ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN JIWA
PADA Nn.B DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

NAMA : NUR RAHMA

NIM : PO714201171034
KELAS : IIIA

CI LAHAN CI INSTITUSI

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

D.IV KEPERAWATAN
Nn D usia 25 tahun. Menurut keluarga saat di rumah, pasien marah-marah sambil membanting barang
serta mencoba untuk melukai dirinya dengan pisau. Pasien mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan yaitu mengenal seorang pria dan berpacaran dengannya selama 5 tahun dan telah
merencakan pernikahan dengan pasien namun batal dengan alasan pasien tidak sempurna dan mengekang
pria itu. Sejak saat itu pasien merasa bahwa dirinya bodoh, tidak sempurna, kehidupannya tidak berharga
lagi. Pada saat pengkajian data didapatkan mata melotot. tatapan tajam dan tangan mengepal.

FORMAT PENGKAJIAN

IDENTITAS
1. Nama pasien : Nn D
2. Umur : 25 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status perkawinan : Belum kawin
5. Orang yang berarti : Orang tua
6. Pekerjaan : Tidak bekerja
7. Pendidikan : S1
8. Tanggal masuk : 26 Juli 2020
9. Tanggal Pengkajian : 27 Juli 2020
10. Diagnosis medik :

Keluhan Utama Pasien dan Keluarga:

Keluarga pasien mengatakan saat di rumah, pasien marah-marah sambil membanting barang serta
mencoba untuk melukai dirinya dengan pisau

Faktor predisposisi:
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya -

Tidak -

b. Pengobatan Sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil  Tidak berhasil

c. Riwayat Penganiayaan
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
1. Aniaya fisik  /.........  /.........  /.........
2. Aniaya seksual  /.........  /.........  /.........
3. Penolakan  /.........  /.........  /.........
4. Kekerasan dalam keluarga  /.........  /.........  /.........
5. Tindakan kriminal  /.........  /.........  /.........
d. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, Jelaskan! :
Mengenal seorang pria dan berpacaran dengannya selama 5 tahun dan telah merencakan
pernikahan dengan pasien namun batal dengan alasan pria itu mengatakan bahwa pasien tidak sempurna
dan telah mengekangnya. Sejak saat itu pasien merasa bahwa dirinya bodoh, tidak sempurna,
kehidupannya tidak berharga lagi, dan hingga akhirnya mencoba melukai dirinya.

Masalah keperawatan : HDR, Risiko Perilaku Kekerasan

Fisik.
a. Tanda vital :
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 80x/i
Suhu: 36,5
Pernafasan: 22x/i
b. Ukur : TB : 160cm
c. Keluhan fisik : -
Ya  Tidak

Genogram

Jelaskan :
Orang tua pasien berada pada generasi kedua yang mana kedua orang tua dari ayah telah meninggal
dunia, pasien berada pada generasi ketiga Bersama dengan kakak perempuannya namun kakak
perempuannya telah meninggal dunia. Tidak ada anggota keluarga memiliki riwayat penyakit yang sama.

Masalah keperawatan: -

Konsep diri .
a. Gambaran diri : Pasien menganggap bahwa dirinya bodoh, tidak sempurna
b. Identitas : Pasien belum menikah, pasien tinggal bersama orang tuanya
c. Peran : Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara namun kakak
perempuannya meninggal karena sakit
 d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin sembuh agar orang tuanya tidak terus menerus
bersedih dan stres
e. Harga diri : rendah yaitu menganggap dirinya bodoh, tidak sempurna dan hidupnya
tidak berharga lagi
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah (HDR)

Hubungan Sosial.
a. Orang yang berarti : Orang Tua
b. Peran serta dalam kelompok : Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan
kemasyarakatan sejak kejadian ditinggal menikah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Pasien mengatakan sejak kejadian itu,
pasien lebih senang dan nyaman berada di dalam rumah bersama kedua orang tuanya

Spritual.
a. Nilai dan keyakinan : Pasien menyakini adanya Tuhan
b. Kegiatan Ibadah : Ibadah masih tetap dijalankan
Status Mental.
a. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai

Masalah keperawatan : -

b. Pembicaraan
Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
Apatis  Lambat  Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Pelan
Jelaskan : Ketika perawat sampai di ruangan memperkenalkan diri dengan mengulurkan tangan
setelah beberapa detik kemudian barulah pasien berjabat tangan, dan memperkenalkan diri

Masalah keperawatan : -

c. Aktivitas Motorik
Lesu  Tegang  Agitasi
Tremor  Gelisah

Masalah keperawatan : -

d. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan  Tidak kooperatif  Defensif
Mudah tersinggung  Kontak mata kurang Curiga
Jelaskan (dengan terperinci)

e. Alam Perasaan
 Sedih  Ketakutan  Putus asa
Khawatir  Gembira berlebihan
Jelaskan : (dengan terperinci)

Masalah keperawatan :

f. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang di derita: Tidak
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya: Tidak

Masalah keperawatan : -

Perawat yang Mengkaji

4. Analisis Data

No. Masalah
1. Subyektif : Risiko perilaku kekerasan
Keluarga pasien mengatakan di rumah pasien marah-marah
sambil membanting barang serta mencoba untuk melukai
dirinya dengan pisau

Pasien mengatakan sedang marah

Objektif :
Mata melotot. tatapan tajam serta tangan mengepal
2. Subjektif Harga diri rendah situasional
Pasien menganggap bahwa dirinya bodoh, tidak sempurna,
hidupnya tidak berarti lagi

Objektif
Ekspresi pasien nampak murung dan putus asa saat
menceritakan tentang masa lalunya

POHON MASALAH

Risiko perilaku kekerasan/mencederai diri sendiri atau orang lain

Perilaku kekerasan / amuk

 Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Koping individu tidak efektif

5. Diagnosa
1. Risiko perilaku kekerasan ditandai dengan ancaman kekerasan terhadap diri sendiri/orang lain
2. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan riwayat kehilangan, riwayat penolakan
6. Tindakan Keperawatan

FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA

Inisial pasien : Nn B
 PERENCANAAN
NO DX KEP.
TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
1. Risiko TUM: Setelah dilakukan asuhan keperawatam selama 20  Beri salam
Perilaku  Pasien dapat menit interaksi diharapkan pasien
dapat  Sebut nama perawat sambil berjabat
kekerasan melanjutkan hubungan mencegah tindakan kekerasan pada diri sendiri, tangan
ditandai peran sesuai tanggung orang lain, maupun lingkungan.
 Jelaskan maksud atau tujuan hubungan
dengan jawab. Kriteria Evaluasi :
interaksi
ancaman a. Pasien mau membalas salam.
 Bicara dengan sikap tenang, rileks dan
kekerasan TUK 1: b. Pasien mau berjabat tangan tidak menantang
terhadap diri Pasien dapat membina
c. Pasien menyebutkan Nama  Lakukan kontrak singkat tapi sering
sendiri/orang hubungan saling percaya
d. Pasien tersenyum
lain
e. Pasien ada kontak mata
f. Pasien tahu nama perawat
g. Pasien menyediakan waktu untuk kontrak
TUK 2: a. Pasien dapat mengungkapkan perasaannya.  Beri kesempatan untuk
Pasien dapat b. Pasien dapat menyebutkan perasaan marah / mengungkapkan perasaannya.
mengidentifikasi jengkel  Bantu pasien untuk mengungkapkan
penyebab marah marah atau jengkel.

TUK 3: a. Pasien mengungkapkan marah yang biasa  Anjurkan pasien mengungkapkan apa
Pasien dapat dilakukan yang dialami/dirasakan saat marah
mengidentifikasi tanda- b. Pasien dapat mengetahui cara marah yang  Anjurkan pasien mengungkapkan
tanda dan perilaku marah dilakukan menyelesaikan masalah atau tidak marah yang biasa dilakukan/tindakan
yang sering dilakukan saat marah
 Bicarakan dengan pasien apa dengan
cara itu bisa menyelesaikan masalah

TUK 4: a. Pasien dapat menjelaskan akibat dari cara  Bicarakan akibat / kerugian cara yang
Pasien dapat yang digunakan dilakukan
mengidentifikasi akibat  Bersama pasien menyimpulkan cara
perilaku kekerasan yang digunakan pasien
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Nama Pasien : Nn.D

Ruangan :
No.RM :

Tabel 1.11 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi Tindakan
Diagnosis
N Hari/Tanggal Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
O
Risiko Perilaku 1. Membina hubungan saling percaya S:
kekerasan ditandai · Beri salam / panggil nama pasien.  Pasien menjawab salam
dengan ancaman · Sebut nama perawat sambil berjabat tangan dan menyebutkan nama
kekerasan terhadap  Pasien mengungkapkan
diri sendiri/orang · Jelaskan maksud atau tujuan hubungan interaksi perasaannya/masalahnya
lain · Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak  Pasien mengungkapkan
marah yang biasa
menantang dilakukan
27/07/2020 · Lakukan kontrak singkat tapi sering O
1.
2. Mengidentifikasi penyebab marah / amuk  Pasien mau berjabat
· Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya. tangan
 Pasien mau duduk
· Bantu pasien untuk mengungkapkan marah atau berdampingan dengan
jengkel. perawat
3. Mendorong pasien mengungkapkan perilaku marah yang  Pasien Bersama perawat
sering dilakukan melakukan kontrak waktu
 Anjurkan pasien mengungkapkan marah yang biasa
dilakukan A
 Bicarakan dengan pasien apa dengan cara itu bisa  SP 1 Risiko Perilaku
menyelesaikan masalah kekerasan
4. Mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
 Bicarakan akibat / kerugian cara yang dilakukan P
 Bersama pasien menyimpulkan cara yang digunakan  Tanyakan pada pasien
 pasien apakah pasien tahu cara
marah yang sehat
 Beri pujian jika pasien
mengetahui cara marah
yang lain/sehat
 Diskusikan cara marah
yang sehat dengan pasien,
seperti : pukul bantal
untuk melampiaskan
marah, tarik napas dalam,
mengatakan pada teman
saat ingin
marah,melakukan sesuatu
yang cukup menguras
tenaga seperrti
berolahraga,
membersihkan rumah,
anJurkan pasien sholat
atau berdoa
Harga diri rendah 1. Membina hubungan saling percaya S
situasional · Beri salam / panggil nama pasien.  Pasien menjawab salam
berhubungan dengan · Sebut nama perawat sambil berjabat tangan dan menyebutkan nama
riwayat kehilangan,  Pasien mengatakan dirinya
2. riwayat penolakan 27/07/2020 · Jelaskan maksud atau tujuan hubungan interaksi bodoh, tidak memiliki
· Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak kemampuan
 Namun akhirnya pasien
menantang mau mengutarakan
· Lakukan kontrak singkat tapi sering kemampuan yang
2. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimilikinya
dimiliki
· Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang
O
dimiliki  Pasien mau berjabat
· Hindari penilaian negatif setiap pertemuan pasien tangan
 Pasien mau duduk
· Utamakan pemberian pujian yang realitas berdampingan dengan
perawat
 Awalnya pasien nampak
sedih
 Bersama perawat
berdiskusi tentang
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki
pasien
 Pasien mendengarkan
perkataan/menyimak
perawat

A
 SP 1 Harga Diri Rendah
P
 Rencanakan bersama
pasien aktivitas yang dapat
dilakukan setiap hari sesuai
kemampuan
 Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan yang
pasien lakukan
 Tingkatkan kegiatan sesuai
dengan toleransi kondisi
pasien
 Beri pasien kesempatan
mencoba kegiatan yang
telah direncanakan
 Beri pujian atas
keberhasilan pasien
  Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan di rumah

Implementasi Tindakan
Diagnosis
N Hari/Tanggal Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
O
1. Mengidentifikasi cara konstruksi dalam berespon terhadap S:
perilaku kekerasan - Pasien menjawab
 Tanyakan pada pasien apakah pasien mau/sudah pertanyaan perawat
tahu cara marah yang sehat - Pasien mngatakan paham
 Beri pujian jika pasien mengetahui cara marah yang
sehat O:
 Diskusikan cara marah yang sehat dengan pasien, - Pasien nampak
28/07/2020 seperti : pukul bantal untuk melampiaskan marah, menyimak penjelasan
1.
tarik napas dalam, mengatakan pada teman saat dari perawat
ingin marah,melakukan sesuatu yang cukup - Pasien mengikuti
Risiko Perilaku menguras tenaga seperti berolahraga, membersihkan instruksi
kekerasan ditandai rumah, anjurkan pasien sholat atau berdoa - Pasien
dengan ancaman 2. Pasien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku mendemonstrasikan cara
kekerasan terhadap kekerasan mengontrol marah
diri sendiri/orang lain  Pasien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol
perilaku kekerasan/marah : A
- Mengatakan secara langsung tanpa
 SP 2 Risiko Perilaku
menyakiti
kekerasan
- Tarik nafas dalam
- Memukul bantal P
- Dengan shalat/berdoa - Beri pendidikan
- Melakukan kegiatan yang dapat kesehatan tentang cara
mengalihkan perhatian merawat pasien melalui
 pertemuan keluarga
 Beri reinforcement positif
atas keterlibatan keluarga
Harga diri rendah 1. Merencanakan kegiatan yang bermanfaat sesuai S
 kemampuan yang dimiliki  Pasien mengatakan
· Rencanakan bersama pasien aktivitas yang dapat aktivitas
O
dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
 Bersama perawat
· Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang pasien berdiskusi tentang
aktivitas yang dapat
lakukan
dilakukan setiap hari
· Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi sesuai kemampuan
pasien A
2. Membantu pasien melakukan kegiatan sesuai kondisi dan  SP2 Harga Diri Rendah
situasional
kemampuan P
2. berhubungan dengan 28/07/2020
 Beri pasien kesempatan mencoba kegiatan yang  Beri pendidikan
riwayat kehilangan,
telah direncanakan kesehatan pada keluarga
riwayat penolakan
 Beri pujian atas keberhasilan pasien tentang cara merawat
 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah pasien
 Bantu keluarga memberi
dukungan selama pasien
dirawat
 Bantu keluarga
menyiapkan lingkungan
di rumah
 Beri reinforcement positif
atas keterlibatan keluarga

Implementasi Tindakan
Diagnosis
N Hari/Tanggal Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
O
Risiko Perilaku 1. Membantu pasien mendapat dukungan dari keluarga S:
kekerasan ditandai · Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat  Keluarga pasien
dengan ancaman mengatakan sudah
pasien melalui pertemuan keluarga
kekerasan terhadap mengerti
diri sendiri/orang lain · Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga  Keluarga pasien
mengulangi kembali yang
sudah dijelaskan
 1. 29/07/2020 O
 Keluarga pasien nampak
menyimak penjelasan
dari perawat
 Keluarga pasien ikut
terlibat dalam merawat
pasien
A
 SP 3 teratasi Risiko
Perilaku kekerasan

P
 Pertahankan intervensi
Harga diri rendah 1. Pasien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada S:
situasional
 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang  Keluarga pasien
2. berhubungan dengan 29/07/2020 mengatakan sudah
riwayat kehilangan, cara merawat pasien mengerti
riwayat penolakan  Bantu keluarga memberi dukungan selama pasien  Keluarga pasien
mengulangi kembali yang
dirawat sudah dijelaskan
 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
 Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga O
 Keluarga pasien Nampak
menyimak
penyuluhan/pendidikan
kesehatan yang
disampaikan perawat
 Keluarga pasien ikut
terlibat dalam merawat
pasien

A
 SP 3 Harga Diri Rendah
P
 Pertahankan intervensi