PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIMAU PIT
Jalan Raya Muning AgungDesa Lemeu Pit Kec. Lebong Sakti
s

SURAT REKOMENDASI MENGADAKAN KERAMAIAN

DENGAN PROTOKOL KESEHATAN
Nomor : /TU-PKMLMP/ /2020

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Martiana Br. Sembiring, SKM

Nip : 196812031990022001
Pangkat / Gol : Penata TK. I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Limau Pit

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberi rekomendasi Kepada

Nama :
Alamat :
Umur :
Untuk melaksanakan keramain pada tanggal ……………s/d …………………….2020, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Menyiapkan tempat cuci tangan, dan menunjuk satu orang relawan untuk memotivasi
para undangan mencucui tangan sebelum dan sesudah acara
2. Memotivasi para undangan untuk menjaga jarak dengan undangan lainnya
3. Mempersiapkan petugas / relawan untuk mendeteksi temperature suhu para undangan
dan tidak mengizinkan undangan masuk bila terdapat suhu melebihi 38°C
4. Mempersiapkan masker / Memotivasi para undangan untuk memakai masker
5. Melibatkan sukarelawan yang sudah ditunjuk oleh kepala desa.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lemeu Pit

Pada Tanggal : 2020

KEPALA PUSKESMAS LIMAU PIT

Martiana Br. Sembiring, SKM

NIP. 196812031990022001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIMAU PIT
Jalan Raya Muning Agung Desa Lemeu Pit Kec. Lebong Sakti
s

SURAT REKOMENDASI MENGADAKAN KERAMAIAN

DENGAN PROTOKOL KESEHATAN
Nomor: /TU-PKMLMP/ /2020

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini:

Nama : Martiana Br. Sembiring, SKM

Nip : 196812031990022001
Pangkat / Gol : Penata TK. I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Limau Pit

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberi rekomendasi Kepada

Nama :R
Umur : 50
Alamat : De
Untuk melaksanakan keramain pada tanggal ……………s/d …………………….2020, dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Menyiapkan tempat cuci tangan, dan menunjuk satu orang relawan untuk memotivasi
para undangan mencucui tangan sebelum dan sesudah acara
2. Memotivasi para undangan untuk menjaga jarak dengan undangan lainnya
3. Mempersiapkan petugas / relawan untuk mendeteksi temperature suhu para
undangan dan tidak mengizinkan undangan masuk bila terdapat suhu melebihi 38°C
4. Mempersiapkan masker / Memotivasi para undangan untuk memakai masker
5. Melibatkan sukarelawan yang sudah ditunjuk oleh kepala desa.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lemeu Pit

Pada Tanggal : 2020

KEPALA PUSKESMAS LIMAU PIT

Martiana Br. Sembiring, SKM

NIP. 196812031990022001