SPD No :

Berangkat dari :Puskesmas Sangkub

Pada tanggal :
Ke :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(……………………………………) (……………………………………)
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(……………………………………) (……………………………………)
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(……………………………………) (……………………………………)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(……………………………………) (……………………………………)
V. Tiba di :Puskesmas Sangkub
Pada tanggal :
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS SANGKUB

YUNITHA PONTOH, SKM,M.Kes

Nip. 19810614 200701 2 008
VI. Catatan lain – lain :

VII. Perhatian :
Pejabat yang menerbitkan spd, pegawai yang melakukan perjalanan dinas ,pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba , serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara akibat Negara menderita rugi akibat
kesalahan , kelalain dan kealpaannya.