FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA POSTPARTUM

A.PENGKAJIAN
1. Identitas :
Identitas klien : Penanggung jawab :
Nama : Ny.F Nama : .Tn.A
Umur : 21 Tahun Umur : 23Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan : Buruh
Alamat : Cimahi Selatan Alamat : Cimahi
Tgl masuk : 3 Agustus 2020 Hub. Dg klien : Suami
Tgl pengkajian : 3 Agustus 2020
No medrec :
Diagnosa medis : Post Partum Spontan P1A0

Status Kesehatan
a. Keluhan Utama : Klien mengeluh lemas dan mengantuk
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : Klien mengatakan mengeluh lemas dan
mengantuk, jika turun dari tempat tidur akan terasa pusing, pengkajian riwayat
obstetric menache usia 13 tahun, lama mestruasi 6 hari, siklus 28-32 hari, ada
dismenorhe di hari pertama menstruasi
c. Riwayat kehamilan yang lalu : Klien mengatakan saat ini kehamilan
pertamanya.

Kelahiran : Komplikasi Umur

Keadaan
No Tah abortus, Penolong Tindakan kehamilan, anak &
anak
un Preterm, persalinan, dan Janis
sekarang
aterm, mati Nifas kelamin

d. Riwayat Kehamilan ini

 HPHT : 24 Oktober 2018
Kehamilan yang ke- : Pertama
HPL : 3 Agustus 2019
Keluhan-keluhan
Trimester I : Mual muntah hingga berat badan tidak naik
Trimester II : Tidak ada keluhan
Trimester III : Keputihan berwarna jernih, banyak, dan menimbulkan
gatal.
Pergerakan anak : Kapan
Berapa kali
e. Riwayat persalinan sekarang

1) Tempat melahirkan : Rumah Sakit

2) Jenis persalinan : spontan
3) Ditolong oleh : Bidan
4) Komplikasi/ kelainan dalam persalinan Partus lama : 4jam/menit
Plasenta : Spontan
Lengkap … Ukuran 22 cm Berat 470 gram
Sisa plasenta Tidak ada Kelainan tidak ada
Perineum: Utuh
Robekan tidak ada Episiotomy 3 cm Anestesi lokal sekitar vagina
5) Perdarahan :…
6) Lama Persalinan : … Kala I : 12 jam
7) Kala II : 20 menit
Kala III : 5 menit
kala IV : 2 jam
8) Ketuban pecah : Spontan…/ Amniotomy … Lamanya: Pecah dini
Warna : Jernih
Bau/ tidak : tidsk bau Jumlah :… cc
9) Komplikasi Kala I :… Kala II:…
10) Keadaan bayi : 3 Agustus 2019 Jam08.00
BB : 3200
Nilai Apgar : 9
Cacat bawaan : tidak ada
Masa gestasi…
f. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: Klien mengatakan tidak
 mempunyai penyakit sistemik sebelumnya
g. Riwayat penyakit keluarga: Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
keluatga
h. Riwayat menstruasi
1) Menarche umur : 13 tahun
2) Siklus : 28-32 hari, teratur/ tidak…..
3) Lamanya : 6 hari
4) Keluhan dismenorrhoe: Klien mempunyai riwayat dismenoorhea
5) Keluhan keputihan : Klien mengatakan tidak mempunyai keluhan keputihan
i. Kontrasepsi yang pernah digunakan : Klien mengatakan belum pernah memakai alat
kontrasepsi

j. Riwayat social
Kehamilan ini : Direncanakan
Status perkawinan:… kawin, 1 kali
Kawin I : Umur: 20tahun

2. Keadaan Post Partum

a. Keadaan Umum
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Denyut nadi : 84x/menit
3) Respirasi : 20x/menit
4) Temperatur : 37C

c. Kepala
1) Rambut : Rambut lengket berkeringat
2) Muka : Pucat
3) Mata : Konjungtiva pucat, sklera putih, kelopak mata tidak cekung
4) Hidung : Bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung
5) Bibir : Bibir pucat, gigi tidak ada caries,
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar gatah bening, jvp tidak ada
bendungan, ROM bebas ke segala arah
7) Telinga :
d. Payudara
1) Keadaan putting susu : Simetris, warna merah muda, payudara kenyal,
2) Areola : warna merah muda
3) Luka : Tidak ada lecet
4) Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
5) Laktasi : Asi sudah keluar
6) Colostrum : Asi sudah keluar
7) Kebersihan : puting susu kotor
8) Kelainan : Tidak ada kelainan
e. Abdomen
1) Striae : ada striae gravindum
2) Linea : ada linea
3) Bising usus : 8x/menit
4) Tinggi Fundus Uteri : Setinggi pusat
5) Konsistensi uterus : Keras,
6) Kontraksi uterus : Normal
7) Diastasis recti : 1 cm
8) Kandung kencing : Keras, ada distensi ekstermitas atas
9) Adanya luka post operasi SC : Tidak ada
10) Keadaan luka : Tidak ada
f. Vagina
1) Lochea : Tampak lochea
2) Jumlah : Memenuhi semua permukaaan pembaluthingga
tembus ke pakaian dalam
3) Bau : bau
4) Warna : berwarna merah kecoklatan
5) Adanya rasa gatal : Tidak ada
6) Kelainan : Tidak ada
g. Vulva
1) Keadaan Vulva : Kotor
2) Kebersihan : tidak bersih
3) Perineum
Episiotomi : ada luka episiotomy
 Jenis : kondisi masih bengkaak, kemerahan, tidak ada
pengeluaran pus,
Panjang : 3 cm
Jahitan : Rapat
Tanda-tanda infeksi : masih bengkak, kemerahan
Kebersihan : tidak ada pengeluaran pus, kondisi jahitan rapat..
Rectum : kotor
4) Haemoroid: tidak ada
h. Ekstremitas atas :
1) Oedema : Tidak oedema
2) CRT : Cepat
i. Ekstremitas bawah
1) Kaji tromboflebitis atau tanda houman :…
2) Oedema : Tidak ada oedema
3) Varises : Tidak ada
4) Refleks hammer : +
5) CRT : Cepat
j. Pola eliminasi :
1) BAK pertama setelah melahirkan (2 jam ) Frekuensi (3-4 kali)
Warna : Kekuningan bercampur lendir darah
Distensi kandung kemih Ada Kesulitan Kandung kemih keras
Cara mengatasi …
2) BAB pertama setelah melahirkan 2-3 hari Konsistensi keras)
Warna hitam Frekuensi … Kesulitan …
Cara mengatasi …
k. Satus emosional : evaluasi status piskologis (post partum blues, depresi, interaksi
dengan keluarga dan perawat)
l. Kemampuan perawatan sendiri :
1) Perawatan buah dada : k l i e n mengatakan blm bisa merawat
putting susu sendiri
2) Perawatan perineum : Klien mengatakan belum bisa merawat perineum secara
mandiri
3) Vulva hygiene ; Klien mengatakan belum bisa merawat Vulva
hygiene secara mandiri
4) Lain-lain : …

m. Pola kebutuhan sehari-hari

No Pola sehari-hari Sebelum Setelah Setelah
hamil hamil melahirkan
1 Pola nutrisi Makan
Frekuwensi Jenis - - nas
makanan n n i
Pantangan a a ,
Keluhan Minum s s
Jenis minum i i i
Frekuensi Keluhan , , k
i a
d k n
a a ,
g n
i , s
n s a
g a y
, y u

u r
s r ,
a , d
y d a
u a g
r g i
- i n
1 n g
x g -
3 - 1

1 x
s x 3
e 3
h h
 a h a
r a r
i r i
- i -
t - ti
i t d
d i a
a d k
k a a
k d
a a
d a p
a d a
a n
p ta
a p n
n a g
t n a
a t n
n a - Air
g n p
a g u
n a ti
- n h
A - -2
i A li
r i te
r r
p -
u p ti
t u d
i t a
h i k
-2 h a
 l -2 d
i l a
t i k
e t e
r e l
- r u
t - h
i t a
d i n
a d
k a
k
a
d a
a d
a
k k
e e
l l
u u
h h
a a
n n
2 Eliminasi BAK
Frekuensi Warna - kun kuni
Keluhan BAB k i n
Frekuensi u n g
Konsistensi n g -
Warna i - s
Keluhan n t e
g i d
- d i
t a k
i k it
 d s
a a a
k d k
a it
a -1x1
d k h
a e a
l ri
k u -
e h s
l a e
u n m
h i
a - p
n 1 a
x d
- 1 at
1 - ada
x h
k
1 a
e
r
m
h i
e
a -
r
r s
a
i e
h
- m
a
s i
n
e
-
m p
s
i a
e
d
d
p a
i
a t
k
d -
it
 a k s
t u a
- n k
k i it
u n
n g
i
n -
g t
i
- d
t a
i k
d
a a
k d
a
a k
d e
a l
u
k h
e a
l n
u
h
a
n
3 Pola istirahat dan -7 - 5 jam
tidur j 7 -2
Siang Malam a j ja
Keluhan m a m
-3 m -
j -2 ti
 a j d
m a a
- m k
t - a
i t d
d i a
a d k
k a e
k l
a u
d a h
a d a
a n
k k
e e
l l
u u
h h
a a
n n
4 Personal hygiene
Mandi - - -1x3
Gosok gigi Keramas 1 1 s
Gunting x x e
kuku 3 3 h
Keluhan a
s s ri
e e - 1x3
h h s
a a e
r r h
i i a
- - ri
1 1 - 3x1
 x x m
3 3 i
n
s s g
e e g
h h u
a a -1
r r m
i i i
-1 -1 n
x x g
1 1 g
u
h h s
a a e
r r k
i i al
-1 -1 i
m m -
i i ti
n n d
g g a
g g k
u u a
d
s s a
e e k
k k e
a a l
l l u
i i h
- - a
t t n
i i
 d d
a a
k k

a a
d d
a a
k
k e
e l
l u
u h
h a
a n
n
5 Pola aktifitas Mandiri
Dibantu sebagian - -
Tergantung penuh m m
Keluhan a a -
n n te
d d r
i i g
r r a
i i n
t
u
- - n
t t g
i i p
d d e
a a n
k k u
h
a a -
 d d ti
a a d
k a
k e k
e l a
l u d
u h a
h a k
a n el
n u
h
a
n

6 Pola Seksual
Frekuensi - - -
Keluhan 2 - -
x t ti
1 i d
d a
m a k
i k a
n d
g a a
g d k
u a e
- k l
t e u
i l h
d u a
a h n
k a
n
a
 d
a

k
e
l
u
h
a
n

3. Data Pengetahuan

a. Tanda bahaya post partum : Klien mengatakan mengetahui tanda bahaya post
partum
b. Pola hubungan seksual : klien mengatakan mengetahui hubungan seksual
c. Kebutuhan Nutrisi : Klien mengatakan mengetahui kebutuhan nutrisi
d. Senam nifas : Klien mengatakan mengetahui senam nifas
e. Personal higyene : Klien mengatakan mengetahui personal hgyene
f. Perawatan bayi : Klien mengatakan mengetahui cara merawat bayi
g. Tekhnik Menyusui yang baik : Klien mengatakan tidak mngetahui tehnik
menyusui yang baik

4. Data penunjang
a. Data laboratarium
HB : 10 gr/dl
b. Tindakan pengobatan

5.ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

DS : Kontraksi uterus 1. Perfusi jaringan tidak

DO : Kulit wajah pucat, lambat efektif
mukosa bibir pucat, ↓
 conjungtiva pucat dan hb Atonia uteri
10 gr/do ↓
Perdarahan
Penurunan volume
darah
↓
Suplai darah ke
perifer menurun
DS : Perubahan fisiologis 2. Nyeri Akut
DO : Ibu mengeluh nyeri ↓
dengan skala 6, ada luka Involusi uteri
episiotomi di perineum ↓
sepanjang 5 cm, kondisi Laserasi jalan lahir
luka terdapat kemerahan ↓
dan bengkak, episiotomi Nyeri akut
dilakukan 5 jam yang lalu

DS : Klien mengeluh Perubahan 3. Kesiapan peningkatan

perlu istirahat psikologis tidur
DO : Keadaan umum ↓
mengantuk, lelah, dan Proses parenting
terbaring di tempet tidur. ↓
Mekanisme tak
terpenuhi
↓
Kelemahan fisik
DS : Infolusi uterus 4. Resiko Infeksi
D DO : terdapat luka ↓
episiotomy sekitar 5 cm Kontaksi uterus
dalam kondisi masih ↓
bengkak, dan kemerahan Pelepasan jaringan
endometrium
↓
Lokhea keluar
 ↓
Kurang perawatan
↓
Invasi bakteri
DS : pasien mengatakan Perubahan 5. Defisit Perawatan Diri
kelelahan dan tidak ada psikologis
energi untuk melakukan ↓
perawatan diri Proses parenting
DO : Rambut lengket ↓
berkeringat, putting susu Mekanisme tak
kotor, tampak lochea terpenuhi
berwarna merah ↓
memenuhi semua Kelemahan fisik
permukaan pembalut
hingga tembus ke pakaian
dalam
DS : paien mengatakan Prubahan Fisiologis 6. Menyusui Tidak Efektif
belum pernah menyusui ↓
DO : putting susu kotor Kurang pegetahuan
tidak ada lecet, ASI sudah dalam menyusui
keluar, ketika dicoba ↓
disusukan ke bayi, bayi Menyusui tidak
tampak belum lama efektif
menghisap, putting susu
cepat keluar dari mulut
bayi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (minimal 3)

a. Perfusi jaringan tidak efektif b.d penurunan hb d.d kulit wajah pucat, mukosa bibir
pucat, conjungtiva pucat, dan hb 10 gr/do
b. Nyeri Akut b.d kontinuitas jaringan d.d ibu mengeluh nyeri dengan skala 6, ada luka
episiotomi di perineum sepanjang 5 cm, kondisi luka terdapat kemerahan dan
 bengkak, episiotomi dilakukan 5 jam yang lalu
c. Kesiapan peningkatan tidur b.d perlu istirahat d.d mengantuk, lelah dan jika turun
dari tempat tidur akan terasa pusing
d. Resiko infeksi b.d inkontinuitas jaringan
e. Defisit Perawatan diri b.d kelelahan d.d tidak tidak ada energi untuk melakukan
perawatan diri
f. Menyusui tidak efektif b.d tidak pernah menyusui d.d tidak ada stimulus untuk
rangsang produksi hormon oksitosin

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Kep Tujuan (SMART) Intervensi Keperawatan Rasional

1. Perfusi jaringan Setelah di lakukan - Observasi - Pemantauan

tidak efektif b.d intervensi 1x24 jam di keaadekuatan perfusi perifer
penurunan hb d.d harapkan Perfusi perfusi/CRT bertujuan
kulit wajah pucat, jaringan tidak efektif untuk
mukosa bibir pucat, dapat teratasi dengan mengetahui
conjungtiva pucat, kriteria hasil : keadaan
dan hb 10 gr/do - Hb meningkat perfusi perifer
menjadi normal - Anjurkan - Diet tinggi
pasien untuk protein
diet tinggi berfugsi
protein membantu
menigkatkan
produksi dan
regenerasi sel
serta
meningkatkan
kadar Hb
dalam darah
- Kolaborasikan - Pegaturan
dengan Gizi dietoleh ahli
untuk gisi dapat
 memberikan memberikan
dient tinggi keakuratan
protein dan perhitungan
tinggi zat besi kebutuhan
giziklien
- Kolaborasi - Tablet zat
pemberian besi dapat
tablet zat besi meningkatkan
pembentukan
Hb dalam sel
darah merah
2. Kesiapan Setelah di lakukan Manajemen energi
peningkatan tidur intervensi 1x24 jam di Observasi
b.d perlu istirahat harapkan Keletihan - Identifikasi - Mengetahui
d.d mengantuk, dapat teratasi dengan factor gangguan
lelah dan jika turun kriteria hasil : prnggangu yang
dari tempat tidur - Kelelahan tidur menyebabkan
akan terasa pusing menurun Terapeutik susah tidur
- Kemampuan - Modivikasi - Lingkungan
melakukan lingkugan yang baik dan
aktivitas rutin sesuai
membaik memberikan
- motivasi kenyamanan
meningkat bagi klien
- Fasilitasi - Pengurangan
meghilangkan stress dapat
stress sebelum memberikan
tidur efek relex
Edukasi
- Anjurkan tirah - Agar bisa
baring lebih terlatih
dalam
melakukan
aktivitas
 seperti biasa
Edukasi
- Ajarkan - Dengan
relaksasi ralaksasi
autgenik untuk autogenic
meningkatkan dapat
kualitas tidur meningkatkan
relaksasi

- Kolaborasi - Untuk
dengan ahli gizi memperbaiki
tentang cara status gizi
meningkatkan klien
asupan
makanan
3. Nyeri Akut b.d Setelah di lakukan Obsevasi
Laserasi jalan lahir intervensi 1x24 jam di - Kaji sekala - Pemantauan
d.d Luka harapkan Nyeri Akut nyeri klien skala nyeri
episiotomy dapat teratasi dengan bertujuan
kriteria hasil : untuk
- Perineum terasa mengetahui
tertekan dan
berkurang menetukan
- Ketegangan otot Manajemen Nyeri intervensi
berkurang Terapeutik yang sesuai
- Berikan tehnik - Untuk
nonfarmakologi meredakan
s untuk rasa nyeri
mengurangi
rasa nyeri
- Ajarkan tehnik - Mengajarkan
nonfarmakologi tehnik
s untuk distraksi dan
mengurangi relaksasi
 rasa nyeri
- Kolaborasi - Analgetik
pemberian berfungsi
analgetik, jika sebagai obat
perlu penghilang/pe
reda rasanyeri

4. Defisit perawatan Setelah di lakukan Dukungan perawatn

diri b.d kelemahan intervensi 1x24 jam di diri
d.d tidak mampu harapkan Defisit diri Observasi
mandi/mengenakan perawatn dapat teratasi - Identifikasi - mengetahui
pakaian/makan/ke dengan kriteria hasil : kebutuhan yang tindakan tepat
toilet/berhias secara - Rambut lengket, di perlukan yang harus di
mandiri berkeringat berikan
berkurang kepada pasien
- Puting susu
kotor berkurang - Monitor - Agar tubuh
- melakukan kebersihan bersih dan
perawatan diri tubuh segar
- memepertahanka Terapeutik
n kebersihan diri - Sediakan - Untuk
peralatan memenuhi
mandi kebutuhan
pasien

- Sediakan - menjaga
lingkungan keamanan dan
yang aman dan kenyamanan
nyaman pasien
- Berikan - Memandirika
bantuan sesuai n pasien
tingkat
kebutuhan
- Pertahankan
 kebiasaan - menjaga
kebersihan diri kebersihan
Edukasi tubuh pasien
- Jelaskan
manfaat mandi - memotivasi
dan dampak pasien agar
tidak mandi menjaga
terhadap kebersihan
kesehatan badan
- Ajarkan kepada
keluarga cara - Bisa
memandikan mengimpleme
pasien ntasikan cara
memandikan
Perawatan perineum ketika sudah
Observasi di rumah
- Inspeksi insisi
atau robekan - Untuk
perineum mengetahui
Terapeutik panjang
- Bersihkan area robekan
perineum episiotomy
secara teratur
- Untuk
- Berikan
Kenyamanan
pembalut yang
pasien
menyerap air
- Untuk
Edukasi
menyerap
- Ajarkan pasien
lochea ( darah
dan keluarga
setelah nifas )
mengobservasi
tanda abnormal
- Untuk
pada perineum
menambah
pengetahuan
 pasien dan
keluarga
5. Resiko infeksi d.d Setelah di lakukan Pencegahan infeksi - Mengetahui
terdapat luka intervensi 1x24 jam di Observasi infeksi lokal
episiotomysekitar 3 harapkan resiko infeksi - Monitor tanda dan sistemik
cm dalam kondisi dapat teratasi dengan dan gejala pasien
masih bengkak, kriteria hasil : infeksi lokal
kemerahan, tidak - kemerahan dan sistemik
ada pengeluaran menurun Terapeutik
pus, kondisi jaitan - Bengkak - Lakukan vulva - Mengurangi
rapat menurun hygine penyebaran
Kolaborasi infeksi
- Kolaborasi - Ati biotik
pemberian berfusngsi
antibiotic untuk
mencegah
perkembanga
n bakteri
Edukasi dalamtubuh
- Jelaskan tanda - Mengetahui
dan gejala tanda dan
infeksi gejala infeksi
- Anjurkan - Untuk
meningkatkan mempercepat
nutrisi tinggi pemulihan
protein kulit klien
6. Menyusui tidak Setelah di lakukan Edukasi menyusui
efektif b.d intervensi 1x24 jam di Observasi
perubahan fisiologis harapkan Menyusui - Identifikasi - Untuk
d.d putting susu tidak efektif dapat kesiapan dan mengertahui
kotor tidak ada teratasi dengan kriteria kemampuan kesiapan
lecet, ASI sudah hasil : menerima pasien dalam
keluar, ketika - Perlekatan bayi informasi menerima
dicoba disusukan ke pada putting ibu Terapeutik informasi
 bayi, bayi tampak meningkat - Fasilitasi ibu - Untuk
belum lama - Kemampuan ibu untuk pendidikan
menghisap, putting dalam menyusui menyusui kesehatan
susu cepat keluar meningkat - Lakukan pijat tentang cara
dari mulut bayi. - Memposisikan oksitodin menyusui
bayi dengan baik Edukasi - Pijat oksitosin
dan benar - Jelaskan meningkatkan
meningkat manfaat produksi ASI
menyusui bagi - Melakukan
ibu dan bayi penkes
- Ajarkan 4
posisi
menyusui dan - Agar ibu
perlekatan mengetahui
(lacth on) bagaimana
dengan benar cara
- Moivasi ibu memposisiska
untuk meyusui n bayi dengan
8 kali dalam baik dan
sehari benar

D. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Diagnosa Hari Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan / dan
Tgl/ Nama
Jam
Perfusi jaringan Selasa/ - Berkolaborasik S: klien Neng
tidak efektif b.d 4 an dengan Gizi megatakan tidak Sri
penurunan hb d.d Agustus untuk ada pusing
kulit wajah pucat, 2020/jm memberikan O: CRT <2 detik,
mukosa bibir 08.00- dient tinggi tidak ada sianosis
pucat, conjungtiva 08.30 protein dan A: masalah
 pucat, dan hb 10 tinggi zat besi tertasai
gr/do R/ klien mengatakan P: itervensi
mengerti dihentikan
- Berkolaborasi pemberian
tablet zat besi
R/ klien tampak
kooperatif
1. Keletihan b.d kondisi Selasa/ 4 Manajemen energi S : pasien Neng Sri
fisiologis paska Agustus Observasi mengatakan merasa
melahirkan d.d Klien 2020/jm - Identifikasi lebih nyaman
mengeluh lemes dan 08.00- factor O : psien tampak
mengantuk, klien juga 08.30 prnggangu sudah bisa
mengatakan jika turun tidur melakukan koping
dari tempat tidur akan R/ klien mengatakan dengan baik , stress
terasa pusing, Keadaan lemas karea proses tampak berkurang
umum lemah, pucat, persalinan A : Masalah teratasi
terbaring di tempet Terapeutik P : Intervensi di
tidur. - Modivikasi hentikan
lingkugan
R/ klien merasa lebih
nyaman
- Fasilitasi
meghilangkan
stress sebelum
tidur
R/ klien mengatakan
lebih releks
Edukasi
- Ajarkan
relaksasi
autgenik untuk
meningkatkan
kualitas tidur
R/ klien mengatakan
 lebih releksi
Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
2. Nyeri Akut b.d Laserasi Selasa/ 4 Observasi S : Pasien Neng Sri
jalan lahir d.d Luka Agustus - Mengkaji skala mengatakan luka
episiotomy 2020/jm nyeri jahitan di kemaluan
08.30- R/ skala nyeri 5 dari 10 semakin terasa sakit
08.50 Manajemen Nyeri seperti nyut-nyutan
Terapeutik O : TD : 110/80
- Memberikan mmHg, Nadi :
tehnik 76x/menit, skala
nonfarmakologi nyer 5 dari 10
s untuk A : Masalah teratasi
mengurangi sebagian
rasa nyeri P : Intervensi di
R/ Pasien mengatakan lanjutkan
luka jahitan di - Berikan
kemaluan semakin relaksasi
terasa sakit seperti menggunaka
nyut-nyutan, TD : n aroma
110/80 mmHg, Nadi : terapi
76x/menit - kaji skala
- Mengajarkan nyeri
tehnik - Berkolabora
nonfarmakologi si pemberian
s untuk analgetik
mengurangi
rasa nyeri
R/ Pasien mengatakan
luka jahitan di
kemaluan semakin
terasa sakit seperti
 nyut-nyutan
Berkolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
R/Pasien mengatakan
luka jahitan di
kemaluan semakin
terasa sakit seperti
nyut-nyutan
Berkolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu, TD : 110/80
mmHg, Nadi :
76x/menit

3. Defisit perawatan diri Selasa/ 4 Dukungan perawatan S : pasien Neng Sri

b.d kelemahan d.d tidak Agustus diri mengatakan merasa
mampu 2020/jm Observasi bau badan
mandi/mengenakan 08.50- - Mengidentifika O : Rambut pasien
pakaian/makan/ke 09.30 si kebutuhan tampak
toilet/berhias secara yang di bersih,wangi, dan
mandiri perlukan puting susu tampak
R/ pasien mengatakan bersih
merasa bau badan
- Memonitor A : Masalah teratasi
kebersihan P : Intervensi di
tubuh hentikan
R/ Rambut pasien
tampak bersih,wangi,
dan puting susu
tampak bersih

Terapeutik
 - Menyediakan
peralatan
mandi
R/ Memfasilitasi
keperluan pasien
- Menyediakan
lingkungan
yang aman dan
nyaman
R/ Pasien merasa aman
dan nyaman
- Memberikan
bantuan sesuai
tingkat
kebutuhan
R/ pasien tampak
senang karena sudah di
bantu untuk mandi
- Mempertahank
an kebiasaan
kebersihan diri
R/ Pasien tampak segar
karena sudah di
mandikan
Edukasi
- Menjelaskan
manfaat mandi
dan dampak
tidak mandi
terhadap
kesehatan
R/ pasien sudah
memahami dampak
tidak mandi bagi
kesehatan
- Mengajarkan
kepada
keluarga cara
memandikan
pasien
R/ Keluarga
memahami bagaimana
cara memandikan
pasien
Perawatan perineum
Observasi
Menginspeksi
insisi atau
robekan
perineum
R/ luka tampak kotor
Terapeutik
- Bersihkan area
perineum
secara teratur
R/ Luka tampak bersih
- Berikan
pembalut yang
menyerap air
R/ Untuk menampung
pengeluaran lochea
Edukasi
- Ajarkan pasien
dan keluarga
mengobservasi
tanda abnormal
pada perineum
R/ Pasien dan keluarga
 Memahami tanda
abnormal pada
perineum
4. Resiko infeksi d.d Selasa/ 4 Pencegahan infeksi S Neng Sri
terdapat luka Agustus Observasi O : Luka membaik
episiotomysekitar 3 cm 2020/jm - Memonitor tidak ada bengkak
dalam kondisi masih 09.30- tanda dan dan tidak ada
bengkak, kemerahan, 09.55 gejala infeksi kemerahan
tidak ada pengeluaran lokal dan A : Masalah teratasi
pus, kondisi jaitan rapat sistemik P : Intervensi di
R/ luka tampak masih hentikan
bengkak dan agak
kemerahan
Terapeutik
- Melakukan
vulva hygine
R/ vulva tampak bersih
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antibiotic
R/ klien tampak
kooperatif
5. Menyusui tidak efektif Selasa/ 4 Edukasi menyusui S : Pasien Neng Sri
b.d perubahan fisiologis Agustus Observasi mengatakan sudah
d.d putting susu kotor 2020/jm - Mengidentifika memahami
tidak ada lecet, ASI 09.55- si kesiapan dan menyusui dan
sudah keluar, ketika 10.20 kemampuan pelekatan dengan
dicoba disusukan ke menerima baik
bayi, bayi tampak belum informasi O : Pasien tampak
lama menghisap, putting R/ pasien memahami memahami
susu cepat keluar dari informasi yang sudah pentingnya
mulut bayi. di sampaikan menyusui bagi ibu
Terapeutik dan bayi
- Memfasilitasi A : Masalah teratasi
ibu untuk P : Intervensi di
menyusui hentikan
R/ klien merasa
nyaman dan antusias
dalam menyusui
- Melakukan
pijat oksitodin
R/ klien merasa
nyaman dan relex
- Menjelaskan
manfaat
menyusui bagi
ibu dan bayi
R/ Pasien tampak
memahami pentingnya
menyusui bagi ibu dan
bayi
- Mengajarkan 4
posisi
menyusui dan
perlekatan
(lacth on)
 dengan benar
R/ Pasien mengatakan
sudah memahami
menyusui dan
pelekatan dengan baik

E. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

Tanggal/Jam No. Dx Kep Catatan Perkembangan Paraf dan
Nama
5 Agustus 2020 Nyeri Akut b.d Laserasi jalan S : Pasien mengatakan luka Neng Sri
08.55- 09.15 lahir d.d Luka episiotomy jahitan di kemaluan semakin
terasa sakit seperti nyut-nyutan
O : - TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 76x/menit
A : Nyeri Akut b.d Laserasi
jalan lahir
P : Intervensi di lanjutkan
I : - Memberikan tehnik
nonfarmakologis
- Berkolaborasi
pemberian analgetik
- Identifikasi karakteristik
nyeri
- Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
memepertahankan kadar
dalam serum
- Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
- kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
 analgesik
E : Masalah teratasi sebagian
nyeri masih di rasakan pasien
R : -Berikan relaksasi
menggunakan aroma terapi
- kaji skala nyeri
- kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik