Anda di halaman 1dari 5

Formulir Pendaftaran Online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

No Pendaftaran : OL45089

1. Nama Lengkap : Rengga Virgian Panca Wardana


2. No. KTP : 1402042908910003
3. Masa Berlaku KTP : 0000-00-00
4. Tempat Lahir : Lirik
5. Tanggal Lahir : 29-08-1991
6. Jenis Kelamin : L
7. Alamat Sesuai KTP : JEND. SUDIRMAN. LINKG III RT.1/RW.1
RT. 001 RW. 001
Provinsi : RIAU
Kabupaten / Kota : INDRAGIRI HULU
Kecamatan : PASIR PENYU
Kelurahan : TANJUNG GADING
Kode Pos : 29352
8. PT. MENSA BINA SUKSES, JL. SM AMIN, PERGUDANGAN
Alamat Korespondensi :
ANGKASA 1, BLOK C NO. 1
RT. RW.
Provinsi : RIAU
Kabupaten / Kota : KOTA PEKANBARU
Kecamatan : TAMPAN
Kelurahan : PAYUNG SEKAKI
Kode Pos : 28293
9. Telpon Rumah :
Nomor HP : 082288443970 / 08117682991
E-mail : renggavirgian01@gmail.com
10. Status Pegawai : SWASTA
Jenis Tempat Kerja : PBF
Status Tempat Kerja : Swasta
Nama Tempat Kerja : PT. MENSA BINA SUKSES
PT. MENSA BINA SUKSES, JL. SM AMIN, PERGUDANGAN
Alamat Tempat Kerja :
ANGKASA 1, BLOK C NO. 1
Provinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KOTA PEKANBARU
Telp Kantor :
11. Nama Universitas : UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Tahun Lulus : 2015
Nomor Ijazah : 1482/UN5.2.1.11/LLS/Apt/2015
Tanggal Ijazah : 26-08-2015
12. No Sertifikat Kompetensi : 02.0357/PP.IAI/X/2015
Tanggal Sertifikat : 01-10-2015
Tanggal Berlaku : 29-08-2020
13. No Surat Sumpah : P.6901/KFN/01/USU/X/2015
Tanggal Surat Sumpah : 01-10-2015
14. No SIPA 1 : 111/05.15/DPMPTSP/V/2019
Tanggal : 14-05-2019
Tanggal Berlaku : 29-08-2020
Nama Tempat : PT. MENSA BINA SUKSES
PT. MENSA BINA SUKSES, JL. SM AMIN, PERGUDANGAN
Alamat :
ANGKASA 1, BLOK C NO. 1
Provinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KOTA PEKANBARU
15. No SIPA 2 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
16. No SIPA 3 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Isian ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya.


Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Helpdesk. 0811-9255612

BUKTI PENDAFTARAN ONLINE


No Pendaftaran : OL45089

Komite Farmasi Nasional telah menerima permohonan online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA),
atas nama :

Nama : Rengga Virgian Panca Wardana


No KTP : 1402042908910003
PT. MENSA BINA SUKSES, JL. SM AMIN, PERGUDANGAN ANGKASA 1, BLOK C NO. 1
Alamat :
PAYUNG SEKAKI TAMPAN KOTA PEKANBARU RIAU

Demikian untuk dapat dipergunakan dengan semestinya

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL45089
No Pendaftaran : OL45089
Dikirim Ke :
Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI, Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Pengirim :
Rengga Virgian Panca Wardana
PT. MENSA BINA SUKSES, JL. SM AMIN, PERGUDANGAN ANGKASA 1, BLOK C NO. 1 PAYUNG
SEKAKI TAMPAN KOTA PEKANBARU RIAU
082288443970

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop


Kepada Yth,
Sekretariat KFN
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12120

Dengan hormat,
Bersama surat ini saya mengajukan Permohonan Baru / Perpanjangan *) untuk mendapatkan Surat
Tanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut :

Nomor Pendaftaran : OL 45089


Nama : Rengga Virgian Panca Wardana
Alamat : PT. MENSA BINA SUKSES, JL. SM AMIN, PERGUDANGAN ANGKASA 1,
BLOK C NO. 1 PAYUNG SEKAKI TAMPAN KOTA PEKANBARU RIAU
No HP : 082288443970

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dengan susunan sebagai berikut : **)
Surat Permohonan STRA
Fotokopi KTP yang masih berlaku dengan ukuran diperbesar 2x
Fotokopi Ijazah Apoteker
Fotokopi Surat Sumpah
Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (untuk Registrasi Ulang minimal pada saat tanggal
masa berlaku STRA habis)
Asli Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki SIP
Surat Pernyataan Mematuhi Etika Profesi yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,-
Fotokopi STRA (untuk Registrasi Ulang)
Fotokopi Surat Keterangan Selesai Adaptasi Pendidikan Apoteker dan Memenuhi Persyaratan Bekerja
sesuai dengan perundang-undangan di Bidang Ketenagakerjaan dan Bidang Keimigrasian bagi
Apoteker (Khusus Apoteker Lulusan Luar Negeri)
Foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar yang dimasukkan dalam plastik

Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

*) Coret salah satu.


**) beri tanda [ x ] apabila telah dilampirkan.

Pemohon

( Rengga Virgian Panca Wardana )


SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN
ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :


Nama : Rengga Virgian Panca Wardana
Tempat/Tanggal Lahir : Lirik, 29-08-1991
Jenis Kelamin :L
Lulusan Apoteker : UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Tahun Lulus : 2015
Alamat : PT. MENSA BINA SUKSES, JL. SM AMIN, PERGUDANGAN ANGKASA 1,
BLOK C NO. 1 PAYUNG SEKAKI TAMPAN KOTA PEKANBARU RIAU

Menyatakan bahwa :
1. Saya akan bersunguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan melaksanakan Etika
Profesi serta ketentuan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia.
2. Saya akan bersunguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota Ikatan
Apoteker Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab
keprofesian.
3. Saya akan bersunguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan kompetensi
Apoteker Indonesia.
4. Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

INDRAGIRI HULU, 17-08-2020


Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Rengga Virgian Panca Wardana )

Anda mungkin juga menyukai