Anda di halaman 1dari 38

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Nervus Fasialis

Untuk dapat menilai sebab-sebab paralisis wajah, perlu dimengerti anatomi dan fungsi
saraf. Nervus kranialis ketujuh berasal dari batang otak, berjalan melalui tulang temporal, dan
berakhir pada otot-otot wajah. Sedikitnya ada lima cabang utama. Selain mengurus persarafan
otot wajah, Nervus kranialis ketujuh juga mengurus lakrimasi, salivasi, pengaturan impedansi
dalam telinga tengah, sensasi nyeri, raba, suhu dan kecap.1

Nervus fasialis merupakan nervus kranialis yang mengandung serabut motorik,


somatosensorik serta serabut nervus intermedius. Nervus ini sering mengalami gangguan karena
mempunyai perjalanan yang panjang dan berkelok-kelok, berada di dalam saluran tulang yang
sempit dan kaku.2

Saraf fasialis mempunyai 2 subdivisi , yaitu:5,6

1. Saraf fasialis propius: yaitu saraf fasialis yang murni untuk mempersarafi otot-otot ekspresi
wajah, otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah.

2. Saraf intermediet (pars intermedius wisberg), yaitu subdivisi saraf yang lebih tipis yang
membawa saraf aferen otonom, eferen otonom, aferen somatis.

- Aferen otonom: mengantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga depan lidah. Sensasi
pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah dihantar melalui saraf lingual ke korda timpani
dan kemudian ke ganglion genikulatum dan kemudian ke nukleus traktus solitarius.

- Eferen otonom (parasimpatik eferen): datang dari nukleus salivatorius superior. Terletak
di kaudal nukleus. Satu kelompok akson dari nukleus ini, berpisah dari saraf fasilalis pada
tingkat ganglion genikulatum dan diperjalanannya akan bercabang dua yaitu ke glandula
lakrimalis dan glandula mukosa nasal. Kelompok akson lain akan berjalan terus ke kaudal
dan menyertai korda timpani serta saraf lingualis ke ganglion submandibularis. Dari sana,

1
impuls berjalan ke glandula sublingualis dan submandibularis, dimana impuls
merangsang salivasi.

- Aferen somatik: rasa nyeri (dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba) dari sebagian
daerah kulit dan mukosa yang disarafi oleh saraf trigeminus. Daerah overlapping (disarafi
oleh lebih dari satu saraf atau tumpang tindih) ini terdapat di lidah, palatum, meatus
akustikus eksterna, dan bagian luar membran timpani.
Inti motorik saraf VII terletak di pons. Serabutnya mengitari saraf VI, dan keluar di
bagian lateral pons. Saraf intermedius keluar di permukaan lateral pons di antara saraf VII dan
saraf VIII. Ketiga saraf ini bersama-sama memasuki meatus akustikus internus. Di dalam meatus
ini, saraf fasialis dan intermediet berpisah dari saraf VIII dan terus ke lateral dalam kanalis
fasialis, kemudian ke atas ke tingkat ganglion genikulatum. Pada ujung akhir kanalis , saraf
fasialis meninggalkan kranium melalui foramen stilomastoideus. Dari titik ini, serat motorik
menyebar di atas wajah. Dalam melakukan penyebaran itu, beberapa melubangi glandula
parotis.5

Gambar 1.Saraf Fasialis

Sewaktu meninggalkan pons, saraf fasialis beserta saraf intermedius dan saraf VIII masuk
ke dalam tulang temporal melalui porus akustikus internus. Dalam perjalanan di dalam tulang

2
temporal, saraf VII dibagi dalam 3 segmen, yaitu segmen labirin, segman timpani dan segmen
mastoid.1

Segmen labirin terletak antara akhir kanal akustik internus dan ganglion genikulatum .
panjang segmen ini 2-4 milimeter.1

Segmen timpani (segmen vertikal), terletak di antara bagian distal ganglion genikulatum
dan berjalan ke arah posterior telinga tengah , kemudian naik ke arah tingkap lonjong (venestra
ovalis) dan stapes, lalu turun kemudian terletak sejajar dengan kanal semisirkularis horizontal.
Panjang segmen ini kira-kira 12 milimeter.1

Segmen mastoid ( segmen vertikal) mulai dari dinding medial dan superior kavum
timpani. Perubahan posisi dari segman timpani menjadi segmen mastoid, disebut segman
piramidal atau genu eksterna. Bagian ini merupakan bagian paling posterior dari saraf VII,
sehingga mudah terkena trauma pada saat operasi. Selanjutnya segmen ini berjalan ke arah
kaudal menuju segmen stilomaoid . panjang segmen ini 15-20 milimeter.1

3
Nukleus fasialis juga menerima impuls dari talamus yang mengarahkan yang
mengarahkan gerakan ekspresi emosional pada otot-otot wajah. Juga ada hubungan dengan
gangglion basalis. Jika bagian ini atau bagian lain dari sistem piramidal menderita penyakit
penyakit, mungkin terdapat penurunan atau hilangnya ekspresi wajah (hipomimia atau amimi).

Definisi

Istilah Bell’s palsy telah digunakan untuk menjelaskan paralisis pada wajah dengan onset
yang akut dan terjadi secara cepat, dimana etiologinya belum diketahui secara pasti. Bell's Palsy
(BP) ialah suatu kelumpuhan akut n. fasialis perifer yang tidak diketahui sebabnya. Sir Charles
Bell (1821) seorang ahli bedah dari Skotlandia adalah orang yang pertama meneliti beberapa
penderita dengan wajah asimetrik, sejak itu semua kelumpuhan n. fasialis perifer yang tidak
diketahui sebabnya disebut Bell's palsy3. Pengamatan klinik, pemeriksaan neurologik,
laboratorium dan patologi anatomi menunjukkan bahwa BP bukan penyakit tersendiri tetapi
berhubungan erat dengan banyak faktor dan sering merupakan gejala penyakit lain. Penyakit ini
lebih sering ditemukan pada usia dewasa, jarang pada anak di bawah umur 2 tahun.Biasanya
didahului oleh infeksi saluran napas bagian atas yang erat hubungannya dengan cuaca dingin4.
Diagnosis BP dapat ditegakkan dengan adanya kelumpuhan n. fasialis perifer diikuti
pemeriksaan untuk menyingkirkan penyebab lain kelumpuhan n. fasialis perifer3.

Epidemiologi

Prevalensi BP di beberapa negara cukup tinggi. Di Inggris dan Amerika berturut-turut


22,4 dan 22,8 penderita per 100,000 penduduk per tahun. Di Belanda (1987) 1 penderita per
5000 orang dewasa & 1 penderita per 20,000 anak per tahun. BP pada orang dewasa lebih
banyak dijumpai pada pria, sedangkan pada anak tidak terdapat perbedaan yang menyolok antara
kedua jenis kelamin.

4
Etiologi

Penyebab kelumpuhan saraf fasialis bisa disebabkan oleh kelainan kongenital, infeksi,
tumor, trauma, gangguan pembuluh darah, idiopatik, dan penyakit-penyakit tertentu.1,3

1. Kongenital

Kelumpuhan yang didapat sejak lahir ( kongenital ) bersifat irreversible dan terdapat
bersamaan dengan anomaly pada telinga dan tulang pendengaran.1 Pada kelumpuhan
saraf fasialis bilateral dapat terjadi karena adanya gangguan perkembangan saraf fasialis
dan seringkali bersamaan dengan kelemahan okular (sindrom Moibeus).3

2. Infeksi

Proses infeksi di intracranial atau infeksi telinga tengah dapat menyebabkan kelumpuhan
saraf fasialis. Infeksi intracranial yang menyebabkan kelumpuhan ini seperti pada
Sindrom Ramsay-Hunt, Herpes otikus. Infeksi Telinga tengah yang dapat menimbulkan
kelumpuhan saraf fasialis adalah otitis media supuratif kronik ( OMSK ) yang telah
merusak Kanal Fallopi.1

3. Tumor

Tumor yang bermetastasis ke tulang temporal merupakan penyebab yang paling sering
ditemukan. Biasanya berasal dari tumor payudara, paru-paru, dan prostat. Juga dilaporkan
bahwa penyebaran langsung dari tumor regional dan sel schwann, kista dan tumor ganas
maupun jinak dari kelenjar parotis bisa menginvasi cabang akhir dari saraf fasialis yang
berdampak sebagai bermacam-macam tingkat kelumpuhan. Pada kasus yang sangat
jarang, karena pelebaran aneurisma arteri karotis dapat mengganggu fungsi motorik saraf
fasialis secara ipsilateral.2

4. Trauma

5
Kelumpuhan saraf fasialis bisa terjadi karena trauma kepala, terutama jika terjadi fraktur
basis cranii, khususnya bila terjadi fraktur longitudinal. Selain itu luka tusuk, luka tembak
serta penekanan forsep saat lahir juga bisa menjadi penyebab. Saraf fasialis pun dapat
cedera pada operasi mastoid, operasi neuroma akustik/neuralgia trigeminal dan operasi
kelenjar parotis.2

5. Gangguan Pembuluh Darah

Gangguan pembuluh darah yang dapat menyebabkan kelumpuhan saraf fasialis


diantaranya thrombosis arteri karotis, arteri maksilaris dan arteri serebri media.1

6. Idiopatik ( Bell’s Palsy )

Parese Bell merupakan lesi nervus fasialis yang tidak diketahui penyebabnya atau tidak
menyertai penyakit lain. Pada parese Bell terjadi edema fasialis. Karena terjepit di dalam
foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan tipe LMN yang disebut sebagai
Bell’s Palsy.3

7. Penyakit-penyakit tertentu

Kelumpuhan fasialis perifer dapat terjadi pada penyakit-penyakit tertentu, misalnya DM,
hepertensi berat, anestesi lokal pada pencabutan gigi, infeksi telinga tengah, sindrom
Guillian Barre.

Bell’s palsy dapat terjadi pada pria atau wanita segala usia dan disebabkan oleh
kerusakan saraf fasialis yang disebabkan oleh radang, penekanan atau pembengkakan. Penyebab
kerusakan ini tidak diketahui dengan pasti, kendati demikian para ahli meyakini infeksi virus
Herpes Simpleks sebagai penyebabnya. Sehingga terjadi proses radang dan pembengkakan saraf.
Pada kasus yang ringan, kerusakan yang terjadi hanya pada selubung saraf saja sehingga proses
penyembuhannya lebih cepat, sedangkan pada kasus yang lebih berat dapat terjadi jeratan pada
kanalis falopia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen serabut saraf.

6
Faktor-faktor yang diduga berperan menyebabkan BP antaralain : sesudah bepergian jauh
dengan kendaraan, tidur di tempat terbuka, tidur di lantai, hipertensi, stres, hiperkolesterolemi,
diabetes mellitus, penyakit vaskuler, gangguan imunologik dan faktor genetik.

Patofisiologi

Bell’s Palsy merupakan lesi nervus fasialis yang terjadi secara akut,yang tidak diketahui
penyebabnya atau menyertai penyakit lain. Teori yang dianut saat ini yaitu teori vaskuler. Pada
Bell’s Palsy terjadi iskemi primer n. fasialis yang disebabkan oleh vasodilatasi pembuluh darah
yang terletak antara n. fasialis dan dinding kanalis fasialis. Sebab vasodilatasi ini bermacam-
macam, antara lain : infeksi virus, proses imunologik dll. Iskemi primer yang terjadi
menyebabkan gangguan mikrosirkulasi intraneural yang menimbulkan iskemi sekunder dengan
akibat gangguan fungsi n. fasialis. Terjepitnya n. fasialis di daerah foramen stilomastoideus dan
menimbulkan kelumpuhan tipe LMN yang disebut sebagai Bell’s Palsy.3Perubahan patologik
yang ditemukan pada n. fasialis sbb. :

1)Tidak ditemukan perubahan patologik kecuali udem

2)Terdapat demielinisasi atau degenerasi mielin.

3)Terdapat degenerasi akson

4)Seluruh jaringan saraf dan jaringan penunjang rusak

Perubahan patologik ini bergantung kepada beratnya kompresi atau strangulasi terhadap n.
Fasialis.

7
Gejala klinis
Manifestasi klinik Bell’s Palsy khas dengan memperhatikan riwayat penyakit dan gejala
kelumpuhan yang timbul mendadak. Perasaan nyeri, pegal, linu dan rasa tidak enak pada telinga
atau sekitamya sering merupakan gejala awal yang segera diikuti oleh gejala kelumpuhan otot
wajah berupa :

⋅ Dahi tidak dapat dikerutkan atau lipat dahi hanya terlihat pada sisi yang sehat.
⋅ Kelopak mata tidak dapat menutupi bola mata pada sisi yang lumpuh (lagophthalmus).
⋅ Gerakan bola mata pada sisi yang lumpuh lambat, disertai bola mata berputar ke atas bila
memejamkan mata, fenomena ini disebut Bell's sign.
⋅ Sudut mulut tidak dapat diangkat, lipat nasolabialis mendatar pada sisi yang lumpuh dan
mencong ke sisi yang sehat.
⋅ Selain gejala-gejala diatas, dapat juga ditemukan gejala lain yang menyertai antara lain :
gangguan fungsi pengecap, hiperakusis dan gangguan lakrimasi.

8
Gejala dan tanda klinik yang berhubungan dengan lokasi lesi . (Lihat gambar 4) 3

1. Lesi di luar foramen stilomastoideus

Mulut tertarik kearah sisi mulut yang sehat, makanan terkumpul di antara pipi dan gusi.
Lipatan kulit dahi menghilang. Apabila mata yang terkena tidak ditutup atau tidak
dilindungi maka air mata akan keluar terus menerus.

2. Lesi di kanalis fasialis (melibatkan korda timpani)

Gejala dan tanda klinik seperti pada (1), ditambah dengan hilangnya ketajaman
pengecapan lidah (2/3 bagian depan) dan salivasi di sisi yang terkena berkurang. Hilangnya
daya pengecapan pada lidah menunjukkan terlibatnya saraf intermedius, sekaligus
menunjukkan lesi di antara pons dan titik dimana korda timpani bergabung dengan saraf
fasialis di kanalis fasialis.

3. Lesi di kanalis fasialis lebih tinggi lagi (melibatkan muskulus stapedius)

Gejala dan tanda klinik seperti (1) dan (2) di tambah dengan hiperakusis.

4. Lesi ditempat yang lebih tinggi lagi (melibatkan ganglion genikulatum)

Gejala dan tanda kilinik seperti pada (1),(2),(3) disertai dengan nyeri di belakang dan
didalam liang telinga, dan kegagalan lakrimal. Kasus seperti ini dapat terjadi pascaherpes
di membrana timpani dan konka. Sindrom Ramsay-Hunt adalah kelumpuhan fasialis
perifer yang berhubungan dengan herpes zoster di ganglion genikulatum. Tanda-tandanya
adalah herpes zoster otikus , dengan nyeri dan pembentukan vesikel dalam kanalis
auditorius dan dibelakang aurikel (saraf aurikularis posterior), terjadi tinitus, kegagalan
pendengaran, gangguan pengecapan, pengeluaran air mata dan salivasi.

5. Lesi di meatus akustikus internus

9
Gejala dan tanda klinik seperti diatas ditambah dengan tuli akibat terlibatnya nervus
akustikus.

6. Lesi ditempat keluarnya saraf fasialis dari pons.

Gejala dan tanda klinik sama dengan diatas, disertai gejala dan tanda terlibatnya saraf
trigeminus, saraf akustikus dan kadang – kadang juga saraf abdusen, saraf aksesorius dan
saraf hipoglossus.

Diagnosis

Umumnya diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik adanya kelumpuhan n.


fasialis perifer diikuti pemeriksaan untuk menyingkirkan penyebab lain dad kelumpuhan n.
fasialis perifer.

Beberapa pemeriksaan penunjang yang penting untuk menentukan letak lesi dan derajat
kerusakan n. Fasialis.

10
a. Anamnesis
Pasien biasa mengeluhkan : Perasaan nyeri, pegal, linu dan rasa tidak enak pada telinga
atau sekitamya sering merupakan gejala awal yang segera diikuti oleh gejala kelumpuhan
otot wajah yang terjadi secara mendadak.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fungsi saraf motorik

Terdapat 10 otot-otot utama wajah yang bertanggung jawab untuk terciptanya mimic
dan ekspresi wajah seseorang. Adapun urutan ke-10 otot-otot tersebut dari sisi
superior adalah sebagai berikut :

a. M. Frontalis : diperiksa dengan cara mengangkat alis ke atas.


b. M. Sourcilier : diperiksa dengan cara mengerutkan alis
c. M. Piramidalis : diperiksa dengan cara mengangkat dan mengerutkan
hidung ke atas
d. M. Orbikularis Okuli : diperiksa dengan cara memejamkan kedua mata
kuat-kuat
e. M. Zigomatikus : diperiksa dengan cara tertawa lebar sambil
memperlihatkan gigi
f. M. Relever Komunis : diperiksa dengan cara memoncongkan mulut
kedepan sambil memperlihatkan gigi
g. M. Businator : diperiksa dengan cara menggembungkan kedua pipi
h. M. Orbikularis Oris : diperiksa dengan cara menyuruh penderita bersiul
i. M. Triangularis : diperiksa dengan cara menarik kedua sudut bibir ke
bawah
j. M. Mentalis : diperiksa dengan cara memoncongkan mulut yang
tertutup rapat ke depan

Pada tiap gerakan dari ke 10 otot tersebut, kita bandingkan antara kanan dan kiri :

a. Untuk gerakan yang normal dan simetris dinilai dengan angka tiga ( 3 )
b. Sedikit ada gerakan dinilai dengan angka satu ( 1 )

11
c. Diantaranya dinilai dengan angka dua ( 2 )
d. Tidak ada gerakan sama sekali dinilai dengan angka nol ( 0 )

Seluruh otot ekspresi tiap sisi muka dalam keadaan normal akan mempunyai nilai tiga
puluh ( 30 ).1

2. Tonus

Pada keadaan istirahat tanpa kontraksi maka tonus otot menentukan terhadap
kesempurnaan mimic / ekspresi muka. Freyss menganggap penting akan fungsi tonus
sehingga mengadakan penilaian pada setiap tingkatan kelompok otot muka, bukan
pada setiap otot. Cawthorne mengemukakan bahwa tonus yang jelek memberikan
gambaran prognosis yang jelek. Penilaian tonus seluruhnya berjumlah lima belas (15)
yaitu seluruhnya terdapat lima tingkatan dikalikan tiga untuk setiap tingkatan. Apabila
terdapat hipotonus maka nilai tersebut dikurangi satu (-1) sampai minus dua (-2) pada
setiap tingkatan tergantung dari gradasinya.1

3. Gustometri

Sistem pengecapan pada 2/3 anterior lidah dipersarafi oleh n. Korda timpani,
salah satu cabang saraf fasialis.1 Kerusakan pada N VII sebelum percabangan korda
timpani dapat menyebabkan ageusi (hilangnya pengecapan).2

Pemeriksaan dilakukan dengan cara penderita disuruh menjulurkan lidah,


kemudian pemeriksa menaruh bubuk gula, kina, asam sitrat atau garam pada lidah
penderita. Hali ini dilakukan secara bergiliran dan diselingi istirahat. Bila bubuk
ditaruh, penderita tidak boleh menarik lidahnya ke dalam mulut, sebab bubuk akan
tersebar melalui ludah ke sisi lidah lainnya atau ke bagian belakang lidah yang
persarafannya diurus oleh saraf lain. Penderita disuruh untuk menyatakan pengecapan
yang dirasakannya dengan isyarat, misalnya 1 untuk rasa manis, 2 untuk rasa pahit, 3
untuk rasa asin, dan 4 untuk rasa asam.2

12
Pada pemeriksaan fungsi korda timpani adalah perbedaan ambang rangsang
antara kanan dan kiri. Freyss menetapkan bahwa beda 50% antara kedua sisi adalah
patologis.1

4. Salivasi

Pemeriksaan uji salivasi dapat dilakukan dengan melakukan kanulasi kelenjar


submandibularis. Caranya dengan menyelipkan tabung polietilen no 50 kedalam
duktus Wharton. Sepotong kapas yang telah dicelupkan kedalam jus lemon
ditempatkan dalam mulut dan pemeriksa harus melihat aliran ludah pada kedua
tabung. Volume dapat dibandingkan dalam 1 menit. Berkurangnya aliran ludah
sebesar 25 % dianggap abnormal. Gangguan yang sama dapat terjadi pada jalur ini
dan juga pengecapan, karena keduanya ditransmisi oleh saraf korda timpani.4

5. Schimer Test atau Naso-Lacrymal Reflex

Dianggap sebagai pemeriksaan terbaik untuk pemeriksaan fungsi serabut-


serabut pada simpatis dari saraf fasialis yang disalurkan melalui saraf petrosus
superfisialis mayor setinggi ganglion genikulatum. Kerusakan pada atau di atas saraf
petrosus mayor dapat menyebabkan berkurangnya produksi air mata.4,5

Tes Schimer dilakukan untuk menilai fungsi lakrimasi dari mata. Cara
pemeriksaan dengan meletakkan kertas hisap atau lakmus lebar 0,5 cm panjang 5-10
cm pada dasar konjungtiva. Setelah tiga menit, panjang dari bagian strip yang menjadi

13
basah dibandingkan dengan sisi satunya. Freys menyatakan bahwa kalau ada beda
kanan dan kiri lebih atau sama dengan 50% dianggap patologis.

6. Refleks Stapedius

Untuk menilai reflex stapedius digunakan elektoakustik impedans meter, yaitu


dengan cara memberikan ransangan pada muskulus stapedius yang bertujuan untuk
mengetahui fungsi N. stapedius cabang N.VII.

7. Uji audiologik

Setiap pasien yang menderita paralisis saraf fasialis perlu menjalani


pemeriksaan audiogram lengkap. Pengujian termasuk hantaran udara dan hantaran
tulang, timpanometri dan reflex stapes. Fungsi saraf cranial kedelapan dapat dinilai
dengan menggunakan uji respon auditorik yang dibangkitkan dari batang otak. Uji ini
bermanfaat dalam mendeteksi patologi kanalis akustikus internus. Suatu tuli konduktif
dapat memberikan kesan suatu kelainan dalam telinga tengah, dan dengan memandang
syaraf fasialis yang terpapar pada daerah ini, perlu dipertimbangkan suatu sumber
infeksi. Jika terjadi kelumpuhan saraf ketujuh pada waktu otitis media akut, maka
mungkin gangguan saraf pada telinga tengah. Pengujian reflek dapat dilakukan pada
telinga ipsilateral atau kontralateral dengan menggunakan suatu nada yang keras, yang
akan membangkitkan respon suatu gerakan reflek dari otot stapedius. Gerakan ini
mengubah tegangan membrane timpani dan menyebabkan perubahan impedansi rantai
osikular. Jika nada tersebut diperdengarkan pada belahan telinga yang normal, dan
14
reflek ini pada perangsangan kedua telinga mengesankan suatu kelainan pada bagian
aferen saraf kranialis.2

8. Sinkinesis

Sinkinesis menetukan suatu komplikasi dari kelumpuhan saraf fasialis yang


sering kita jumpai. Cara mengetahui ada tidaknya sinkinesis adalah sebagai berikut :1

a. Penderita diminta untuk memenjamkan mata kuat-kuat kemudian kita melihat


pergerakan otot-otot pada daerah sudut bibir atas. Kalau pergerakan normal pada
kedua sisi dinilai dengan angka dua (2). Kalau pergerakan pada sisi paresis lebih
(hiper) dibandingkan dengan sisi normal nilainya dikurangi satu (-1) atau dua (-2),
tergantung dari gradasinya.
b. Penderita diminta untuk tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi, kemudian kita
melihat pergerakan otot-otot pada sudut mata bawah. Penilaian seperti pada (a).
c. Sinkinesis juga dapat dilihat pada waktu penderita berbicara (gerakan emosi)
dengan memperhatikan pergerakan otot-otot sekitar mulut. Nilai satu (1) kalau
pergerakan normal. Nilai nol (0) kalau pergerakan tidak simetris.

Pemeriksaan House-Brackmann

Gambaran dari disfungsi motorik fasial ini sangat luas dan karakteristik dari
kelumpuhan ini sangat sulit. Beberapa sistem telah usulkan tetapi semenjak pertengahan
1980 sistem House-Brackmann yang selalu atau sangat dianjurkan . pada klasifikasi ini
grade 1 merupakan fungsi yang normal dan grade 6 merupakan kelumpuhan yang
komplit. Pertengahan grade ini sistem berbeda penyesuaian dari fungsi ini pada istirahat
dan dengan kegiatan. Ini diringkas dalam tabel:6

Grade Penjelasan Karakteristik

15
I Normal Fungsi fasial normal

II Disfungsi ringan Kelemahan yang sedikit yang terlihat pada inspeksi dekat,
bisa ada sedikit sinkinesis.

Pada istirahat simetri dan selaras.

Pergerakan dahi sedang sampai baik

Menutup mata dengan usaha yang minimal

Terdapat sedikit asimetris pada mulut jika melakukan


pergerakan

III Disfungsi sedang Terlihat tapi tidak tampak adanya perbedaan antara kedua
sisi

Adanya sinkinesis ringan

Dapat ditemukam spasme atau kontraktur hemifasial

Pada istirahat simetris dan selaras

Pergerakan dahi ringan sampai sedang

Menutup mata dengan usaha

Mulut sedikit lemah dengan pergerakan yang maksimum

IV Disfungsi sedang Tampak kelemahan bagian wajah yang jelas dan asimetri
berat
Kemampuan menggerakkan dahi tidak ada

Tidak dapat menutup mata dengan sempurna

Mulut tampak asimetris dan sulit digerakkan.

16
V Disfungsi berat Wajah tampak asimetris

Pergerakan wajah tidak ada dan sulit dinilai

Dahi tidak dapat digerakkan

Tidak dapat menutup mata

Mulut tidak simetris dan sulit digerakkan

VI Total parese Tidak ada pergerakkan

b. Pemeriksaan Penunjang

Salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui kelumpuhan
saraf fasialis adalah dengan uji fungsi saraf. Terdapat beberapa uji fungsi saraf yang tersedia
antara lain Elektromigrafi (EMG), Elektroneuronografi (ENOG).2

1. Elektromiografi (EMG)

EMG sering kali dilakukan oleh bagian neurologi. Pemeriksaan ini bermanfaat untuk
menentukan perjalanan respons reinervasi pasien. Pola EMG dapat diklasifikasikan
sebagai respon normal, pola denervasi, pola fibrilasi, atau suatu pola yang kacau
yang mengesankan suatu miopati atau neuropati. Namun, nilai suatu EMG sangat
terbatas kurang dari 21 hari setelah paralisis akut. Sebelum 21 hari, jika wajah tidak
bergerak, EMG akan memperlihatkan potensial denervasi. Potensial fibrilasi
merupakan suatu tanda positif yang menunjukkan kepulihan sebagian serabut.
Potensial ini terlihat sebelum 21 hari.

17
2. Elektroneuronografi (ENOG)

ENOG memberi informasi lebih awal dibandingkan dengan EMG. ENOG melakukan
stimulasi pada satu titik dan pengukuran EMG pada satu titik yang lebih distal dari
saraf. Kecepatan hantaran saraf dapat diperhitungkan. Bila terdapat reduksi 90%
pada ENOG bila dibandingkan dengan sisi lainnya dalam sepuluh hari, maka
kemungkinan sembuh juga berkurang secara bermakna. Fisch Eselin melaporkan
bahwa suatu penurunan sebesar 25 persen berakibat penyembuhan tidak lengkap
pada 88 persen pasien mereka, sementara 77 persen pasien yang mampu
mempertahankan respons di atas angka tersebut mengalami penyembuhan normal
saraf fasialis.2

Tatalaksana

a) Glukokortikoid

Farmakologi dan penggunaan klinis

Glukokortikoid berperan dalam menghambat tiap fase dari respon inflamasi, obat-
obat ini juga memainkan peran penting dalam parahnya inflamasi dan kelainan “immune-
immediate” . Mekanisme pasti oleh keuntungan steroid digunakan tidak begitu jelas
ditemukan dalam banyak kondisi dimana steroid ini digambarkan. Pada berbagai
petunjuk dan indikasi menyatakan penggunaan steroid sebagai empiris. Penggunaan
steroid lebih diarahkan ke fase aku saat serangan, contohnya pada Cerebral Palsy, tapi
tidak berefek penuh pada pemulihan total.

Respon inflamasi di mediasi oleh beberapa bahan-bahan intermediate dan tipe-tipe


sel. Efek anti inflamasi umum dari kortikosteroid antara lain adalah efek dari denyut
pembuluh darah, permiabilitas, dan penekanan dari produksi leukosit dan biosintesis

18
kolagen. Demopilus et al menerangkan buktti bawa peroksidasi lemak menginduksi
radikal-radikal oksigen bebas membenttuk basis molekul untuk degenerasi neuron
postraumatik dan steroid mengambat proses tersebut. Hall dan Braugter mengamati
secara luas dosis-dosis pre-penatalaksanaan metilprednisolon yang dibutuhkan untuk
memproduksi pengaruh anti-oksidan ini, dan pre-penatalaksanaan dengan dosis yang
lebih rendah tidak efektif.

Terapi steroid untuk inlamasi neouropati seperti neuritis optic idiopatik masih
menadi controversial. Sementara glukokortikoid nampak dalam penggunaanya untuk
mengurangi rasa sakit dan memperpendek periode dari kebutaan, ada sedikit bukti bahwa
steroid tersebut mempengaruhi level utama dari penyembuhan visual.

Sebagai tambahan dari keuntungan ani inflamasi glukokortikoid, glokokortikoid


steroid memfasilitasi aksi dari neuromuscular junction. Efek-efek yang saling
mempengaruhhi dari steroid ini dapat mengkontribusikan penyembuhan fungsi
neuromuskular pada kelainan seperti inflamasi polyradiculoneuropati (Guilan Barre
Syndrom), patologi yang disebabkan inflamasi, demyelinisasi segmental.

Penggunaan steoid pada tatalaksana Bell’s Palsy

Adour, Stankevitch, dan May telah menyediakan pandangan komprehensiv dalam


penggunaan terapi steroid pada Bell’s Palsy. Kebanyakan pembelajaran akhir-akhir ini
mengenai kegunaan steroid pada Belss Palsy didasarkan pada pasien yang diperlakukan
dengan control sebelumnya.

Berdasarkan penelitian ini, yang menggunakan dosis yang lebih besar dari steroid
dan dosis luas gllukokortikoid dengan dextrran dan pentoxiflin memberikan dampak rata-
rata perkembangan kesembuhan dari pasien yang mendapat tindakan walaupun
penatalaksanaan tersebut tidak menampakkan statistic yang signifikan pada sudi-studi
sebelumnya.

19
Hasil evaluasi dari Stankewicz, steroid diberikan pada pasien Bells Palsy dengan
alasan stetroid dapat:

• Mengurangi resiko denervasi jika diberikan secara dini

• Mencegah atau mengurangi sinkinesis

• Mencegah dari perkembangan inkompit menjadi komplit paralisis

• Mencegah sinkinesis autonomic

Tujuan utama dari terapi glukokortikoid pada facial paralysis akut adalah
menginduksi kontrol anti inflamasi efektif. Regimen dosis glukokortikoid yang optimal
untuk penanganan inflamasi neuritis tergantung dari pemberian kortikosteroid saat proses
penyakit berlangsung. Seperti yang telah ditunjukkan pada respon EEMG, pemberian
glokokortikoid pada Bells Palsy dalam 5-10 hari. Lesi-lesi pada pada organ-organ lain
biasanya hilang 1 sampai 2 minggu, tampaknya pada inflamasi saraf facial (saraf VII)
pada virus ini dapat ditangani pada periode ini.

Strategi pemberian steroid pada Belss Palsy disarankan dengan oral prednisone
(1mg/kgBB/hari)dibagi menjadi 3 dosis tiap harinya selama 7-10 hari. Dosis harian harus
ditappering off setelah 10 hari. Secara teori regimen dosis ini memaksimalkan aktivitas
anti inflamasi sementara meminimalkan efek samping dan konsisten dengan anti
inflamasi yang efektif pada hipersensitiv akut, autoimun, dan kelainan inflamasi lainnya.

Efek samping

Efek samping biasanya manifestasi selama tatalaksana steroid jangka pendek


termasuk aksi hiperglikemik. Harus diwaspadai pemberian steroid pada pasien palsy
facial akut yang berhubungan dengan intoleransi glukosa. Efek samping akut lainnya
termasuk perubahan CNS seperti psychotic breaks, ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit, dan iritasi gastrointestinal.

Efek glukokortikoid pada seluler dan komponen-komponen jaringan inflamasi


dapat mengurangi imunitas host terhadap bakteri, virus, dan infeksi jamur. Infeksi laten

20
dapat reaktivasi dan berkembang. Ditambah lagi pemberian steroid yang menekan system
imun bisa menutupi gejala adanya tanda klinik dari suatu peyakit infeksi.

b) Terapi Antivirus

Kemoterapi antivirus menghadirkan cara yang lebih baru dalam menangani facial
palsy akut dari penyebab virus. Berdasarkan spectrum dari aktivitasnya, toksisitas yang
rendah, asiklovir (acycloguanosine), analog nukleosida purin sintetik, telah digunakan
untuk mencegah HS tipe I dan II, VZ, dan Epstein Barr virus dan cytomegalovirus.
Asiklovir mencegah DNA polymerase dan replikasi DNA virus dengan bentuk yang
dikonversi (difosforilasi) , itulah asiklovir bertindak sebagai analog nukleosida.

Dickens, Smith, dan Graham menyarankan pemberian asiklovir pada deficit


neurologic yang dihasilkan herpes zoster otikus adalah asiklovir intravena (10mg/kgBB
setiap 8 jam selama 7 hari). Pemberian antivirus secara dini ini telah dibuktikan oleh
Given mencegah degenerasi dari saraf yang dapat menyebab hilangnya pendengaran.

c) Dekompresi nervus

Pembedahan dekompresi dari saraf fasial untuk Bells Palsy pernah dilakukan
Balance dan Duel pada tahun 1932. Kemudian penggunaan stimulasi listrik nervus fasial
mulai ditinggalkan. Yang terpenting, segen vertical telah didekompresi, lalu dekompresi
dari seluruh segmen mastoid direkomendasi (prosedur yang dilakukan adalah termasuk
htimpani dan segmen mastoid), dan akhir-akhir ini segmen labirin termasuk foramen
meatal.

Menggunakan pendekatan transmastoid untuk dekompesi saraf, May menemukan


bahwa dekompresi meningkatkan penyembuhan pada pasien yang stimulasi nervusnya
telah berkurang 75%atau lebih. Bagaimanapun, prosedur ini tidak menampakkan bukti
signifikan antara yang mendapatkan operasi yang sembuh (87% dari 273pasien) dengan
pasien yang sembuh dengan sendirinya.

PROGNOSIS
21
Sangat bergantung kepada derajat kerusakan n. fasialis. Pada anak prognosis
umumnya baik oleh karena jarang terjadi denervasi total. Penyembuhan spontan terlihat
beberapa hari setelah onset penyakit dan pada anak 90% akan mengalami penyembuhan
tanpa gejala sisa. Jika dengan prednison dan fisioterapi selama 3 minggu belum mengalami
penyembuhan, besar kemungkinan akan terjadi gejala sisa berupa kontraktur otot-otot
wajah, sinkinesis, tik fasialis dan sindrom air mata buaya

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y

Umur : 52 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


22
Suku Bangsa : Minang

Alamat : Kuranji

Tanggal pemeriksaan : 27 Januari 2011

ANAMNESIS

Seorang pasien perempuan berumur 52 tahun datang ke poli THT RS DR.M Djamil Padang
sejak tanggal 27 Januari 2011, dengan :

Keluhan Utama :

Mulut pencong ke sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

- Mulut pencong ke sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu

- Awalnya pasien merasa wajahnya bergerak-gerak sendiri dan terasa tebal, lidah juga
terasa tebal, hingga ketika pasien bangun tidur pasien merasakan mulutnya tiba-tiba
pencong ke kiri.

- Pasien juga merasakan mata kiri tidak bisa tertutup sempurna dan sering terasa kering

- Telinga kanan terasa sakit dan mengalami penurunan pendengaran

- Pasien juga mengeluhkan air mengalir pada bibir sebelah kanan saat pasien minum
dan susah mengunyah makanan

- Pengecapan juga dirasakan berkurang sejak mulut pencong

- Riwayat keluar air dan nanah dari telinga tidak ada

- Riwayat demam sebelum mulut pencong tidak ada

- Riwayat flu dan bersin-bersin tidak ada

- Riwayat trauma pada kepala tidak ada

23
- Riwayat badan lemah sebelah tidak ada

- Riwayat pusing berputar tidak ada

- Riwayat hipertensi ada sejak 1 tahun yang lalu kontrol tidak teratur

- Riwayat diabetes mellitus tidak ada

- Riwayat alergi tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan:

- Pasien seorang Ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Frekuensi nadi : 85 x/menit

Frekuensi nafas : 19 x/menit

24
Suhu : 36,8 º C

Pemeriksaan sistemik

Kepala : tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Toraks : tidak dilakukan

Jantung : tidak dilakukan

Abdomen : tidak dilakukan

Extremitas : tidak ada kelainan, edem (–)

STATUS LOKALIS THT


Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada


Daun Telinga
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada -

Dinding Liang Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang


25
Sempit Tidak ada Tidak ada

Hiperemi Tidak ada Tidak ada


Telinga
Edema Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Bau Tidak ada Tidak ada

Sekret / Serumen Warna Coklat Coklat


Jumlah Sedikit Sedikit
Jenis Serumen Serumen
Membran Timpani
Warna Putih mengkilat Putih mengkilat
Refleks cahaya + +
Bulging Tidak ada Tidak ada
Utuh
Retraksi Tidak ada Tidak ada

Atrofi Tidak ada Tidak ada

Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada

Jenis Tidak ada Tidak ada


Perforasi
Kwadran Tidak ada Tidak ada

Pinggir Tidak ada Tidak ada

Tanda radang Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada

Mastoid Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinne + +
Schwabach Sama dengan Sama dengan
Tes Garpu tala pemeriksa pemeriksa
Weber Tidak ada lateralisasi
Kesimpulan Tidak ada gangguan pendengaran
Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung

26
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Deformitas Tidak ada

Kelainan congenital Tidak ada

Hidung luar Trauma Tidak ada

Radang Tidak ada

Massa Tidak ada

Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior
Vestibulum Vibrise + +
Radang Tidak ada Tidak ada

Kavum nasi Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang


Sempit Tidak ada Tidak ada

Lapang Tidak ada Tidak ada

Sekret Lokasi vestibulum vestibulum


Jenis padat Padat
Jumlah minimal minimal
Bau Tidak ada Tidak ada

Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi


Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada

Konka media Ukuran Eutrofi Eutropi


Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada

Septum Cukup lurus/deviasi Cukup lurus Cukup lurus


Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Merah muda Merah muda
Spina Tidak ada Tidak ada
27
Krista Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Massa Lokasi Tidak ada Tidak ada

Bentuk Tidak ada Tidak ada

Ukuran Tidak ada Tidak ada

Permukaan Tidak ada Tidak ada

Warna Tidak ada Tidak ada

Konsistensi Tidak ada Tidak ada

Mudah digoyang Tidak ada Tidak ada

Pengaruh Tidak ada Tidak ada


vasokonstriktor

Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Koana Sempit
Lapang
Warna Merah muda Merah muda
Mukosa Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak telihat Tidak telihat
Warna Tidak ada Tidak ada
Konkha superior Permukaan Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Adenoid Ada/tidak Tidak ada


Tertutup secret Tidak ada Tidak ada
Muara tuba
eustachius Edema mukosa Tidak ada Tidak ada

Massa Lokasi Tidak ada Tidak ada

28
Ukuran Tidak ada Tidak ada

Bentuk Tidak ada Tidak ada

Permukaan Tidak ada Tidak ada

Ada/tidak Tidak ada Tidak ada


Post Nasal Drip
Jenis Tidak ada Tidak ada

Orofaring dan Mulut


Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Palatum mole + Simetris/tidak Simetris
Arkus faring
Warna Merah muda
Edema Tidak ada

Bercak/eksudat Tidak ada

Dinding Faring Warna Merah muda


Permukaan Licin
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Muara kripti Tidak Melebar Tidak Melebar
Detritus Tidak ada Tidak ada

Eksudat Tidak ada Tidak ada

Perlengketan Tidak ada Tidak ada


dengan pilar
Peritonsil Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Tumor Lokasi Tidak ada Tidak ada

Bentuk Tidak ada Tidak ada

Ukuran Tidak ada Tidak ada

Permukaan Tidak ada Tidak ada

Konsistensi Tidak ada Tidak ada


Gigi Karies/radiks Tidak ada Tidak ada
29
Kesan Tidak ditemukan kelainan
Warna Merah muda
Bentuk Normal
Lidah Deviasi Tidak ada
Massa Tidak ada

Laringoskopi Indirek
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Bentuk Normal
Warna Merah muda
Epiglottis Edema Tidak ada
Pinggir rata/tidak Rata
Massa Tidak ada
Warna Merah muda
Edema Tidak ada
Aritenoid
Massa Tidak ada

Gerakan Simetris
Warna Merah muda
Edema Tidak ada
Ventrikular Band
Massa Tidak ada

Warna Tidak ada

Gerakan Simetris
Plika Vokalis
Pinggir medial Rata

Massa Tidak ada


Massa Sulit dinilai
Subglotis/trachea
Sekret ada/tidak Sulit dinilai
Massa Tidak ada
Sinus piriformis
Sekret Tidak ada

Massa Tidak ada


Valekule
Sekret (jenisnya) Tidak ada

30
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher
• Inspeksi : Lokasi : tidak terlihat adanya pembesaran KGB
• Palpasi : Bentuk : tidak teraba adanya pembesaran KGB

PEMERIKSAAN NEUROOTOLOGI
Audiometri Nada Murni

Kesan
AD: normal dengan ambang dengar 16,25 dB
AS: normal dengan ambang dengan 17,5 dB

Timpanometri

31
32
AD AS

Tipe AS AS

Ear Volume 0,92 mL 0,87 mL

Compliance 0,21 mL 0,16 mL

Tekanan -14 daPa -3 daPa

Reflek stapedius Menghilang Baik

Fungsi tuba Baik Baik

Kesan : reflek stapedius telinga kanan menghilang

Pemeriksaan Saraf Fasialis

Metode Freys

33
Diagnosis

Lesi setinggi infra genikulatum

Dengan fungsi motorik yang baik : 52 %

Derajat House-Brackman

Derajat IV disfungsi sedang-berat

RESUME

(DASAR DIAGNOSIS)

Anamnesis :

- Mulut pencong ke sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu

34
- Awalnya merasa wajahnya bergerak-gerak sendiri dan menebal, lidah menebal, dan
saat bangun tidur tiba-tiba mulutnya pencong ke kiri.

- Mata kiri tidak bisa tertutup sempurna dan sering terasa kering

- Telinga kanan terasa sakit dan mengalami penurunan pendengaran

- Air mengalir pada bibir sebelah kanan saat minum dan susah mengunyah makanan

- Pengecapan berkurang sejak mulut pencong

Pemeriksaan Fisik

Indeks House-brackman : derajat IV, disfungsi sedang-berat

Metode Freyss: parese nervus fasialis dekstra, lesi setinggi infra genikulatum

Diagnosis

Bell’s palsy dekstra

Pemeriksaan Anjuran

Terapi

- Prednisone 60 mg/hari tapering off

- Acyclovir 5x 400mg selama 7-10 hari

- Neurotropik 2x1

Terapi anjuran

Fisioterapi

Prognosis

Quo ad vitam : bonam

35
Quo ad sanam : bonam

Nasehat

- Istirahat yang cukup

- Meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan bergizi

DISKUSI

Seorang pasien perempuan usia 52 tahun datang ke poli THT RSUP Dr.M.Djamil
Padang pada tanggal 27 Januari 2011 dengan keluhan wajah pencong ke kiri sejak 1
minggu yang lalu. Diawali dengan rasa Awalnya merasa wajahnya bergerak-gerak sendiri
dan menebal, lidah menebal, dan saat bangun tidur tiba-tiba mulutnya pencong ke kiri.
36
Mata kiri tidak bisa tertutup sempurna dan sering terasa kering. Telinga kanan terasa sakit
dan mengalami penurunan pendengaran. Air mengalir pada bibir sebelah kanan saat
minum dan susah mengunyah makanan. Pengecapan berkurang sejak mulut pencong. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan indeks House-Brackman derajat IV, disfungsi sedang-berat,
Bell’s sign positif. Dari metode freyss didapatkan lesi nervus fasialis setinggi infra
genikulatum dan fungsi motorik yang baik sebanyak 52%. Dari timpanometri didapatkan
reflex stapedius menghilang pada telinga kanan. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ini
pasien didiagnosis dengan Bell’s palsy dekstra, karena onsetnya yang akut dan penyebab
lain dari parese nervus fasialis tidak ditemukan. Pada pasien ini diberikan terapi Prednison
60 mg/hari dan acyclovir 5x400 mg selama 7-10 hari serta neurotropik 2x1. Prognosis pada
pasien ini bonam karena dari hasil penelitian kebanyakan Bell’s palsy dapat mengalami
perbaikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maisel R, Levine S. Gangguan Saraf Fasialis. Dalam Boies Buku Ajar Penyakit THT
edisi 6. Jakarta : EGC, 1997.

37
2. Sjarifuddin, Bashiruddin J, Bramantyo B. Kelumpuhan Nervus Fasialis Perifer. Dalam
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 6 th ed. Jakarta :
Balai Penerbit FK-UI, 2007: Hal. 114-117

3. Bailey.J.Byron. Bell’s Pals. Dalam Head and Neck Surgery Otolarylongogy. IIIrd
Edition, Volume Two. Chapter 144: Acute Paralysis of Facial Nerve. Philadelpia:
Lippincot William & Wilkins.2001.

4. Jackler.K.Robert. The Acute Facial Palsies. Dalam Neurotology. USA: Mosby. 1994.

5. Paparella.Michael. Facial Nerve Paralysis. Dalam Otolaryngology. Volume II, Third


Edition. USA: Saunders Company. 1991.

6. SM. Lumbantobing. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : Balai
Penerbit FK-UI, 2006.

7. Nara,Sukardi. Bell’s Palsy. Cermin Dunia Kedokteran. Diakses dari


www.kalbe.co.id/files/cdk/files/espalsy.pdf/espalsy.html. Pada tanggal 29 Januari 2011.

8. John YS Kim. Facial Nerve Paralysis. Diakses dari


www.emedicine.com/plastic/topic522.htm. Januari 2011.

38