PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Jl Pramuka No. 03 Way Jepara Telp (0725) 640039

SURAT EDARAN
NOMOR : 95 / PPNI LAM-TIM / XII / 2019

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Komisariat
Se - Kabupaten Lampung Timur
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Dengan Telah Diberlakukannya UU Kep No 38 th 2014, PMK No 26 Peraturan Pelaksanaan UU Kep No
38 th 2014, Tentang Pratik Perawat, Maka Kami Pengurus Kabupaten Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) Lampung Timur menginformasikan tentang :

1. Membuat SIPP Dari Dinas PTSP

Mengajukan permohonan kepada kepala dinas Perizinan Terpadu Satu Pintu dilampiri :
a. FC KTP
b. FC STR
c. FC Ijazah
d. FC IMB tempat melakukan praktik
e. Surat keterangan sehat
f. Pasphoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar belakang merah
g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Lampung Timur

2. Membuat Rekomendasi Dinas Kesehatan :

Mengajukan permohonan kepada kepala dinas kesehatan dilampiri :
a. FC KTP
b. FC STR
c. FC Ijazah
d. Surat keterangan sehat
e. Surat pernyataaan memiliki tempat praktik
a. Pasphoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar belakang merah
f. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI Kab. Lampung Timur)

3. Mendapat Rekomendasi PPNI Kabupaten Lampung Timur :

a. Untuk SIPP Instansi (RS / Puskesmas / Klinik / Dll)
1) KTA / NIRA PPNI
2) Surat pengantar dari ketua komisariat
3) Bukti telah menyelesaikan kewajiban sebagai anggota PPNI Kab LamTim (Kwitansi iuran,
dan kegiatan lainnya)
b. Untuk SIPP Mandiri
1) KTA / NIRA PPNI
2) Surat pengantar dari ketua komisariat
3) Bukti telah menyelesaikan kewajiban anggota PPNI Kab LamTim (Kwitansi iuran, dan
kegiatan lainnya)
4) FC sertifikat Pelatihan kegawatdaruratan atau Keahlian lain yg masih berlaku (ENBL /
BTCLS / PPGD / dll)
5) Bukti kesediaan pengelolaan limbah medis B3 (secara mandiri / kerjasama) sesuai PMK 26
tahun 2019)
6) Daftar kelengkapan peralatan, obat, adm, foto kondisi bangunan dan peralatan praktik perawat
(berdasar PMK 26 tahun 2019)
7) Surat Keterangan Pengalaman kerja (Untuk Izin Baru)
8) Surat Persetujuan Lokasi dari Puskesmas (Untuk Izin Baru)

Demikian surat edaran ini di buat untuk dapat menjadi perhatiam

Way Jepara, 22 Desember 2019

Ketua Pengurus Kabupaten PPNI
Lampung Timur

Mulyono, S.St
NIRA. 180411082813
Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat Kepada Yth :
Lampiran : 1 bendel Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota Lampung Timur
Di –
Sukadana

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ns. Usli Udin,, S. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Lampung Tengah, 26 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Rumah : Jl. Jendral Sudirman No. 125, Desa Gn. Sugih Kecil Kec. Jabung
Kab. Lampung Timur 34184
Ijazah Terakhir : S1 Keperawatan
Tahun Lulusan : 2012
Tempat Bekerja : Puskesmas Margoto

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan dalam rangka
penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada Pemerintah Daerah / Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu dan Penanaman Modal Kabupaten Lampung Timur, sesuai dengan Undang – Undang
Republik Indonesia Nomot 38 Tahun 2014 dan PMK 26 tahun 2019 Tentang Keperawatan.

Untuk Praktik : Mandiri / Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit

Alamat Praktik : Desa Mekar Jaya Kec. Jabung Kab. Lampung Timur
Hari Praktik : Senin s/d Sabtu
Jam Praktik : Sesuai Jadwal
Pemilik Bangunan : Pemerintah
No Telp / Hp : 0852 2530 8833

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Pasphoto 4 x 6 latar merah 3 lembar
b. Fotocopy KTP
c. Fotocopy STR
d. Fotocopy Ijazah
e. Surat Keterangan Sehat
f. Surat Pernyataan Memilik Tempat Praktik
g. Rekomendasi DPD PPNI Kabupaten Lampung Timur

Demikian atas perhatiannya dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Adirejo, 3 Maret 2020

Pemohon ,

Marerai, 6000

Usli Udin, S. Kep

NIRA. 18040076404
Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat Kepada Yth.
Lampiran : 1 bendel Bupati Lampung Timur
c.q. Kepala Dinas Pelayan Terpadu Satu
Pintu dan Penanam Modal Kabupaten /
Kota Lampung Timur
Di –
Sukadana

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Suwanto, Amd. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Lampung Tengah, 26 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Jl. Jendral Sudirman No. 125, Desa Mataram Baru Kec.
mataram Baru Kab. Lampung Timur 34199
Ijazah Terakhir : D III Keperawatan
Tahun Lulusan : 2012
Tempat Bekerja : Puskesmas Adirejo

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP )

Untuk Praktik : Mandiri / Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit

Alamat Praktik : Desa Adirejo Kec. Jabung Kab. Lampung Timur
Hari Praktik : Senin s/d Sabtu
Jam Praktik : Sesuai Jadwal
Pemilik Bangunan : Pemerintah
No Telp / Hp : 0852 2530 8833

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy tanda registrasi ( STR ) yang masih berlaku
3. Fotocopy ijazah di legalisir
4. Surat Keterangan Sehat
5. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak latar merah 3 lembar
6. Rekomendasi DPD PPNI Kabupaten Lampung Timur
7. Rekomenadi Dinas Kesehatan Kab. Lampung Timur
8. Bagi lulusan luar negeri menyertakan surat keterangan menyelesaikan adaptasi

Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Adirejo, 3 Maret 2020

Pemohon ,

Marerai, 6000

Suwanto, Amd. Kep

NIRA. 18040076404

*catatan :
- untuk Pratik mandiri mohon Melampikan Fotocopy IMB tempat praktik

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
 Sekretariat : Jl Pramuka No. 48 A. Way Jepara Telp (0725) 640039 Hp. 0821 7976 0531

REKOMENDASI PPNI
No : / PPNI – LAMTIM / XII / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Suwanto, SKM., M. Kes
NIRA : 18040023680
Jabatan : Ketua I Pengurus Kabupaten PPNI Lampung
Timur

Setelah menilai berkas dan kelengkapan maka dengan ini memberikan rekomendasi untuk
mengajukan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Nama Lengkap : Anita Oktafia, Amd. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Lampung Tengah, 26 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
NIRA PPNI : 18040076404
Nomor STR : 10 01 5 2 1 15-1053608
Alamat Rumah : Jl. Jendral Sudirman No. 125, Desa Gn. Sugih Kecil
Kec. Jabung Kab. Lampung Timur 34184
Untuk Praktik : Mandiri / Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit
Alamat Praktik : Puskesmas Adirejo, Jl Soekarno Hatta No 08 Kec. Jabung

Demikian rekomendasi ini diberikan, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Way Jepara, 3 Maret 2020

Ketua I Pengurus Kabupaten PPNI
Lampung Timur

Suwanto, SKM., M. Kes

NIRA. 18040023680

(contoh untuk praktik mandiri)

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mulyono, S.St

Pendidikan : D III Keperawatan
Lulusan / Tahun : 2012
Nomor STR : 10 01 5 2 1 15-1053608
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 125, Desa Gn. Sugih Kecil
Kec. Jabung Kab. Lampung Timur 34184

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik untuk melakukan praktik keperawatan Mandiri
dengan ukuran 4 x 6 M2

Jalan : Jendral Sudirman No. 125

Desa / Kelurahan : Gunung Sugih Kecil
Kecamatan : Jabung
Kabupaten : Lampung Timur
Kode Pos : 34184
No. HP : 085225308833

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Purbolinggo, 3 Maret 2020

Pemohon ,
Marerai, 6000

Mulyono, S. St
NIRA. 18040076404

( CONTOH PERNYATAAN UNTUK SIPP INSTANSI : PUSKESMAS / KLINIK / RUMAH SAKIT )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

 PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl Lintas Timur, Rajabasa Lama,Kec. Labuhan Ratu, Kab. Lmpung Timur

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

N0 : 000 / / PKM-2201 / I / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwanto, SKM., M. Kes
NIP : 19730402 199703 1 004
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Rajabasa Lama

Dengan ini menyatakan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ns. Hasni Diana, S.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Lehan, 25 Juli 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
NIRA PPNI : 18040096519
Nomor STR : 10 01 7 2 2 17-2111117
Alamat Rumah : Dusun I, RT/RW 003/002 Desa Lehan
Kec. Bumi Agung, Kab. Lampung Timur
Alamat Praktik : Puskesmas Rajabasa Lama
Kecamatan Labuhan Ratu Kabupaten Lampung Timur

Adalah benar berpraktik sebagai Perawat di Puskesmas Rajabasa Lama Kecamatan Labuhan Ratu
Kabupaten Lampung Timur yang saya pimpin.

Demikian surat Pernyatan ini saya buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Timur dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Rajabasa Lama, 21 Januari 2020

Ka. UPTD Puskesmas Rajabasa Lama

Suwanto, SKM, M. Kes

NIP 19730402 199703 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl Lintas Timur, Rajabasa Lama,Kec. Labuhan Ratu, Kab. Lmpung Timur
 SURAT PERSETUJUAN LOKASI TEMPAT PRAKTIK
N0 : 000 / / PKM-2201 / I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwanto, SKM, M. Kes
NIP : 19730402 199703 1 004
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Rajabasa Lama

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan di bawah ini :

Nama : Bambang Wibowo, Amd. Kep
No. STR :1001512172128960
Alamat : Dusun Margo Widodo, RT/RW 007/004, Desa Rajabasa Lama I,
Kec. Labuhan Ratu, Kab. Lampung Timur

Untuk Melakukan Praktik Keperawatan Mandiri, di wilayah kerja Puskesmas Rajabasa Lama.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi organisasi
profesi (PPNI) dan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Rajabasa Lama, 21 Januari 2018

Korlak Puskesmas Rajabasa Lama

Suwanto, SKM, M. Kes

NIP 19730402 199703 1 004

(Contoh persetujuan lokasi untuk sipp mandidri untuk praktik pertama kali / pindah
tempat)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl Lintas Timur, Rajabasa Lama,Kec. Labuhan Ratu, Kab. Lmpung Timur
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
N0 : 000 / / PKM-2201 / I / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwanto, SKM, M.Kes
NIP : 19730402 199703 1 004
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Rajabasa Lama

Dengan sesungguhnya menerangkan di bawah ini :

Nama : Reidiansyah
Alamat : Labuhan Ratu I, Kec. Labuahn Ratu
Kab. Lampung Timur.

Benar-benar telah bekerja pada Puskesmas Rajabasa Lama Kec. Labuhan Ratu sebagai staff pada
bidang keperawatan, Terhitung Mulai Tanggal 02 Februari 2011 sampai dengan sekarang, dan
yang bersangkutan menunjukan dedikasi yang baik pada bidang tugasnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi organisasi
profesi dan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Labuhan Ratu, 21 Januari 2020

Korlakdis Puskesmas

Suwanto, SKM, M. Kes

NIP 19730402 199703 1 004

( CONTOH PENGALAMAN KERJA UNTUK SIPP MANDIDRI )

Hanya Untuk Pertama

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
SRIBHAWONO KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
 Jl. Panjang Sribhawono, Email : pkmsribhawono@gmail.com, Kode Pos. 34199

Nomor : 010 / PPNI – KOM / II / 2018

Perihal : Permohonan Penerbitan
Rekomendasi DPD PPNI

Kepada Yth,
Ketua Dewan Pengurus Daerah PPNI
Kabupaten Lampung Timur
Di –
Way Jepara

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :

Nama Lengkap : Suseno

Tempat, Tanggal Lahir : Ratna Khaton, 18 April 1964
Jenis Kelamin : Laki – laki
NIRA PPNI : 180400249569
Nomor STR : 10 01 5 1 2 17-2111108
Alamat Rumah : Bandar Agung Rt // RW 034 / 013, Desa Bandar Agung
Kec. Bandar Sribhawono Kab. Lampung Timur
Alamat Praktik : Puskesmas Sribhawono
Kec. Bandar Sribhawono Kab. Lampung Timur

Adalah benar anggota komisariat Sribhawono dan Setelah menilai kelengkapan berkas serta
administrasi, maka dengan ini kami Dewan Pengurus Komisariat (DPK) Sribhawono
mengajukan yang bersangkutan untuk diterbitkan Rekomendasi Dewan Pengurus Daerah
(DPD) PPNI Kabupaten Lampung Timur.

Demikian atas perhatiannya dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Sribhawono, 15 Februari 2018

Ketua Pengurus DPK Sribhawono,

Solikin, S. Kep
NIRA. 18040026219

Contoh Surat Pengantar dari Ketua Komisariat

KETENTUAN PEMASANGAN PLANG

1. Papan nama berukuran 60 cm x 40 cm
2. Nama di tulis sesuai dengan SIPP yang dikeluarkan oleh Dinas
Perizinan Terpadu Satu Pintu
3. Penulisan alamat harus lengkap (Minimal meliputi : desa, kecamatan,
dan Kabupaten)

CONTOH

PRAKTIK KEPERAWATAN

MULYONO
SIPP : 445/1024/10/SK/I/2018
Alamat : Jl. Pramuka No. 03 Desa Bumi Jawa
Kec. Batang Hari Nuban Kab. Lampung Timur

INSTRUMEN PENILAIAN PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

(Bersarakan PMK 26 Tahun 2019)
I . IDENTITAS :
1. Nama Pemohon :…………………………………………………………………..
 2. Alamat Rumah Lengkap :
: RT/RW : ..............................................................
: Kelurahan :.........................................................
: Kecamatan :........................................................
: Telp. :...................................................................
3. Nama Sarana :…………………………………………………………………
4. Alamat Praktik Lengkap :
: RT/RW :..............................................................
: Kelurahan : .......................................................
: Kecamatan: ......................................................
: Telp. : ............................................................
: Hari Praktik : ....................................................
: Jam Praktik : ...................................................

II. SDM PENDUKUNG Standar

1 Asisten Keperawatan Ada Tidak ada +/-
2 Tenaga Non Kesehatan Ada Tidak ada +/-
III. BANGUNAN DAN RUANG
1 Bangunan Rumah +
Bagian dari rumah
Bagian dari kantor/tempat kerja
Bagian dari gedung
Dinding Permanen
Lantai tidak licin
 Ventilasi Cukup
Penerangan cukup
Persediaan air cukup
2 Ruang pelayanan Ada Tidak ada +
administrasi
3 Ruang tunggu Ada Tidak ada +
4 Ruang Ada Tidak ada +
konsultasi/periksa
5 Toilet/WC Ada ti Tidak ada +
IV. SARANA DAN PRASARANA
1 Sistem air bersih Ada Tidak ada +
2 Sistem kelistrikan atau Ada Tidak ada +
pencahayaan
3 Ventilasi atau sirkulasi Ada Tidak ada +
udara
4 Prasarana lain sesuai Ada Tidak ada +/-
kebutuhan
V. FURNITURE STANDAR DAN ALAT RUMAH TANGGA
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Furniture Standar dan Alat Meja tulis ½ 1
Rumah Tangga biro
Kursi 2
Filling cabinet 1 sejenis
Lemari 1
Jam dinding 1
Kursi tunggu 1
Tempat sampah 2 tertutup
Termos es/ 1
Lemari es
Water dispenser 1
Alat makan/ 1
minum
Pembatas 1
Gordin
Alat Kebersihan 1
Spill Kit 1
 APAR 1
VI. DAFTAR ALAT TULIS KANTOR
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Alat tulis kantor Ballpoint/pena 1
hitam
Ballpoint/pena 1
merah/biru
Pensil 1
Straples 1
Spidol 1
Penggaris 1
Kertas HVS 1 rim
Map 5
Box Files / File 1
folder
VII. DAFTAR PERALATAN SIRKULASI UNTUK EMERGENCY
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Peralatan Sirkulasi Infus set makro 2 buah
IV catheter 16 G 1 set
IV catheter 18 G 1 set
IV catheter 20 G 1 set
IV Catheter 22 1 set
G
Disposibel spuit 1 buah
1cc
Disposibel spuit 1 buah
3cc
Disposibel spuit 1 buah
5cc
Disposibel spuit 1 buah
10cc
Disposibel spuit 1 buah
20cc
VIII. DAFTAR TRAUMA SET/ PERALATAN TRAUMA UNTUK EMERGENCY
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Trauma Set Neck Collar 1 buah
 Arm Sling 1 buah
Elastic Verban 1 buah
15 cm
Elastic Verban 1 buah
7,5 cm
Wound 1 set
Dressing/ganti
Perban set
Chloraetil Spray 1 botol
Handscoen 1 box
disposible
Hecting set 1 set
Alat 1 set
penghentian
perdarahan
eksternal :
kassa balut
tekan, tampoon,
klem arteri
Bidai 1 buah
Lidocain 1 ampul
IX. DAFTAR PERALATAN BREATHING
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Peralatan Breathing Nasal canul 1 buah
Rebreathing 1 buah
Mask
Non 1 buah
Rebreathing
Mask

Tabung Oksigen 1 buah

set
Bag valve 1 buah
mask/Ambu
bag
OPA 1 buah
 (Orofaringeal
Airway)
ETT 1 Buah
Laringoskop 1 buah
Masker 1 buah
nebulizer
Aquadest 1 botol
X. DAFTAR ALAT TENUN
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Alat Tenun Laken 3
Stik Laken 3
Selimut 3
Bantal 1
Sarung bantal 3
Perlak 3
Handuk 6
Washlap 3
Skerem 2
Mitella 3
XI. DAFTAR ALAT KEPERAWATAN /MEDIK
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal keterangan
Alat Keperawatan/Medik Stetoskop 1
Tensimeter 1
Termometer 1
Spatel lidah 1
Lampu Senter 1
Timbangan 1
Berat badan
Bengkok/ 1
nierbeken
Gunting verban 1
Set ganti 1
balutan
Tromol 1
Set Korentang 1
Bak spuit 1
 Sterilisator 1
Tempat cuci 1
tangan/
wastafel
Tempat alkohol 1
Standar Infus 1
Pispot 1
Urinal 1
Meja periksa 1
Lemari 1
instrumen
Plester 1
Alkohol Swab 1 box
Handscrub 1 botol
Disposible 1 Box
masker
Kassa Steril 1 box
Pinset 1 buah
Set Peralatan 1 set
homecare
XII. DAFTAR ADMINISTRASI
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Alat Pencatatan dan Formulir 1
Pelaporan pengkajian
Keperawatan
Formulir 1
rencana
Keperawatan
Formulir 1
catatan
implementasi
Formulir 1
catatan
perkembangan
dan Evaluasi
Formulir 1
 Observasi
Khusus
Buku Ekspedisi 1
Nota Order / 1
Resep
Surat rujukan 1
Surat 1
pelimpahan
wewenang
delegatif/
mandat medis
kepada Perawat
Buku registrasi 1
Formulir 1
pelaporan
Buku Kerja 1 paket
Klien

XIII. HASIL PENINJAUAN

XIII. KESIMPULAN

..................., ...................
Petugas :
1.
2.
3.