700(HEA)/B.

PKP-23

BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN PELAJAR

STUDENT’S MEDICAL CHECKUP

A) BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN PELAJAR ( UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PELAJAR )

MEDICAL CHECKUP FORM ( TO BE FILLED UP BY STUDENT )

Nama( Huruf Besar ):___________________________________________________________

Name ( Capital Letter )

No Kad Pengenalan/ Pasport: ___________________________________________________________

NRIC No/ Pasport

Alamat: : ________________________________________________________________
Mailing Address
________________________________________________________________

No Telefon (R): ________________________ No H/P :________________________________

Telephone (H) Handphone No

Jantina:________________ Bangsa;__________________ Agama:_____________________

Gender Ethnic Origin Religion

Tarikh Lahir: _________________ Tempat Lahir:_________________ Umur:_______________

Date Of Birth Place Of Birth Age

Nama Waris : __________________________________________________________________

Next Of Kin

Hubungan: ____________________________

Alamat : ____________________________________________________________________________
Mailing Address
____________________________________________________________________________

No Telefon ( R ):____________________________ No H/P : ___________________________________

Telephone No(H) Hand Phone No

1
 700(HEA)/B.PKP-23

B) MAKLUMAT KESIHATAN DIRI / HEALTH PROFILE

( DIISI OLEH PELAJAR ) / FILLED BY STUDENT

Sila tandakan √ untuk YA dan X untuk TIDAK di tempat berkenaan.

Write √ for YES or X for NO in the respective column

1. Pernahkah anda menerima rawatan bagi penyakit-penyakit berikut ?

Have you ever receive treatment for the following illnesses

Lelah Batuk Kering

Asthma Tuberculosis

Sakit jantung Darah Tinggi

Heart Disease High Blood Preasure

Kencing Manis Penyakit Buah Pinggang

Diabetis Kidney Failure

Gastrik Barah
Gastritis Cancer

Penyakit Jiwa / Kemurungan Penyakit Sawan

Mental Disorder Epilepsy

2. Pernahkah anda mempunyai masalah kesihatan seperti berikut ?

Are you suffering from the following illnesses

Sesak nafas semasa Sakit Dada

Melakukan Aktiviti Ringan Chest Pain
Breathlessness

Batuk Berpanjangan /Berdarah Kerap Bersin

Prolonged Cough Frequent Sneezing

Selalu Pitam Selalu Pening Kepala

Loss Of Consciousness Chronic Headaches

Bengkak kaki/Muka Kerap Kencing dan Haus

Swollen feet/face Frequent Urination and
Polydipsia

Kencing Tidak Lawas Kencing Berdarah

Unsastified Voiding Blood in Urine/Hematuria

Sakit Sendi-sendi Sakit Gigi

Rheumatoid arthritis Toothache

Gatal-gatal Kulit Alahan

2
 700(HEA)/B.PKP-23

Rashes Allergies

Kesedihan / Kerisauan /
Hilang Ingatan
Prolonged Anxiety/
Loss Of Memory

3. PERAKUAN / DECLARATION

3.1 Saya__________________________________________________________No. Kad

Pengenalan / No Pasport ____________________________________________ dengan

ini mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan adalah benar.

I ______________________________________________________________NRIC /

Passport No____________________________________________hereby certify that all

the above information is true

3.2 Saya bersedia untuk menjalani ujian dadah sebelum, semasa atau selepas pendaftaran
dan jika didapati positif, pihak berkuasa USAS berhak mengambil tindakan terhadap
saya.

I am ready to undergo a drug test before, while or after registration and if found positive,
KUISAS has the authority to take action against me.

_____________________________ __________________________
Tandatangan Tarikh
Signature Date

3
 700(HEA)/B.PKP-23

C) PEMERIKSAAN KESIHATAN DAN UJIAN ( UNTUK DIISI OLEH DOKTOR )

MEDICAL CHECKUP AND DIAGNOSIS ( TO BE FILLED BY DOCTOR )
(Jika biasa , tuliskan ‘biasa’. Jika tidak , berikan butir-butir perbezaan daripada kedaan biasa itu).
(If normal, write ‘normal’. If not, give particulars of any departure from normal).

1. PEMERIKSAAN UMUM (GENERAL EXAMINATIONS)

a) Tinggi (Height : ………………cm b) Berat ( Weight) : …………….. kg

c) Nadi (Pulse) : ………………… c) Tekanan Darah ( Blood Pressure) :………………

2. Pemeriksaan Mata ( Examinition of eye)

a) Tanpa Kacamata Kanan Kiri
(Without Glases) (Right) ( Left)

b) Dengan Kacamata ( Jika Dipakai) Kanan Kiri

(With Glases –if worn ) (Right) (Left)

c) Rabun Warna : …………………………………………………………………………………………..

( Colour Blindless)

3. Pemeriksaan Air Kencing (Examination Of Urine)

a) Gula (Sugar) : …………………………………………….

b) Albumin : ………………………………………………….

4. Pendengaran (Hearing) : …………………………………………………………………………………

5. Jantung (Heart): ………………………………………………………………………………………........

6. Paru-Paru (Lungs) : ………………………………………………………………………………………..

7. Sistem Urat Saraf (Nervous System) : ………………………………………………………………......

8. Alat Penghadaman (Digestive System) : ………………………………………………………………....

9. Keadaan dan Kecerdasan Otak (Mental Condition and Intelligence) :

………………………………………………………………………………………………………………....

10. Rangka – Tulang dan Sendi (Skeleton –Bones and Joints): ………………………………………….

11. Kulit (Skin) : ………………………………………………………………………………………………....

12. Ruang Mulut (Oral Cavity) : ………………………………………………………………………………..

13. LAPORAN X-RAY DADA (Filemnya hendaklah dilampirkan bersama laporan tersebut)

4
 700(HEA)/B.PKP-23

REPORT OF X-RAY (Film should be attached to the report)

No. Rujukan X-Ray

(X-Ray Ref. No.)

Tarikh X-Ray
(Date of X-Ray)

Tempat
(Place)

5
 700(HEA)/B.PKP-23

D) PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN

Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa pelajar yang bernama _________________

____________________________________________ No Kad Pengenalan ___________________

dan dengan ini saya mengesahkan bahawa beliau:

I have checked ________________________________________________________NRIC No /

Passport No ______________________________ and I hereby confirm that the person is :

Sihat dan tidak mempunyai apa-apa masala kesihatan serta layak untuk
mendaftar di Universiti Sultan Azlan Shah( USAS )

Healthy / fit and does not have any symptoms of illness and qualified to register
at Sultan Azlan Shah University

Mengidap penyakit ringan dan sedang / sudah dirawat dan adalah layak untuk
mendaftar di Universiti Sultan Azlan Shah( USAS )

Suffering from minor illness and advised to seek further treatment before
qualified to register.

Penyakit / Illness:

______________________________________________________________________

Rawatan / treatment:

______________________________________________________________________

Tidak sihat dan dinasihatkan supaya mendapatkan rawatan lanjut sebelum

mendaftar di Universiti Sultan Azlan Shah( USAS )

Suffering from major illness and advised to seek further treatment before
qualified to register.

Tandatangan Doktor :____________________________________________________________

Doctor’s Signature

Nama Penuh :___________________________________________________________

Full Name

Tarikh :_____________________
Date

Cop Rasmi Hospital / Klinik :

Hospital/ Clinic Official Stamp:

6
 700(HEA)/B.PKP-23

KEIZINAN PEMBEDAHAN TERMASUK RAWATAN PERGIGIAN

(DIISI OLEH WARIS)

Timbalan Naib Canselor

Akademik dan Hal Ehwal Pelajar
Universiti Sultan Azlan Shah
Bukit Chandan,
33000 Bandar DiRaja Kuala Kangsar,
Perak Darul Ridzuan

Tuan,

Saya___________________________________________________________________yang

beralamat di __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

dengan ini memberi keizinan anak jagaan saya_______________________________________

_______________No K/P________________________________untuk menjalani pembedahan

Kecemasan di mana sekiranya tidak dilakukan dengan segera boleh mengancam nyawanya.
Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain
sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umun
biasa, pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa jua untuk tujuan ini.
Tidak ada jaminan yang telah diberikan kepada saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan
oleh mana-mana Pengamal Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu
akan dijalankan oleh mana-mana Pengamal Bius yang tertentu.

.Tandatangan:______________________________ Tarikh:___________________________
( waris )

Hubungan: _______________________________

No K/P: _________________________________

No Telefon :______________________________