PERMINTAAN PEMBAYARAN SANTUNAN BIAYA PEMAKAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku pemegang polis:

No. Polis :

Atas Nama :

Dengan ini menerangkan bahwa peserta dengan data dibawah ini :

Nama Peserta :

No. Peserta :

adalah benar Karyawan atau Tanggungan Karyawan (coret salah satu) kami yang telah meninggal
dunia pada tanggal :

………………………

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengajukan permintaan pembayaran Santunan
Biaya Pemakaman dengan dokumen pendukung berupa :

Kartu Peserta Asli

Copy tanda bukti diri peserta (KTP / SIM / Passport / Kartu Keluarga / Akta Kelahiran / kartu
identitas lainnya) yang masih berlaku.

Surat Keterangan Kematian dari instansi yang berwenang (kantor kelurahan / kantor kecamatan /
kantor kepala desa) yang menyatakan sebab-sebab kematian – Asli atau copy yang dilegalisir.

Formulir A (Keterangan Keluarga → apabila peserta meninggal di rumah)

Formulir B (Keterangan Dokter) yang menerangkan riwayat penyakit Peserta sehingga
menyebabkan Peserta meninggal dunia.

Surat Keterangan Kepolisian (Berita Acara Kepolisian → apabila peserta meninggal karena
kecelakaan) – Asli atau copy yang dilegalisir.

Mohon dilakukan pembayaran ke : (harus ke rekening Perusahaan/Pemegang Polis)

Bank :
Cabang :
A / C No. :
Atas Nama :

Demikian kami sampaikan. Terima kasih atas perhatiannya.

…………………………,………………….

Cap & Tanda Tangan Pemegang Polis

1
 FORMULIR KLAIM ASURANSI
KETERANGAN KEMATIAN
( Diisi oleh Keluarga / ahli waris )
A
PENTING
• Lengkapi formulir ini dengan jelas • Beri tanda √ pada pokok yang anda pilih

Nama Pemegang Polis No. Polis

Nama Tertanggung Umur Tgl. Lahir Tgl Bulan Tahun

Pekerjaan Tertanggung

Meninggal dunia pada hari …………… tanggal ……….. jam ……. Meninggal di Rumah Rumah Sakit …………………….

Dokter yang merawat Alamat dokter / Rumah Sakit

SEBAB-SEBAB MENINGGAL DUNIA

BILA DISEBABKAN OLEH PENYAKIT

Sebutkan gejala awal yang diderita Tgl. Gejala/penyakit mulai di derita Tgl Bln Thn

Tgl. Pertama kali konsultasi ke dokter Tgl Bln Thn

Nama & alamat dokter yang merawat pertama kali Nama penyakit yang diderita

BILA DISEBABKAN OLEH KECELAKAAN

Hari / Tanggal kecelakaan

Lokasi kecelakaan

RIWAYAT KESEHATAN

Penyakit yang pernah diderita

Tanggal Nama Penyakit Nama & alamat dokter / RS yang merawat
a.
b.
c.

Nama dan alamat dokter yang pernah dikunjungi dalam 5 tahun terakhir
Nama dokter Alamat
a.
b.
c.

DATA ASURANSI LAIN

Asuransi lain yang dimiliki

No. Polis Uang Pertanggungan Nama & alamat perusahaan asuransi
1.
2.
3.

PERNYATAAN KELUARGA / AHLI WARIS

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan menjawab pertanyaan tersebut di atas Ditandatangani di, Tanggal,
dengan lengkap dan benar. Selanjutnya dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap
dokter, rumah sakit, klinik, perusahaan asuransi atau perusahaan, badan, lembaga atau
orang lain yang mempunyai catatan / riwayat kesehatan almarhum / almarhumah untuk
memberikan keterangan kepada Lippo General atau wakil-wakilnya.
Nama Jelas
Salinan fotocopy dari kuasa ini sama sah dan berlaku seperti aslinya. Hubungan Keluarga

2
 INSURANCE CLAIM FORM
INFORMATION ON DEATH
( To be filled out by Attending Physician )
FORMULIR ISIAN KLAIM ASURANSI KETERANGAN KEMATIAN ( Diisi oleh Dokter yang merawat )
B

I M P O R T A N T ( PENTING )

• Complete this form clearly and carefully • Check each appropriate box
• [ Lengkapi formulir ini dengan jelas ] • [ Beri tanda √ pada kotak yang anda pilih ]

Patient’s name Sex Male Female

[ Nama pasien ] [ Jenis kelamin ] [ Laki – laki ] [ Wanita ]

Place of Birth Date of birth Date Month Year

[ Tempat lahir ] [ Tanggal lahir ] [ Tgl. ] [ Bln. ] [ Thn. ]

ANAMNESIS ( ANAMNESA )

Most recent medical history :

[ Riwayat penyakit sekarang ]

Previous medical history :

[ Riwayat penyakit dahulu ]

Habits / family history / occupation influencing cause of death :

[ Kebiasaan / sejarah keluarga / pekerjaan yang mempengaruhi sebab kematian ]

EXAMINATION [ PEMERIKSAAN ]

Physical examination : Supporting examinations :

[ Pemeriksaan fisik ] [ Pemeriksaan penunjang ]

DIAGNOSIS [ DIAGNOSA ]

Diagnosis :
[ Diagnosa ]

3
 CAUSE / UNDERLYING DISEASE [ CAUSE / UNDERLYING DISEASE ]

Cause / underlying disease in current illness : Since when the patient has experienced Cause / underlying disease :
[ Causa / underlying disease dari sakit / kelainan tsb ] [ Causa / underlying disease diderita sejak ]

TREATMENT AND THERAPY [ TINDAKAN DAN TERAPI ]

Treatment and therapy :

[ Tindakan dan terapi ]

DATA ON DEATH [ DATA KEMATIAN ]

Suspected cause of death : Place of treatment :

[ Dugaan sebab kematian ] [ Tempat perawatan ]

Date of treatment : Date Month Year

[ Tanggal perawatan ] [ Tgl. ] [ Bln. ] [ Thn. ]

Place of death :
[ Tempat meninggal dunia ]

Date of death : Date Month Year

[ Tanggal meninggal dunia ] [ Tgl. ] [ Bln. ] [ Thn. ]

DATA ON DOCTORS / HOSPITALS [ DATA DOKTER / RUMAH SAKIT ]

Names & addresses of doctors / hospitals previously visited / consulted : Names & addresses of referral doctors :
[ Nama & alamat dokter / RS yang pernah dikunjungi sebelumnya ] [ Nama & alamat dokter yang pernah dirujuk ]

OTHER INFORMATION [ KETERANGAN LAIN-LAIN ]

Other Information :
[ Keterangan lain-lain ]

STATEMENT OF ATTENDING PHYSICIAN [ PERNYATAAN DOKTER ]

As the Doctor handling the care of the above-mentioned Patient,

I hereby state that I have read and answered the questions in this Signed by : Date :
form clearly and completely [ Ditandatangani di ] [ Tanggal ]

[ Saya sebagai Dokter yang merawat menangani Pasien tersebut di atas

menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut
di atas dengan lengkap dan benar ]

Name of Doctor / Hospital :

[ Nama Dokter / RS ]

Specialization :
[ Spesialisasi ]

Address : Signature of doctor and seal of hospital doctor

[ Alamat ] [ Tanda Tangan dan stempel Dokter / RS ]