Ondansetron Compared With Metoclopramide for

Hyperemesis Gravidarum (A randomized controlled trial)

PICO
Population  160 wanita dengan diagnosis hiperemesis gravidarum di State-
funded University Hospital, Kuala Lumpur, Malaysia.
Intervention  pasien diberikan secara acak dengan obat intravena 4 mg
ondansentron atau 10 mg metoklopramid setiap 8 jam selama 24 jam. Pasien
diberikan catatan harian emesis selama 24 jam dan menuliskan efek yang
ditimbulkan berdasarkan efek samping yang terdapat dari kuisioner atau catatan
dengan menggunakan 10-poin visual numeric scale (skor tertinggi menandakan
dalam keadaan baik atau well-being). Intensitas mual akan dievaluasi pada pukul
8, 16 dan 24.
Control  membandingkan efek samping antara pemberian ondansentron dan
metoklopramid
Outcome  80 wanita masing-masing secara acak diberikan ondansentron atau
metoklopramid. Skor skala median dengan visual numeric rating scale adalah 9
(5-10) dan 9 (4-10) (P=0,33) dan episode muntah dalam 24 jam pertama adalah 1
(0-9) dan 2 (0-23) (P=0,38) untuk ondansentron dibandingkan dengan
metoklopramid. Analisis pengukuran dengan skala penilaian numerik visual mual
menunjukkan tidak ada perbedaan (P=0,22). Tingkat kantuk yang dilaporkan
(12,5% dibandingkan dengan 30% (P=0,01)), xerostomia (10,0% dibandingkan
dengan 23,8% (P=<0,01)) dan ketonuria persisten pada 24 jam (12,5%
dibandingkan dengan 30% (P=0,01)) lebih jarang dengan ondansetron. Lama
tinggal di rumah sakit setiap pasien adalah sama.

CRITICAL APPRAISAL
1. Did the study address a clearly focused issue?
Iya, pada penelitian ini bertujuan untuk membandingkan obat
ondansentron dengan metoklopramid pada pasien hiperemesis gravidarum.
Jumlah populasi pada penelitian ialah sebesar 160 pasien yang sudah didiagnosis
hiperemesis gravidarum dengan menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi.
Masing-masing sebesar 80 pasien dipilih secara acak untuk menggunakan obat
ondansentron atau metoklopramid. Pemilihan pasien dilakukan sejak 5 November
2011 – 4 Agustus 2012. Pasien diberikan buku catatan emesis selama 24 jam dan
menuliskan efek samping yang timbul berdasarkan kuisioner yang sudah tertulis.
Penilaian menggunakan 10-poin visual numeric scale.

2. Did authors use an appropriate method to answer the question?

Iya, penelitian ini menggunakan metode randomized controlled trial yang
merupakan metode yang baik untuk menilai perbandingan dan efektifitas dari
obat. Metode ini melakukan intervensi sehingga dapat menilai apa saja dampak
yang timbul dari setiap obat.
3. Are the result of this randomized controlled trial valid?
Iya, pada penelitian ini melibatkan 28 literatur dari tahun 1989 hingga
tahun 2013. Tiap-tiap literatur yang digunakan metode seperti randomized control
trial, systematic review, meta-analysis dan comparative study. Jumlah sampel
untuk penelitian sudah cukup dan sudah menggunakan 10% dropout.
Hasil pada penelitian juga terdapat karakteristik pasien sehingga dapat
melihat kondisi dan riwayat pasien. 80 wanita masing-masing secara acak
diberikan ondansentron atau metoklopramid. Skor skala median dengan visual
numeric rating scale adalah 9 (5-10) dan 9 (4-10) (P=0,33) dan episode muntah
dalam 24 jam pertama adalah 1 (0-9) dan 2 (0-23) (P=0,38) untuk ondansentron
dibandingkan dengan metoklopramid. Analisis pengukuran dengan skala penilaian
numerik visual mual menunjukkan tidak ada perbedaan (P=0,22). Tingkat kantuk
yang dilaporkan (12,5% dibandingkan dengan 30% (P=0,01)), xerostomia (10,0%
dibandingkan dengan 23,8% (P=<0,01)) dan ketonuria persisten pada 24 jam
(12,5% dibandingkan dengan 30% (P=0,01)) lebih jarang dengan ondansetron.
Lama tinggal di rumah sakit setiap pasien adalah sama.
4. Are the results of this randomized controlled trial important?
Iya, penelitian ini memberikan pilihan pengobatan pada pasien
hiperemesis gravidarum dan dapat melihat kedua efek samping pengobatan. Pada
penelitian mendapatkan penggunaan ondansentron dan metoklopramid memiliki
efektifitas yang sama pada pasien hiperemesis gravidarum. Tetapi, secara
keseluruhan terutama efek samping yang ditimbulkan ialah penggunaan
ondansentron lebih baik bila dibandingkan dengan metoklopramid. Disisi lain,
bila dikaitkan dengan biaya, tentu metoklopramid lebih murah dibandingkan
dengan ondansentron sehingga secara rasional untuk pilihan metoklopramid tetap
menjadi pilihan antiemetik.
5. Is it likely that important, relevant studies were missed?
Iya, pada penelitian ini hanya menilai hasil selama waktu 24 jam. Namun,
84% dari pasien hanya membutuhkan empat dosis percobaan antiemetik intravena
saja sebelum dikonversi menjadi antiemetik oral dan 17% dikeluarkan pada hari
berikutnya dan ini menunjukkan bahwa 24 jam dapat mengukur efektivitas
antiemetik pada pasien hiperemesis gravidarum. Walaupun begitu, penelitian ini
tetap dapat membuat hasil positif palsu dari analisis yang ada sehingga penelitian
ini mungkin saja kurang kuat untuk mengevaluasi beberapa efek samping lain
yang kurang umum yang tercantum dalam tabel dan mungkin saja dapat
menghasilkan temuan negatif palsu. Penelitian ini juga tidak mengontrol
penggunaan oral ketika gejala dan tanda akibat hiperemesis gravidarum masih
muncul atau belum berkurang.
6. Is the current research applicable to our workplace?
Iya, penelitian sangat berguna bagi pelayanan kesehatan primer dan
sekunder karena pasien dengan hiperemesis gravidarum cukup banyak. Pada
penelitian didapatkan penggunaan ondansentron memiliki efek samping yang
sedikit dibandingkan metoklopramid namun secara efektifitas keduanya hampir
sama. Di era dengan adanya jaminan kesehatan (BPJS) tentu pembiayaan menjadi
hal yang penting agar semua obat dan tindakan pada semua kasus dapat terpenuhi.
Dari segi biaya, metoklopramid lebih murah dibandingkan dengan ondansentron
sehingga pilihan metoklopramid dapat tetap menjadi pilihan. Hal ini didasarkan
efektifitas yang hampir sama dan adanya keterbatasan biaya dari jaminan
kesehatan nasional.
Cost-effectiveness of misoprostol alone versus misoprostol
plus foley catheter for induction of labor in term
pregnancies (Cohort study)
PICO
Population  675.000 wanita dengan kehamilan risiko rendah, cukup bulan dan
bersedia untuk induksi persalinan.
Intervention  tidak ada intervensi atau perlakuan
Control  pasien dengan kehamilan risiko rendah, cukup bulan dan bersedia
untuk induksi persalinan.
Outcome  kombinasi misoprostol dan kateter Foley merupakan strategi cost-
effective. Hal ini membuat penghematan tahunan sebesar $ 440 juta di Amerika
Serikat dan menunjukkan 1656 kasus yang sedikit pada asidosis neonatal dan 172
kasus yang sedikit pada cerebral palsy. Namun, pada penelitian juga menunjukkan
bahwa penggabungan kedua metode tersebut akan meningkatkan jumlah operasi
caesar sebanyak 4.995, jumlah kasus sepsis neonatal sebesar 369 dan jumlah
kematian neonatal sebesar 22. Analisis sensitivitas menunjukkan bahwa
kombinasi misoprostol dengan kateter Foley dapat menghemat biaya (cost-saving)
sampai tingkat korioamnionitis sebesar 30% dan hemat biaya (cost-effective)
hingga 17,5%.

CRITICAL APPRAISAL
1. Did the study address a clearly focused issue?
Iya, pada penelitian ini bertujuan untuk melihat cost-effective penggunaan
misoprostol dan kombinasi misoprostol dengan kateter Foley untuk induksi
persalinan.
2. Did authors use an appropriate method to answer the question?
Iya, penelitian ini sebenarnya dapat dilakukan dengan case control tetapi
penulis membuat lebih baik dengan menggunakan studi kohort. Penelitian ini
membuat 2 hasil yang ingin dicapai yaitu hasil primer dan sekunder. Hasil
primernya berupa biaya per tahun berdasarkan dari kualitas atau quality-adjusted
life year (QALY) dengan batas $100.000 per QALY, sedangkan hasil
sekundernya berupa cara persalinan, kasus sepsis, kasus cerebral palsy dan
kematian ibu. Analisis sensitivitas univariat digunakan untuk menyelidiki
intervensi dengan berbagai efektifitas.
3. Are the result of this research valid?
Iya, penelitian sudah cukup dengan jumlah sampel yang besar dan
penelitian menunjukkan bahwa kombinasi misoprostol dan kateter Foley
merupakan strategi cost-effective. Hal ini membuat penghematan tahunan sebesar
$ 440 juta di Amerika Serikat dan menunjukkan 1656 kasus yang sedikit pada
asidosis neonatal dan 172 kasus yang sedikit pada cerebral palsy. Namun, pada
penelitian juga menunjukkan bahwa penggabungan kedua metode tersebut akan
meningkatkan jumlah operasi caesar sebanyak 4.995, jumlah kasus sepsis neonatal
sebesar 369 dan jumlah kematian neonatal sebesar 22. Analisis sensitivitas
menunjukkan bahwa kombinasi misoprostol dengan kateter Foley dapat
menghemat biaya (cost-saving) sampai tingkat korioamnionitis sebesar 30% dan
hemat biaya (cost-effective) hingga 17,5%.
4. Are the results of this research important?
Iya, penelitian ini memberikan jawaban bahwa penggunaan kombinasi
misoprostol dengan kateter Foley merupakan strategi yang baik dan dapat
menghemat biaya (cost-effective) dibandingkan penggunaan misoprostol saja.
5. Is it likely that important, relevant studies were missed?
Iya, penelitian ini tidak menjelaskan secara detail bagaimana proses
penelitiannya. Sampel yang dipilih juga tidak dijelaskan seperti kriteria inklusi
dan eksklusi. Penelitian hanya menyampaikan kriteria wanita dengan risiko
rendah, cukup bulan dan bersedia untuk induksi saja tanpa menjelaskan secara
terinci. Karakteristik umum juga tidak dicantumkan pada penelitian sehingga
tidak mengetahui faktor risiko, riwayat penyakit, komorbiditas dan lainnya
sehingga dapat membuat hasil penelitian menjadi bias. Pada penelitian hanya
memberikan informasi angka kasus yang terjadi terhadap membandingkan
penggunaan misoprostol saja dengan kombinasi misoprostol dan kateter Foley.
Penelitian tidak menjelaskan secara detail tentang bagaimana hubungan antar
variabel bisa terjadi. Penelitian juga tidak mencatumkan perbandingan dengan
penelitian lain atau referensi. Penelitian ini memerlukan penelitian lebih lanjut
untuk mengidentifikasi hambatan dalam pelaksanaan atau implementasi terhadap
tindakan induksi.
6. Is the current research applicable to our workplace?
Iya, penelitian ini sangat berguna bagi negara berkembang mengingat
pentingnya mengatur pembiayaan atau ekonomi. Penelitian juga berguna bagi
rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk dilakukan induksi. Hasil penelitian ini
perlu diberitahukan kepada tenaga medis lain seperti bidan dikarenakan
pengetahuan yang minim agar tidak terjadi kemungkinan buruk pada yang akan
datang sehingga dapat mengurangi biaya pengobatan dan perawatan.
 Comparison between oxytocin, ergometrine and
misoprostol in active management of the third stage of
labour: a randomized controlled trial
A.PICO
Population  150 wanita dengan kehamilan tunggal yang sehat di National Ribat
University Hospital, Kharoum, Sudan.
Intervention  pasien akan diminta persetujuan tertulis atau informed consent
untuk berpartisipasi dalam penelitian. Pasien akan mendapatkan terapi
medikamentosa yang ditentukan secara acak kesalah satu dari tiga kelompok
perlakuan yaitu: 400 ug misoprostol sublingual, 10 IU infus oksitosin intravena
dan 0,5 mg infus ergometrin intravena. Masing-masing kelompok perlakuan
diantaranya 46 orang mendapatkan misoprostol, 47 orang mendapatkan oksitosin
dan 47 orang mendapatkan ergometrin. Kehilangan darah diperkirakan dengan
menimbang darah yang dikumpulkan dan mengubah berat menjadi mililiter yaitu
setiap 1 ml sama dengan 1,05 gram.
Control  wanita yang bersedia dengan informed consent dan diacak kesalah satu
dari tiga kelompok perlakuan yaitu kelompok dengan 400 ug misoprostol
sublingual, 10 IU infus oksitosin intravena dan 0,5 mg infus ergometrin intravena.
Outcome  rata-rata durasi kala tiga persalinan terpendek ditemukan pada
kelompok misoprostol (3,89±0,37 menit), diikuti oksitosin (4,6±0,9 menit) dan
ergometrin (5,45±0,9 menit). Kehilangan darah rata-rata terendah ditemukan pada
pasien yang mendapatkan 400 ug misoprostol (168,36±24,83 ml), diikuti 10 IU
oksitosin (205,56±34,82 ml) dan 0,5 mg ergometrin (214,49±35,97 ml). Hasil
penelitian menunjukkan bahwa 400 ug misoprostol sublingual lebih efektif
dibandingkan uterotonika parenteral konvensional dalam mengurangi jumlah
kehilangan darah selama kala tiga persalinan dan memiliki efek yang sebanding
dengan oksitosin intravena 10 IU dalam mempersingkat durasi kala tiga
persalinan. Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan misoprostol mengurangi
kebutuhan akan ekstra uterotonik dan transfusi darah.
B.CRITICAL APPRAISAL
Randomized
1a.R-Apakah pengambilan pasien dalam penelitian dilakukan secara random?
Ya, Alokasi pasien dilakukan secara acak (randomized). Randomisasi
dilakukan dengan program komputer SQL atau Structured Query Language,
sebuah bahasa deklaratif database komputer yang didesain untuk
memanajemen data dan randomisasi data di relational database management
systems (RDBMS). dengan memperhatikan kriteria ekslusi (grande
multipara, IUFD, antepartum hemorrhage, multipara, mal-presentas9, PJK,
Rhesus-negatif, hipertensi, riwayat jaundice atau gangguan hepar, riwayat
penggunaan heparin or aspirin, resiko perdarahan and Hb
rendah(hemoglobin < 9 g/dl).)
1b.R- Apakah kelompok tersebut sama pada awal penelitian?
Ya, Pasien dari awal hingga akhir penelitian masih sama, dengan 10
pasien terekslusi, hingga tersisa 140 responden. 47 pasien dengan oksitosin,
47 dengan egometrin, dan 46 dengan misoprostol. Tidak ada perubahan
responden selama penelitian

Ascertainment
2a.A- Selain perlakuan yang dialokasikan, apakah kelompok diperlakukan hal
yang sama?
Ya, Selain perbedaan pada kelompok terapi obat, semua pasien
mendapat perlakuan yang sama, dan kala I & II dikontrol sesuai guideline
yang ada. Setelah anamnesis dan pemeriksaan, kadar hemoglobin diukur
pada semua pasien. Monitor fetomaternal pada kala I dan II persalinan
dilakukan menurut guideline terstandarisasi. Semua persalinan diikuti oleh
investigator atau oleh satu atau dua anggota terlatih dari rim yang bertugas.

2b.A- Apakah semua pasien yang masuk penelitian dapat

dipertanggungjawabkan?
Ya. Pada penelitian ini tidak disebutkan kejadian pasien lost to follow up.
Pasien yang mengikuti penelitian tetap berpartisipasi hingga proses
persalinan selesai.
Measures
3a.M- Pada saat apakah mengukur objektif atau kapan pasien dan dokter terus
dilakukan “blind” terhadap pengobatan pasien yang sedang diterima?
Tidak disebutkan apakah penelitian double blind antara pasien dan
dokter.

C. OUTCOME
 Durasi kala III paling cepat terdapat pada pasien dengan intervensi
misoprostol (3.89±0.37 min), lalu oxytocin (4.6±0.9 min), dan
Ergometrine (5.45±0.9 min). dengan perbedaan signifikan (ANOVA test,
P=0.004).
 Derajat perdarahan paling rendah terdapat pada intervensi misoprostol
(168.36±24.83 ml), lalu oxytocin (205.56±34.82 ml), dan Ergometrine
(214.49±35.97 ml). Perbedaan antar grup signifikan (ANOVA test,
P=0.002)
 Dapat disimpulkan bahwa pemberian misoprostol sublingual paling
efektif dibandingkan dengan terapi konvensional lain dalam
mengurangi perdarahan dan durasi kala III persalinan.

1. Did the study address a clearly focused issue?

Iya, penelitian bertujuan untuk membandingkan antara oksitosin,
ergometrin dan misoprostol dalam managemen aktif kala tiga. Jumlah populasi
pada penelitian sebesar 150 wanita hamil. Semua pasien dengan kehamilan
tunggal sehat dalam persalinan aterm dipertimbangkan untuk penelitain ini.
Kondisi eksklusi diantaranya ialah multiparitas besar, kematian janin intrauterin,
perdarahan antepartum, kehamilan ganda, mal-presentasi, riwayat penyakit
jantung, ibu dengan resus negatif, hipertensi, riwayat jaundice atau ganggung
fungsi hepar, riwayat penggunaan aspirin dan hemoglobin < 9 g/dl. Pasien akan
diminta persetujuannya melalui informed consent.
2. Did authors use an appropriate method to answer the question?
Iya, penelitian ini menggunakan metode randomized controlled trial yang
merupakan metode yang baik untuk menilai perbandingan dan efektifitas dari
obat. Metode ini melakukan intervensi sehingga dapat menilai apa saja dampak
yang timbul dari setiap obat. Pada penelitian ini sudah mencantumkan
karakteristik umum pasien seperti umur, paritas dan usia kehamilan. Penelitian ini
melihat durasi dan kehilangan darah pada kala tiga.
3. Are the result of this research valid?
Iya, pada penelitian ini melibatkan 16 literatur dari tahun 1998 hingga
tahun 2011. Tiap-tiap literatur yang digunakan menggunakan metode seperti
randomized control trial, systematic review dan comparative study. Jumlah
sampel untuk penelitian sudah cukup.
Hasil pada penelitian ini menunjukkan durasi rata-rata terpendek dari kala
tiga persalinan ialah misoprostol (3,89±0,37 menit), diikuti oksitosin (4,6±0,9
menit) dan ergometrin (5,45±0,9 menit). Kehilangan darah rata-rata terendah ialah
pada pasien yang mendapatkan 400 ug misoprostol (168,36±24,83 ml), diikuti 10
IU oksitosin (205,56±34,82 ml) dan 0,5 mg ergometrin (214,49±35,97 ml). Hasil
penelitian menunjukkan bahwa 400 ug misoprostol sublingual lebih efektif
dibandingkan uterotonika parenteral konvensional dalam mengurangi jumlah
kehilangan darah selama kala tiga persalinan dan memiliki efek yang sebanding
dengan oksitosin intravena 10 IU dalam mempersingkat durasi kala tiga
persalinan. Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan misoprostol mengurangi
kebutuhan akan ekstra uterotonik dan transfusi darah.
4. Are the results of this research important?
Iya, penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efektifitas masing-
masing kelompok perlakuan dalam mengurangi kehilangan darah pada kala tiga.
Penelitian ini memberikan pilihan terapi pada saat manajemen aktif kala tiga.
Pada penelitian mendapatkan bahwa misoprostol lebih efektif dibandingkan
uterotonika parenteral konvensional dalam mengurangi kehilangan darah selama
kala tiga. Hal ini sangat berguna untuk tenaga medis seperti dokter dikarenakan
angka kematian akibat perdarahan post partum masih tinggi. Penelitian ini penting
juga mendapatkan hasil bahwa misoprostol mengurangi penggunaan ekstra-
uterotonika dan transfusi darah.
5. Is it likely that important, relevant studies were missed?
 Iya, penelitian ini hanya melihat durasi kala tiga dan kehilangan darah saja
tanpa melihat apa saja efek samping yang ditimbulkan pada masa nifas setelah
penggunaannya terutama pasien dengan banyak kehilangan darah atau yang
menerima transfusi darah. Pada penelitian ini hanya mencantumkan kriteria
eksklusi namun tidak memasukkan kriteria inklusi.
6. Is the current research applicable to our workplace?
Iya, penelitian sangat berguna bagi seluruh pelayanan kesehatan terutama
pada pelayanan primer yang banyak melakukan persalinan spontan. Tingginya
angka kematian akibat perdarahan post partum, pemilihan antara oksitosin,
misoprostol dan ergometrin menjadi sangat penting dalam manajemen aktif kala
tiga agar dapat tidak terjadi kehilangan darah yang banyak dan melakukan
transfusi darah.

Transcervical ballon+vaginal misoprostol versus

misoprostol for cervical ripening in nulliparous-obese
women: a multicenter randomized trial
PICO
Population 
Intervention 
Control 
Outcome 