SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan / Jabatan :

Dengan ini menyatakan akan segera melengkapi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Rumah Tinggal dan
syarat-syarat lainnya dari pembuatan Izin Praktek Tenaga Medis dan Non Medis pada lingkup RSUD.
ZAPA Kab. Way Kanan (sebagaimana terlampir). Selambat-lambatnya 30 hari sejak Salinan Izin
diterima.

Apabila tidak segera melengkapi persyaratan tersebut, maka bersedia Izin tersebut dibatalkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blambangan Umpu, 2020

Yang Membuat Pernyataan

materai

(_________________________________)