda vital
Perubahan tanda-tanda vital pada massa nifas meliputi:  

1.2. Tabel perubahan Tanda-tanda Vital


Parameter Penemuan normal Penemuan abnormal
Tanda-tanda Tekanan darah < 140 / 90 Tekanan darah > 140 / 90
vital mmHg, mungkin bisa naik dari mmHg
tingkat disaat persalinan 1 – 3
hari post partum.
Suhu tubuh < 38 0 C Suhu > 380 C
Denyut nadi: 60-100 X / menit Denyut nadi: > 100 X /
menit

a) Vital sign sebelum kelahiran bayi :


(1) Suhu  :
(a) saat partus lebih 37,20C
(b) sesudah partus naik + 0,50C
(c) 12 jam pertama suhu kembali normal
(2) Nadi :
(a) 60 – 80 x/mnt
(b) Segera setelah partus bradikardi
(3) Tekanan darah :
TD meningkat karena upaya keletihan dan persalinan,
hal ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam
b) Vital sign setelah kelahiran anak :
(1) Temperatur :
Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi
380C (100,40F) disebabkan  oleh efek dehidrasi dari 
persalinan. 
Kerja otot yang berlebihan selama kala II dan
fluktuasi hormon setelah 24 jam wanita keluar dari febris.
(2) Nadi :
Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiac
output. Nadi naik pada jam pertama. Dalam 8 – 10 minggu
setelah kelahiran anak, harus turun ke rata-rata sebelum
hamil.
(3) Pernapasan :
Pernapasan akan jatuh ke keadaan normal wanita
sebelum persalinan.
(4) Tekanan darah :
Tekanan darah berubah rendah semua, ortistatik
hipotensi adalah indikasi   merasa pusing atau pusing tiba-
tiba setelah terbangun, dapat terjadi 48 jam pertama.
Penyimpangan dari kondisi dan penyebab masalah :
a) Diagnosa sepsis puerpuralis adalah jika kenaikan pada maternal
suhu menjadi 380C (100,4F0
b) Kecepatan rata-rata nadi adalah satu yang bertambah mungkin
indikasi hipovolemik akibat perdarahan.
c) Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasanya karena
tingginya sub arachnoid (spinal) blok.
d) Tekanan darah rendah mungkin karena refleksi dari
hipovolemik sekunder dari perdarahan, bagaimana tanda
terlambat dan gejala lain dari perdarahan kadang-kadang
merupakan sinyal tenaga medis.

9) Perubahan Psikologi
 Perubahan psikologi masa nifas menurut Reva- Rubin terbagi
menjadi dalam 3 tahap yaitu:
a) Periode Taking In
Periode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam
masa ini terjadi  interaksi dan kontak yang lama antara ayah,
ibu dan bayi. Hal ini dapat dikatakan sebagai psikis honey
moon yang tidak memerlukan hal-hal yang romantis, masing-
masing saling memperhatikan bayinya dan menciptakan
hubungan yang baru.
b) Periode Taking Hold
Berlangsung pada hari ke – 3 sampai ke- 4 post partum.
Ibu berusaha bertanggung jawab terhadap bayinya dengan
berusaha untuk menguasai ketrampilan perawatan bayi. Pada
periode ini ibu berkosentrasi pada pengontrolan fungsi
tubuhnya, misalnya buang air kecil atau buang air besar.
c) Periode Letting Go
Terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu
mengambil tanggung jawab terhadap bayi.( Persis Mary H,
1995)
Sedangkan stres  emosional pada ibu nifas kadang-
kadang  dikarenakan kekecewaan yang berkaitan dengan
mudah tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan pola
tidur terganggu. Manifestasi ini disebut dengan post partum
blues dimana terjadi pada hari ke 3-5 post partum

3. PENYEBAB
Penyebab mulainya persalinan belum diketahui dengan jelas,
namun ada banyak faktor yang memegang peranan penting sehingga
menyebabkan persalinan.
Beberapa teori yang dikemukakan adalah :
1. Penurunan kadar Estrogen dan Progesteron
Hormon progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim,
sebaliknya hormon estrogen meninggikan kerentanan otot-otot
rahim.Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesteron dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.

2. Teori Oksitosin
Hormon oksitosin mempengaruhi kontraksi otot-otot rahim. Pada
akhir kehamilan, kadar oksitosin bertambah, sehingga uterus
menjadi lebih sering berkontraksi.
3. Teori Distansia Rahim
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung, bila
dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul
kontraksi untuk mengeluarkan isinya.Demikian dengan rahim,
maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan
otot-otot rahim makin rentan.
4. Pengaruh Janin
Hipofyse dan kelenjar suprarenal janin memegang peranan oleh
karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
5. Teori Prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua, menjadi salah satu
penyebab permulaan persalinan.
6. Teori Plasenta menjadi tua
Menurut teori ini, plasenta menjadi tua akan menyebabkan
turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan
kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi
rahim.
7. Teori Iritasi Mekanik
Di belakang serviks terdapat ganglion servikale (fleksus
Frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya
oleh kepala janin, maka akan timbul kontraksi.
8. Induksi Partus (Induction of Labour)
Partus juga dapat ditimbulkan dengan :
a. Gagang Laminaria : Beberapa laminaria diamsukkan ke
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang Fleksus
Frankenhauser.
b. Amniotomi : Pemecahan ketuban
c. Oksitosin Drips : Pemberian Oksitosin melalui
tetesan infus per menit
Dalam hal mengadakan induksi persalinan perlu diperhatikan
bahwa serviks sudah matang (serviks sudah pendek dan lembek)
dan kanalis servikalis terbuka untuk 1 jari.
Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu
sebelumnya wanita memasuki bulannya yang disebut kala
pendahuluan (preparatory stage of labour)
Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
 Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun
memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada
multipara tidak begitu kentara.
 Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri menurun.
 Perasaan sering atau susah BAK (polakisuria) karena kandung
kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
 Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-
kontraksi dari uterus, kadang-kadang disebut false labour pains.
 Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah
bisa bercampur darah.

4. PATOFISIOLOGI
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna
maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan
sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam
keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi perubahan-
perubahan penting lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang
terakhir ini karena pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis
terhadap kelenjar-kelenjar mama.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-
pembuluh darah yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit.
Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir.
Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post partum
bentuk serviks agak menganga seperticorong, bentuk ini disebabkan oleh
korpus uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang
terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan
nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium
yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar
akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi
dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu.
Ligamen-ligamen dan diafragma palvis serta fasia yang merenggang
sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-angsur kembali
seperti sedia kala.
5. PATHWAY/ WOC

Pasca Bersalin

Perubahan Kerja Perubahan


psikologis jantung fisik

Keletihan Gangguan
Defesiensi
Pengetahuan Involusi Uteri

Hambatan
Mobilitas Fisik Luka
kecemasan episiotomi

Ketidak
Nyeri
mampuan
menjadi
orang tua

Ketidak Efektifan
Pemberian ASI
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG
Pemeriksaan Diagnostik Hasil:
1.   Kondisi uterus: palpasi fundus, Kontraksi miometrium, tingkat
kontraksi, TFU. involusi uteri.
2.   Jumlah perdarahan: inspeksi Bentuk insisi, edema.
perineum, laserasi, hematoma.
3.   Pengeluaran lochea. Rubra, serosa dan alba.
4.   Kandung kemih: distensi Hematuri, proteinuria, acetonuria.
bladder. 24 jam pertama  380C.
5.   Tanda-tanda vital: Suhu 1 jam Kompensasi kardiovaskuler TD
pertama setelah partus, TD dan Nadi sistolik menurun 20 mmHg.
terhadap penyimpangan Bradikardi: 50-70 x/mnt.
cardiovaskuler.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien
Yang perlu dikaji adalah umur (post partum biasanya terjadi pada
umur 15-44 tahun)
b. Identitas penanggung jawab
2. Keluhan Utama
keluhan utama yang dirasakan oleh klien dengan post partum adalah
nyeri pada daerah genetalia.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya klien merasakan nyeri karena trauma akibat proses
persalinan. ASI sudah keluar dan klien dapat memberikan ASI pada
bayinya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Menyangkut riwayat penyakit yang pernah diderita yang ada
hubungannya dengan penyakit sekarang.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Menyangkut riwayat penyakit yang pernah diderita yang menyangkut
penyakit keluarga atau keturunan.
6. Riwayat Obstetri
Untuk mengetahui riwayat obstetri pada klien dengan post partum
yang perlu diketahui adalah :
a. Keadaan haid
Yang perlu diketahui pada keadaan haid adalah tentang
menarche, siklus haid, hari pertama haid terakhir, jumlah dan
warna dara keluar, encer, menggumpal, lamanya haid, nyeri atau
tidak dan bau.
b. Riwayat kehamilan
Riwayat kehamilan yang perlu diketahui adalah berapa kali
melakukan ANC (ante natal care), selama kehamilan periksa
dimana, perlu diukur tinggi badan dan berat badan.
c. Riwayat persalinan
Riwayat persalinan yang baru terjadi, jenis persalinan spontan
atau Sectio Caesaria, penyulit selama persalinan.
7. Pola Kebisaan Sehari-Hari menurut Virginia Henderson
a. Respirasi
Frekuensi pernapasan meningkat.
b. Nutrisi
biasanya klien tidak mengalami gangguan dalam memenuhi
kebutuhan nutrisinya. Kebanyakan ibu merasa sangat lapar.
Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah
biasa dikonsumsi disertai konsumsi camilan yang sering
ditemukan.
c. Eliminasi
Buang air kecil secara spontan sudah harus dapat dilakukan
dalam 8 jam post partum. Kadang-kadang wanita sulit kencing,
karena spincter uretra mengalami tekanan oleh kepala janin dan
spasme oleh iritasi musculus spincter ani selama persalinan. Bila
kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing sebaiknya
dilakukan kateterisasi.
Buang air besar harus terjadi 2-3 hari post partum. Bila belum
terjadi dapat mengakibatkan obstipasi maka dapat diberikan obat
laksans per oral atau perektal atau belum berhasil diberikan obat
pencahar/laksatif
d. Istirahat/tidur
Klien biasanya tidak mengalami gangguan dalam
istirahat/tidurnya. Mempertahankan temperatur tubuh dan
sirkulasi pada klien dengan post partum biasanya mengalami
gangguan dalam hal temperatur tubuh, suhu tubuh dapat
mencapai lebih dari 37,50 C.
e. Kebutuhan personal hygiene
Kebersihan diri merupakan pemeliharaan kesehatan untuk diri
sendiri, dimana kebutuhan personal hygiene klien dengan post
partum dibantu oleh keluarga.
f. Aktivitas
Pada klien dengan post partum aktivitasnya terganggu,
pekerjaan/kegiatan sehari-hari tidak mampu dilakukan maksimal
karena keadaannya yang semakin lemah.
g. Gerak dan keseimbangan tubuh
Aktivitas berkurang, tidak bisa berjalan karena nyeri akibat
adanya trauma persalinan.
h. Kebutuhan berpakaian
Klien dengan post partum tidak mengalami gangguan dalam
memenuhi kebutuhan berpakaian tersebut.
i. Kebutuhan kemanan
Kebutuhan keamanan ini perlu dipertanyakan apakah klien tetap
merasa aman dan terlindungi oleh keluarganya. Klien mampu
menghindari bahaya dari lingkunga.
j. Sosialisasi
Bagaimana klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dalam
mengekspresikan emosi, kebutuhan, kekhawatiran dan opini.
k. Kebutuhan spiritual
Pada kebutuhan spiritual ini tanyakan apakah klien tetap
menjalankan ajaran agamanya ataukah terhambat karena keadaan
yang sedang dialami.
l. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Klien dengan post partum biasanya tidak dapat memenuhi
kebutuhan bermain dan rekreasi karena dalam kondisi yang
lemah.
m. Kebutuhan belajar
Bagaimana klien berusaha belajar, menemukan atau memuaskan
rasa ingin tahu yang mengarah pada perkembangan yang normal,
kesehatan dan penggunaan fasilitas kesehatan yang tersedia.
8. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada klien dengan post partum normal adalah :
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien biasanya lemah.
b. Kesadaran
Kesadaran klien biasanya composmentis.
c. Pemeriksaan tanda-tanda vital:
 Suhu : Meningkat di atas 37,50C.
 Nadi : Meningkat (>90 x/menit)
 Pernafasan : Meningkat (>20 x/menit)
 Tekanan darah: Normal 120/80 mmHg.
d. Pemeriksaan head to toe
1). Kepala dan rambut
Pada kepala perlu dikaji adalah bentuk kepala, kulit kepala
apakah kotor atau berketombe, rambut apakah tampak
lusuh atau kusut, apakah ada laserasi/luka.
2). Wajah
Yang perlu dikaji adalah warna kulit apakah pucat atau
tidak, bentuk wajah apakah lonjong atau oral.
3). Mata
Bentuk bola mata, ada tidaknya gerak mata, konjungtiva
anemis atau tidak, bentuk mata apakah simetris atau tidak.
4). Hidung
Ada tidaknya septuminasi, polip dan kebersihannya.
5). Telinga
Kebersihan atau tidaknya kelainan fungsi pendengaran,
kelainan anatomi pada telinga.
6). Mulut, bibir, dan faring
Bentuk bibir apakah simetris atau tidak, kelembaban,
kebersihan mulut, ada tidaknya pembesaran tonsil, ada
tidaknya kelainan bicara.
7). Gigi
Jumlah gigi lengkap atau tidak, kebersihan gigi, ada
tidaknya peradangan pada gusi atau caries, karang gigi.
8). Leher
Ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jugularis
9). Integument
Meliputi warna kulit, apakah pucat atau tidak, kebersihan,
turgor, tekstur kulit.
10). Thorax
Dikaji kesimetrisannya, ada tidaknya suara ronchi, ada
tidaknya kolostrum, apakah puting susu masuk atau tidak,
apakah tampak kotor atau tidak.
11). Payudara
Payudara membesar, areola mammae warnanya lebih
gelap, papilla mammae menonjol, keluar ASI.
12). Abdomen
Ada tidaknya distensi abdomen, tinggi fundus uteri masih
setinggi pusat, bagaimana dengan bising usus, apakah ada
nyeri tekan.
13). Genetalia
Adakah pengeluaran lochea, baimana warnanya,
banyaknya, bau serta adakah oedema pada vulva.
14). Ekstremitas atas
Kesimetrisannya, ujung-ujung jari sianosis atau tidak ada
tidaknya oedema.
15). Ekstremitas bawah
Kesimetrisannya, ada tidaknya oedema, sianosis,
bagaimana pergerakannya, refleks patella.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL


a. Nyeri akut
1) Batasan Karakteristik
a) Perubahan tekanan darah
b) Perubahan frekuensi jantung
c) Perubahan frekuensi pernapasan
d) Laporan isyarat
e) Perilaku distraksi
f) Mengekspresika nyeri
g) Meringis
h) Sikap melindungi area nyeri
i) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
j) Melaporkan nyeri secara verbal
k) Gangguan tidur
2) Faktor yang berhubungan
a) Agen cidera fisik (luka episiotomi)

b. Hambatan Mobilitas Fisik


1) Batasan Karakteristik
a) Kesulitan membolak balikkan posisi
b) Perubahan cara berjalan
c) Keterbatasan melakukan kemampuan motorik kasar
d) Pergerakan lambat
e) Gerak bergetar
f) Pergerakan tidak terkoordinasi
2) Faktor resiko
a)Ansietas
b) Kurangnya pengetahuan mengenai nilai aktivitas fisik

c. Defesiensi pengetahuan
1) Batasan karakteristik
a) Perilaku hiperbola
b) Perilaku tidak tepat
c) Pengungkapan masalah
2) Faktor yang berhubungan
a) Keterbatasan kognitif
b) Salah interpretasi informasi
c) Kurang pajanan
d) Kurang minat belajar
e) Kurang dapat mengingat
f) Tidak familier dengan sumber informasi

d. Ketidak Mampuan Menjadi Orang Tua


1) Batasan Karakteristik
a) Penelantaran anak
b) Penganiayaan anak
c) Ketidak adekuatan perlekatan
d) Ketidak adekuatan pemeliharaan kesehatan anak
e) Ketidak ketepatan keterampilan asuhan anak
f) Ketidak tepatan stimulasi
g) Asuahn tidak konsisten
h) Defisit interaksi ayah – anak
i) Pernyataan negatif tentang anak
j) Penolakan terhadap anak
k) Menyatakan frustasi
l) Pernyataan ketidak mampuan memenuhi kebutuhan anak
2) Faktor yang berhubungan
a) Kelahiran kembar
b) Kelahiran prematur
c) Pemisahan dari orang tua
d) Kondisi cacat
e) Penyakit
f) Defesiensi pengetahuan
g) Jarak kehamilan terlalu dekat
h) Usia orang tua terlalu muda
i) Jumlah kehamilan banyak
j) Ketunadayaaan
k) Depresi
l) Perubahan dalam unit keluarga
m)Kesulitan finansial
n) Ayah dari anak tidak terlibat
o) Kehamilan yang tidak diinginkan
p) Konflik perkawinan

e. Ketidakefektifan pemberian ASI


1) Batasan karakteristik :
a) Ketidakadekuatan suplai b) Ketidakcukupan
ASI kesempatan untuk
menghisap payudara
c) Bayi melengkung d) Kurang penambahan BB
menyesuaikan diri dgn bayi
payudara
e) Bayi menangis pada f) Tidak tampak tanda
payudara pelepasan oksitosin
g) Bayi menangis dalam h) Tampak
jam pertama setelah ketidakadekuatan
menyusui asupan susu
i) Bayi rewel dalam jam j) Luka putting yang
pertama setelah menetap setelah minggu
menyusui pertama menyusui
k) Ketidakmampuan bayi l) Penurunan BB bayi
untuk latch-on pada terus menerus
payudara ibu secara
tepat
m)Menolak latching-on n) Proses pemberian ASI
tidak memuaskan
o) Tidak responsive p) Tidak menghisap
terhadap tindakan payudara terus menerus
kenyamanan lain
q) Ketidakcukupan
pengosongan setiap
payudara setelah
menyusui

2) Faktor yang berhubungan :


a) Defisit pengetahuan b) Keluarga tidak
mendukung
c) Anomali bayi d) Pasangan tidak
mendukung
e) Bayi menerima makanan f) Refleks menghisap
tambahan dengan putting buruk
buatan
g) Diskontinuitas pemberian h) Prematuritas
ASI
i) Ambivalensi ibu j) Pembedahan payudara
sebelumnya
k) Ansietas ibu l) Riwayat kegagalan
menyusui sebelumnya
m) Anomaly payudara ibu

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
Nyeri akut NOC : Pain Management
Pain Level, 1. Lakukan 1. Mengetahui
Pain control, pengkajian nyeri tingkat
Comfort level secara pengalaman nyeri
Setelah dilakukan komprehensif klien dan tindakan
askep selama 2 x 24 termasuk lokasi, keperawatan yang
jam, diharapkan nyeri karakteristik, akan dilakukan
berkurang. durasi, frekuensi, untuk mengurangi
Kriteria Hasil : kualitas dan nyeri.
1. Mampu faktor presipitasi
mengontrol nyeri (PQRST)
(tahu penyebab 2. Observasi reaksi 2. Reaksi terhadap
nyeri, mampu nonverbal dari nyeri biasanya
menggunakan ketidaknyamanan ditunjukkan
tehnik dengan reaksi non
nonfarmakologi verbal tanpa
untuk mengurangi disengaja.
nyeri, mencari 3. Gunakan teknik 3. Mengetahui
bantuan) komunikasi pengalaman nyeri
2. Melaporkan terapeutik untuk
bahwa nyeri mengetahui
berkurang dengan pengalaman
menggunakan nyeri pasien
manajemen nyeri 4. Ajarkan tentang 4. Penanganan nyeri
3. Mampu teknik non tidak selamanya
mengenali nyeri farmakologi diberikan obat.
(skala, intensitas, Nafas dalam
frekuensi dan tanda dapat membantu
nyeri) mengurangi
4. Menyatakan rasa tingkat nyeri
nyaman setelah
nyeri berkurang 5. Evaluasi 5. Mengetahui
5. Tanda vital keefektifan keefektifan
dalam rentang kontrol nyeri control nyeri
normal
TD : 120-140 /80 – 90 6. Motivasi untuk 6. Mengurangi rasa
mmHg meningkatkan nyeri Menentukan
RR : 16 – 24 x/mnt asupan nutrisi intervensi
N   : 80- 100 x mnt yang bergizi. keperawatan
T    : 36,5o C – 37,5 sesuai skala nyeri.
o
C
7. Tingkatkan 7. Mengidentifikasi
istirahat penyimpangan
dan kemajuan
berdasarkan
involusi uteri.
8. Latih mobilisasi 8. Mengurangi
miring kanan ketegangan pada
miring kiri jika luka perineum.
kondisi klien
mulai membaik.
Kaji kontraksi
uterus, proses
involusi uteri.
9.Anjurkan dan latih 9. Melatih ibu
pasien cara mengurangi
merawat bendungan ASI
payudara secara dan memperlancar
teratur. pengeluaran ASI.

10.Kolaborasi 10. Mengurangi


dokter tentang intensitas nyeri
pemberian denagn menekan
analgesik rangsnag nyeri
pada nosiseptor.
Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Parameter
mobilitas fisik askep selama 2 x 24 hambatan pasien menunjukkan
jam, ADL dan terhadap mobilisasi respon fisiologis
kebutuhan beraktifitas Tingkatkan istirahat, pasien terhadap
pasien terpenuhi batasi aktifitas pada stres aktifitas dan
secara adekuat. dasar nyeri/respon indikator derajat
Kriteria hasil: hemodinamik, penagruh mobilitas
1. Menunjukkan berikan aktifitas
peningkatan dalam senggang yang tidak
beraktifitas. berat.
2. Mengerti tujuan
untuk mobilisasi 2. Kaji 2. Menyiapakn
3. Kelemahan dan kesiapan untuk mobilitas pasien
kelelahan meningkatkan
berkurang. mobilisasi
4. Kebutuhan ADL 3. Dorong 3. Stabilitas
terpenuhi secara memajukan mobilisasi untuk
mandiri atau mobilitas, mencegah
dengan bantuan. aktifitas/toleransi perdarahan
perawatan diri.
4. Anjurkan 4. Meningkatkan
keluarga untuk aktifitas pasien
membimbing untuk mencegah
pasien untuk perdarahan
melakukan
aktifitas
5. Jelaskan 5. Teknik
pola peningkatan penghematan
bertahap dari energi menurunkan
aktifitas penggunaan energi
Ketidak Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Meningkatka
mampuan askep selama …x 24 pengertian orang n kemandirian ibu
menjadi orang jam, Gangguan proses tua terhadap dalam perawatan
tua parenting tidak ada. kelahiran sebagai bayi.
Kriteria hasil: ibu proses yang
dapat merawat bayi positif
secara mandiri 2. Anjurkan 2. Menjaga
(memandikan, pada orang tua persepsi positif
menyusui). untuk memandang orang tua
kelahiran sebagai
hal yang positif

3. Berikian 3. Meringankan
pengertian pada stress orang tua
ibu dan ayah ketika bayi yang
apabila kondisi dilahirkan tidak
anak tidak sesuai sesuai harapan
harapan ibu
berikan sisi
positifnya.
4. Anjurkan ibu 4. Menjaga
dan ayah untuk kedekatan antara
meningkatkan bayi dan orang tua
interaksi dengan
bayinya
5. Berika HE 5. Meningkatkan
pada orang tua kemampuan
mengenai perawatan bayi
perawatan bayi
6. Beri 6. Meningkatkan
kesempatan ibu interaksi ibu dan
untuk melakuakn bayi
perawatan bayi
secara mandiri.
7. Libatkan 7. Keterlibatan
suami dalam bapak/suami dalam
perawatan bayi. perawatan bayi
akan membantu
meningkatkan
keterikatan batih
ibu dengan bayi.

8. Latih ibu 8. Perawatan


untuk perawatan payudara secara
payudara secara teratur akan
mandiri dan mempertahankan
produksi ASI
secara kontinyu
sehingga
kebutuhan bayi
akan ASI
tercukupi.

9. Motivasi ibu 9. Meningkatka


untuk n hubungan ibu
meningkatkan dan bayi sedini
intake cairan dan mungkin.
Lakukan rawat
gabung sesegera
mungkin bila
tidak terdapat
komplikasi pada
ibu atau bayi.

Defesiensi NOC NIC


pengetahuan 1. Knowledge : Teaching : disease
disease proces proces
2. Knowledge : health 1. Berikan penilaian 1. membantu px
behavior tentang tingkat memandang
Setelah dilakukan pengetahuan pasien positif
asuhan keperawatan tentang proses perawatan
selama 1x24 jam perawatan bayi, bayi,
diharapkan ibu dapat mobilisasi dini, dan mobilisasi, dan
mengetahui proses menyusui menyusui
menyusui, pentingnya
mobilisasi, dan 2.Berikan HE 2. Mendorong
perawatan bayi tentang pentingnya mobilisasi ibu
dengan mobilisasi
Kriteria hasil 3.Berikan HE 3. Mendorong ibu
1. Pasien dan suami mnegenai.pemberia memberikan
dapat mengetahui dan n ASI ekslusif ASI eksklusif
mengimplementasika 4.Diskusikan 4. mencegah stress
n perawatan bayi perubahan gaya pada ibu
2. Pasien mau dan hidup yang mungkin
mampu untuk diperlukan untuk
melakukan mobilisasi mencegah stress
dan aktivitas secara pada ibu.
mandiri
3. Pasien dapat
mengetahui cara
pemeberian ASI pada
bayinya

Ketidak Setelah dilakukan 1. Diskusikan 1. Mengatur pola


Efektifan asuhan keperawatan dengan orang tua mnyusui
Pemberian Asi selama 1 x 24 jam dalam
diaharapkan pasien mengestimasi
dapat menyusui pekerjaan dan
bayinya dengan lamanya waktu
kriteria hasil : menyusui
1. Pasien mau 2. Sediakan 2. Membantu ibu
memberikan ASI kesempatan ibu menyusui sejak
pada bayinya kontak dengan dini
2. pasien dapat bayi untuk
mengetahui manfaat menyusui selama 2
memberikan ASI jam setelah
3. pasien dapat melahirkan
mempertahankan 3. Bimbing ibu 3. mengetahui waktu
proses menyusui untuk yang tepat untuk
dengan teknik yang mengidentifikasi menyusui
benar tanda bayi untuk
menyusui
4. Monitor 4. Menyiapkan
kemampuan bayi kesiapan
untuk mengisap menyusui bayi
5. Dorong ibu 5. Memenuhi
untuk meminta kebutuhan ASI
bantuan perawat bayi
agar bisa
memberikan ASI
8-10 kali dalam
24 jam
6. Observasi bayi 6. Mencegah
untuk kesalahan dalam
menentukan menyusui
posisi yang
benar,
kemampuan
menelan dan
pola menghisap
7. Monitor 7. Memastikan bayi
kemampuan bayi minum dengan
untuk melakukan teknik yang tepat
perlekatan pada
putting susu
8. Ajarkan ibu 8. Agar ibu dapat
untuk memonitor memonitor isapan
isapan bayi bayi secara
mandiri
9. Dorong 9. Mencegah
kenyamanan dan kelelahn akibat
privasi saat menyusui pada
menyusui ibu

10. Dorong untuk 10. Mencegah


tidak kontaminasi ASI
memberikan
nutrisi di
payudara
11. Anjurkan untuk 11. Untuk
menyusui dengan menyeimbangkan
kedua payudara ukuran payudara
12. Ajarkan ibu 12. Memenuhi
menyusui kebutuhan ASI
sepanjang bayi pada bayi
menginginkan

13. Ajarkan ibu 13. Meningkatkan


untuk posisi nyamanan pada
yang sesuai saat ibu menyusui

14. Ajarkan 14. Meningkatkan


menggunakan nyamanan dan
tehnik yang tepat keamanan pada
untuk saat ibu menyusui
menghentikan
pemberian ASI
15. Monitor 15. Mencegah teknik
integritas kulit yang salah pada
putting susu saat menyusui
16. Ajarkan cara 16. Menjaga
perawatan kebersihan
payudara untuk payudara
mencegah luka
pada putting
17. Anjurkan untuk 17. Memastikan
menggunakan kebutuhan ASI
pompa ASI jika pada bayi
bayi belum dapat
menyusui
18. Monitor 18. Menyediakan
peningkatan suply ASI
pengisian pada
payudara
19. Instruksikan ibu 19. Mencegah
bagaimana terjadinya
menyendawakan tersedak pada
bayi bayi
C. DAFTAR PUSTAKA
Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction
Aspiani, Reny Yuli.2017.Buku Ajar Asuhan Keperawatan MAternitas
Aplikasi NANDA, NIC dan NOC.Jakarta:Trans Info Media.
Suherni.2009.Perawatan Masa Nifas.Yogyakarta:Fitramaya
Sulistyawati, Ari.2009.Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Yogyakarta:
Andi.
Syafruddin, Yudhia Fratidhina.2009. Promosi Kesehatan Untuk Mahasiswa
Kebidanan. Jakarta: Trans Info Media.