RUMAH SAKIT

Jl.
Telp :
Email :

No. RM : ………………………………………
PENGKAJIAN Nama : ………………………………………
AWAL KEPERAWATAN Tgl. Lahir / Umur : ………………………………… ( Lk/Pr )
RAWAT INAP
( Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat )
Tanggal Masuk Ruang Rawat : Jam :
Riwayat Sosial-Ekonomi-Spritual-Budaya
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha  Khong Hu Cu
Nilai-nilai yang diyakini :  Pantangan ……………………………………………………………..
 Tradisi …………………………………………………………………
Pendidikan :  Tidak ada  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi
Pekerjaan :  Tidak bekerja  PNS  TNI/POLRI  Swasta  Lain-lain
Kewarganegaraan :  WNI  WNA
Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit saat ini
Keluhan utama :
Keluhan saat ini :
Riwayat alergi :
2. Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat masuk RS :  Tidak  Ya, dengan sakit
Riwayat operasi :  Tidak  Ya, jenisnya
Riwayat penyakit :  Jantung  Hipertensi  DM  Stroke  Lain-lain…………….

Tanda – tanda vital Masalah Keperawatan

Pernafasan : Nadi : 1. Gangguan termoregulasi
Tekanan darah : Suhu :
Berat badan : Tinggi badan :
Kesadaran :
 Compos mentis  Apatis  Somnolen
 Soporocoma  Koma
1. Gangguan rasa nyaman :
Nyeri akut/kronik

Tidak Sediki Agak Menggangg Sangat Tak

Sakit t Mengganggu u Mengganggu Tertahankan
Sakit Aktifitas

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri

Ada Nyeri Ringan Sedang Berat

Nyeri :  Ya  Tidak
Provocating (penyebab/pemicu) :
Quality (kualitas nyeri) :
Region (lokasi)
Severity (skala nyeri ) :
Time (durasi, frekuensi) :
Respon emosional :  mual  cemas  marah
Cara mengatasi nyeri :  obat  istirahat  relaksasi
 ubah posisi  lain-lain

RM 067/II/2017/REV
Aktivitas, latihan dan istirahat Masalah Keperawatan
 RUMAH SAKIT
Jl.
Telp :
Email :

Keterbatasan gerak :  Ya  Tidak 1. Intoleransi aktivitas

 Nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot 2. Resiko jatuh / cedera
 Nyeri sendi  Bengkak sendi 3. Gangguan mobilitas fisik
 Inkoordinasi  Paralise, dibagian : ………. 4. Gangguan pola tidur
 Kelemahan  Amputasi  Deformitas
Lama Tidur :
Malam : ……………jam, siang : ……………jam
Kesulitan tidur :  Ya  Tidak
Resiko Malnutrisi (Diisi oleh perawat) Masalah Keperawatan
Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) 1. Kekurangan volume cairan,
( Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang kerusakan mekanisme regulasi
dilingkari ) 2. Kelebihan volume cairan
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunnya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati/ jantung / paru /
stroke / kanker / penurunan imunitas Geriatri, lain-lain (sebutkan)
……………………………………………….  Ya  Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Ahli Gizi.
Sudah dibaca dan diketahui oleh Ahli Gizi  Ya, tanggal & jam ……  Tidak
Perawatan Diri Masalah Keperawatan

Isi pengkajian status fungsional ( Barthel Index ) : 1. Defisit perawatan diri

SAAT Minggu Minggu Minggu Minggu Saat
No Fungsi Skor Uraian Sebelum Sakit MASUK RS I II III IV Pulang
Tak terkendali / tak
0 teratur (perlu pencahar)
Mengendalikan
1. Kadang-kadang tak
rangsang defeksi 1 terkendali
(BAB)
2 Mandiri
Tak terkendali / pakai
0 kateter
Mengendalikan Kadang-kadang tak
2. rangsang berkemih 1 terkendali (1 x 24 jam)
(BAK)
2 Mandiri

Butuh pertolongan
Membersihkan diri 0
orang lain
3. (cuci muka, sisir
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

Tergantung pertolongan
0
orang lain
Penggunaan
Perlu pertolongan pada
jamban, masuk, dan
beberapa kegiatan,
keluar (melepaskan,
4. memakai celana,
1 tetapi dapat
mengerjakan sendiri
membersihkan,
kegiatan yang lain
menyiram)
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu

RM 067a/II/2017/REV
 RUMAH SAKIT
Jl.
Telp :
Email :

Perlu ditolong
1
memotong makanan

2 Mandiri

Sebelum SAAT Minggu Minggu Minggu Minggu Saat

No Fungsi Skor Uraian Sakit MASUK RS I II III IV Pulang
0 Tidak mampu
Perlu banyak bantuan
Berubah sikap dari 1 untuk bisa duduk (2
6. berbaring ke duduk orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan
1
kursi roda
7. Berpindah / berjalan
Berjalan dengan
2
bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Sebagian dibantu
8. Memakai baju 1 (misalnya ; mengancing
baju
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9. Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10. Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
Keterangan : 20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan Berat
12 – 19 : Ketergantungan Ringan 0 – 4 : Ketergantungan Total
Sistem Pernafasan Masalah Keperawatan
Septum nasi :  simetris  asimetris 1. Gangguan pola nafas
Bentuk dada :  simetris  asimetris 2. Bersihan jalan nafas tidak
RR : ….. efektif
Sesak :  Ya  Tidak 3. Gangguan pertukaran gas
Sianosis :  Ya  Tidak
Batuk :  Produktif  Tidak Produktif
Sekret : ……………………. Konsistensi : ………………………
Warna : …………………… Bau : ……………………………….
Pola nafas/irama :  teratur  tidak teratur
Jenis pernafasan :  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne stokes
Pernafasan cuping hidung :  ada  tidak
Suara/nafas :  vesicular  ronchi  wheezing
Alat bantu nafas : flow O2 _________liter/menit
 nasal canule  sungkup  re-breathingmask
Penggunaan WSD :
Jenis cairan : ………………………..
Jumlah cairan : ………………………..
Tekanan : ………………………..
Trakeostomy :  Ya  Tidak
Sistem Kardiovaskuler Masalah Keperawatan
Konjugtiva pucat :  Ya  Tidak 1. Penurunan curah jantung
Bunyi jantung :  Normal  Murmur  Gallop  lain-lain……… 2. Intoleransi aktivitas
Irama jantung :  Reguler  Ireguler 3. Perfusi jaringan tidak efektif
Dispnoe :  Ya  Tidak 4. Ansietas
Orthopnoe :  Ya  Tidak
Akral dingin :  Ya  Tidak
Kulit pucat :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan
Mata :  simeteris  asimetris 1. Gangguan persepsi sensori
Pupil :  isokor  anisokor  midriasis  miosis penglihatan
Refleks cahaya :  positif  negatif 2. Risiko trauma
Sclera :  anikterus  ikterus
Konjungtiva :  pucat  merah muda  merah

RM 067b/II/2017/REV
 RUMAH SAKIT
Jl.
Telp :
Email :

Palpebra :  edema  tidak

Pergerakan bola mata :  ada  tidak
Strabismus :  ada  tidak
Menggunakan alat bantu :  ya  tidak
Massa :  ada  tidak
Sistem Penghidu Masalah Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori :
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :  simetris  asimetris
Penciuman
b. Mukosa :  lembab  kering  merah  stomatitis
2. Hambatan komunikasi verbal
c. Tenggorokan :  nyeri telan  sulit menelan
 pembesaran tonsil  nyeri tekan
3. Gangguan menelan

Sistem Pencernaan Masalah Keperawatan

a. Mulut :  Bau  Kotor  Bersih 1. Gangguan rasa nyaman nyeri
b. Mukosa mulut :  Kering  Lembab  Merah 2. Konstipasi
c. Abdomen :  Soepel  Tegang  Nyeri tekan 3. Perubahan nutrisi lebih
Pembesaran hepar  Ya  Tidak 4. Perubahan nutrisi kurang
Asites  Ya  Tidak
Drain …………………..
Jumlah …………………
Warna………………….
d. Mual  Ya  Tidak
e. Muntah  Ya  Tidak
f. Terpasang NGT  Ya  Tidak
g. BAB ………. x/hari
h. Konsistensi  Padat  Lunak  Cair
Sistem Perkemihan Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia  Bersih  Kotor 1. Gangguan pola eliminasi
b. Ulkus  Ada  Tidak BAK
c. Nyeri BAK  Ya  Tidak 2. Gangguan keseimbangan
d. Kemampuan berkemih  Spontan  Alat bantu cairan
Sebutkan ……………………ukuran …………….hari ke…………. 3. Risiko infeksi
e. Produksi urin …………….ml/jam, warna……… bau…………
f. Kandung kemih, nyeri tekan  Ya  Tidak
g. Intake Cairan
Oral ………….cc/hari, Parenteral…………….cc/hari
Balance cairan :
Sistem Muskuloskeletal Masalah Keperawatan
1. Persendian : 1. Gangguan mobilitas fisik
a. Kekakuan 2. Risiko infeksi
Apakah terjadinya pagi hari  Ya  Tidak 3. Gangguan Body Image
Apakah terjadi setelah istirahat  Ya  Tidak
b. Pembengkakan, panas dan kemerahan pada sendi  Ya  Tidak
c. Keterbatasan Gerak  Ya  Tidak
Penggunaan spalk gips :  Ya  Tidak
2. Kulit :  Kemerahan  Hiperpigmentasi
a. Akral :  Hangat  Panas  Dingin
b. Turgor :  Elastis  Tidak elastis
c. Odema :  Ada  Tidak ada, lokasi……….
Sistem Integumen Masalah Keperawatan
a. Pengkajian luka operasi 1. Gangguan integritas kulit
Jenis luka :  Bersih  Kotor 2. Risiko infeksi
Tanggal operasi : 3. Gangguan Body Image
Lokasi operasi :
Drain :  Ada  Tidak
b. Pengkajian luka non operasi
Luka :  Ada  Tidak
Lokasi :
Eksudat :  Ada  Tidak
c. Pengkajian Dekubitus ( Braden Score)
Lihat pengkajian fungsional, dikaji jika ketergantungan berat dan total
Kriteria yang dinilai Nilai
Aspek yang dinilai
1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Tidak ada
Sangat terbatas Sedikit terbatas
sepenuhnya batasan
 RUMAH SAKIT
Jl.
Telp :
Email :

Terus-menerus Kadang-kadang Jarang

Kelembaban Sering lembab
lembab lembab lembab
Aktivitas Lebih
Terbatas pada Terbatas pada Kadang-kadang
sering
tempat tidur kursi berjalan
RM 067c/II/2017/REV berjalan
Immobilitas Tidak
Mobilisasi Sangat terbatas Sedikit terbatas
total terbatas
Kemungkinan Sangat
Nutrisi Sangat buruk adekuat
tidak adekuat baik
Tidak
Luka gesekan & Potensial
bermasalah menimbulkan
bergeseran bermasalah
masalah
Catatan : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
Total
berisiko mengalami decubitus (Pressure Ulcers)
(15-16 = risiko rendah, 13-14 = risiko sedang, 12 = risiko tinggi) nilai
Sistem Endokrin Masalah Keperawatan
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak 1. Gangguan integritas jaringan
Pembesaran kelenjar getah bening  Ya  Tidak 2. Risiko infeksi
Hiperglikemia  Ya  Tidak 3. Gangguan Body Image
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Kondisi kaki/tangan : Luka Gangren…………………..
Jenis luka ………………………
Lama luka ………………………
Seksualitas Masalah Keperawatan
a. Wanita 1. Disfungsi seksual
Menstruasi :  Ya  Tidak  Teratur  Tidak teratur 2. Gangguan pemenuhan
 Menopause kebutuhan seksual
Hamil…………..……………minggu
b. Pria
Hernia inguinalis  Ya  Tidak
Prostat :  Ya  Tidak
Perubahan fungsi seksual :  Ya  Tidak
Cairan dan Elektrolit Masalah Keperawatan
Turgor kulit :  Elastis  Tidak elastis 1. Kelebihan volume cairan
Mukosa mulut :  Kering  Lembab 2. Defisit volume cairan
Mata cekung :  Ya  Tidak 3. Gangguan elektrolit
Perilaku/Koping Masalah Keperawatan
Status psikologis : Cemas  Takut  Marah  Kooperatif
Status mental :  Sadar dan orientasi baik  Perilaku kekerasan 1. Risiko perilaku kekerasan
 ………. 2. Koping individu inefektif
Tinggal bersama :  Orang tua  Sendiri  Lainnya……….. 3. Ansietas
Hubungan pasien dengan keluarga :  Baik  Tidak baik
Keamanan/Safety Masalah Keperawatan
Penggunaan alat bantu :  Tongkat  Walker  Kursi roda 1. Resiko jatuh
 …………… 2. Gangguan mobilitas fisik
Risiko jatuh :  Tidak  Ya, skor ……………
3. Resiko cidera
Penggunaan alat invasif ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… 4. Resiko infeksi
Kebutuhan edukasi Masalah Keperawatan
Edukasi yang diberikan kepada :  pasien  keluarga 1. Kurang pengetahuan tentang
Bicara  normal  terganggu, jelaskan………………….. kondisi dan kebutuhan
Bahasa sehari-hari :  Indonesia  Inggris
 Daerah, jelaskan ………….  ………………….. pengobatan
Perlu penterjermah :  Ya, bahasa ………………...  Tidak 2. Kurang pengetahuan b.d
Bahasa Isyarat :  Ya  Tidak kurangnya terpapar informasi
Hambatan penerimaan belajar : Cara belajar yang disukai :
 Tidak ditemukan hambatan belajar  Menulis
 Ya :  Visual/ gambar  Audio
 Emosi  Diskusi
 Pendengaran  Membaca
 Hilang memori  Mendengar
 Kesulitan bicara
 Motivasi buruk
 Masalah penglihatan

Kebutuhan edukasi :
 RUMAH SAKIT
Jl.
Telp :
Email :

 Proses penyakit  Pengobatan/tindakan  terapi/obat

 Nutrisi  Support/psikologi
 lain-lain…………………………………
RM 067d/II/2017/REV
Perencanaan pulang/discharge planning Masalah Keperawatan
Kriteria Discharge Planning :
1. Risiko penatalaksanaan
1) Usia  65 tahun  Ya  Tidak
pengobatan tidak efektif
2) Tinggal sendirian / panti jompo / tunawisma  Ya  Tidak
3) Dirawat kembali dalam 30 hari  Ya  Tidak 2. ………………
4) Percobaan bunuh diri / kasus kriminal  Ya  Tidak
5) Pasien tidak ada identitas  Ya  Tidak
6) Stroke, penyakit jantung, penyakit paru, demensia/Alzheimer, HIV/AIDS, atau
penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya  Ya  Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang (Discharge
Planning) diatas, maka akan dilanjutkan dengan pengisian Formulir Rencana
Pemulangan / Discharge Planning.
Prioritas Masalah
1. ……………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Medan, ………………
Tgl/jam………………..
Ketua Tim,
Perawat yang mengkaji,

(………………………..) (………………………)

RM 067e/II/2017/REV