Pemerintah Desa/Kelurahan : BANGSRI Ket : Lembar 1 Untuk Yang Bersangkutan

Kecamatan : BANGSRI Lembar 2 Untuk UPTD/Instansi Pelaksana

Kabupaten/Kota : JEPARA Lembar 3 Untuk Desa/Kelurahan
Kode Wilayah : 33.20.08.2006 Lembar 4 Untuk Kecamatan
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. : ...............................................

Nama Kepala Keluarga : M

Nomor Kartu Keluarga : 3320080908054338
JENAZAH
1. NIK : 3320080403580004
2. Nama Lengkap : MACHSUN
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tanggal Lahir / Umur : 04 MARET 1958 / 62 TAHUN
5. Tempat Lahir : JEPARA Kode Prov. 33 Kode Kab. 20
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : GURU
8. Alamat : BANGSRI RT 003 RW 007
DESA BANGSRI, KECAMATAN BANGSRI
9. Anak ke : 8
10. Tanggal Kematian : 06 JANUARI 2019
11. Pukul : 20:00
12. Sebab Kematian : SAKIT BIASA/TUA
13. Tempat Kematian : Bangsri
14. Yang Menerangkan : LAINNYA
AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap : TASLIM
3. Tanggal Lahir / Umur : / TAHUN
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap : SATARIYAH
3. Tanggal Lahir / Umur : - / 0 TAHUN
7. Pekerjaan : LAINNYA
8. Alamat : RT 000 RW 000
DESA JAMBU TIMUR, KECAMATAN MLONGGO
PELAPOR
1. NIK : 3320082203950001
2. Nama Lengkap : NANANG FAHMINUDDIN
3. Tanggal Lahir / Umur : / 25 TAHUN
7. Pekerjaan : GURU
8. Alamat : BANGSRI RT 003 RW 007
DESA BANGSRI, KECAMATAN BANGSRI
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : / TAHUN
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : / TAHUN
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Bangsri, 25 Agustus 2020

Kepala Desa/Lurah

..................................

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)