BAHAN UNTUK MENDAPATKAN KARIS/KARSU

LAMPIRAN VI. LAMPIRAN XXVI

EDARAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA.

REGIONAL VIII
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : H.Rahman Effendi
2. NIP : 19621127 198602 1 005
3. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I III/b
4. Satuan Organisasi : Puskesmas Samuda
5. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Kotim
6. Tempat Tanggal lahir : Pembuang Hulu,27 -11 - 1962
7. Jenis Kelamin : Laki - laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jl.Badawi Hudan Rt 02 Ds.Jaya Kelapa

II. SUSUNAN KELUARGA

A.KETERANGAN SUAMI / ISTRI

NO NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA KETERANGAN

LAHIR PERKAWINAN TANGAN

1 Hj.Marlina Wati 18- 4-1976 21 Juni 2009 Jl.Badawi Hudan

Rt 2 Jaya Kelapa

B.KETERANGAN ANAK

NO NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA KETERANGAN

LAHIR PERKAWINAN TANGAN
1 Andika aridani Spd. 3 Juni 1986 - Jl.Badawi Hudan Rt 2
Ds.Jaya Kelapa
2 Rima Wardani 5- 1 – 1990 - Jl.Badawi Hudan Rt 2

3 Atika Lidiya 8Juni 1995 - Jl.Badawi Hudan Rt 2

4 Ronikha Imawwati 13-10-1997 - Jl.Badawi Hudan Rt 2

5 Muhammadnur 9-2-2003 - Jl.Badawi Hudan Rt 2

Albaradey

6 Fadhel Bahrain Ilham 24-2- 2011 - Jl.Badawi Hudan Rt 2

Mengetahui : Samuda,2 Juli 2012

Kepala Puskesmas Samuda Pemohon,

dr.Muhammad Ja’far H.Rahman Effendi

NIP.198204 25200904 1 002 NIP.19621127 198602 1 005
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REGIONAL VIII BANJAR MASIN
NOMOR : O8/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983

Sampit,

Kepada
Yth.KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REGIONANAL VIII
Di –
BANJAR BARU

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini ;

a. Nama : H.Rahman Effendi
b. NIP. : 19621127 198602 1 005
c. Pangkat/gol/ruang : Penata Muda Tingkat I III/b
d. Jabatan/Pekerjan : Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Kotawaringin Timur
f. Instansi : Puskesmas Samuda
g. Tempat Tgl.Lahir : Pembuang Hulu,27 -11-1962
h. Jenis Kelamin : Laki – laki
i. Agama : Islam
j. A l a m a t : Jl.Alibadrun Maslan Rt 2 Ds. Jaya Kelapa
Kecamatan Mantaya Hilir Selatan Kab.Kotim

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal Nikah : 21 -6 – 2009

b. Di : Samuda

Telah melangsungkan Perkawinan pertama dengan seorang Wanita Sebagai tersebut dibawah
ini :
a.Nama : Hj.Marlina Wati
b.Tempat Tgl.Lahir : Amuntai 18 April 1976
c.Jenis Kelamin : Perempuan
d.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
e.Agama : Islam
f.Alamat : Alibadrun Maslan Rt 2 Ds.Jaya Kelapa
Kec.Mentaya Hilir Selatan Samuda

2. Sebagai Bukti pertama ini Saya lampirkan :

a.Salinan sah Surat Nikah/Akte Perkawinan/SK.CAPEG/KARPEG/SK Terakhir
b.Pas Photo Istri : ukuran 3x4 hitam putih Sebanyak 3 (tga) Lembar
3. Berhubung dengan itu,maka saya mengharap agar :
Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga
Diselesaikan perkawinan Karis/Karsu Sebagai Istri saya.
3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di Pergunakan
Sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

H.RAHMAN EFFENDI
NIP.196211 27198602 1 005
Sampit, 12 Oktober 2018

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara

Regional VIII Banjarmasin
Di –
Banjar Baru

(KARPEG)
USUL KARTU KEPEGAWAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini ;

a. Nama : dr. Irawan Adi Setiawan
b. NIP. : 19890821 201412 1 00 1
c. Pangkat/gol/ruang : Penata Muda Tingkat I III/b
d. Jabatan/Pekerjan : Dokter Pertama
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Kotawaringin Timur
f. Unit Kerja Terakhir : Puskesmas Samuda
g. Tempat Tgl.Lahir : Kudus, 21 Agustus 1989
h. Jenis Kelamin : Laki – laki
i. Alamat Instansi : Jl. Partoe Muksin No. 41 Kel. Basirih Hilir Kec. Mentaya Hilir
Selatan Kab. Kotawaringin Timur Prov. Kalimantan Tengah
j. No. HP. : 081229119444

2. Sebagai Bukti Syarat yang dimaksud saya lampirkan sebagai berikut:

a. Fotocopy SK CPNS, SK. PN, SK. Pangkat Terakhir, STTPL (Prajabatan), Nota
Persetujuan NIP dari BKN; yang telah dilegalisir
b. Pas photo ukuran 2 x 3 cm berwarna Baju Dinas sebanyak 3 (tiga) lembar;
c. Foto copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;

3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Pemohon,

Dr. H. Muhammad Ja’far Dr. Irawan Adi Setiawan

NIP. 19820425 200904 1 002 NIP. 19890821 201412 100 1
Sampit, 12 Oktober 2018

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara

Regional VIII Banjarmasin
Di –
Banjar Baru

(KARPEG)
USUL KARTU KEPEGAWAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini ;

a. Nama : dr. Irawan Adi Setiawan
b. NIP. : 19890821 201412 1 00 1
k. Pangkat/gol/ruang : Penata Muda Tingkat I III/b
l. Jabatan/Pekerjan : Dokter Pertama
m. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Kotawaringin Timur
n. Unit Kerja Terakhir : Puskesmas Samuda
o. Tempat Tgl.Lahir : Kudus, 21 Agustus 1989
p. Jenis Kelamin : Laki – laki
q. Alamat Instansi : Jl. Partoe Muksin No. 41 Kel. Basirih Hilir Kec. Mentaya Hilir
Selatan Kab. Kotawaringin Timur Prov. Kalimantan Tengah
r. No. HP. : 081229119444

2. Sebagai Bukti Syarat yang dimaksud saya lampirkan sebagai berikut:

d. Fotocopy SK CPNS, SK. PN, SK. Pangkat Terakhir, STTPL (Prajabatan), Nota
Persetujuan NIP dari BKN; yang telah dilegalisir
e. Pas photo ukuran 2 x 3 cm berwarna Baju Dinas sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Foto copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;

3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Pemohon,

Dr. H. Muhammad Ja’far Dr. Irawan Adi Setiawan

NIP. 19820425 200904 1 002 NIP. 19890821 201412 100 1