Bandung,

Kepada Yth :
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Bandung Kls.IA Khusus
Jl. L.L.R.E. Martadinata No. 74-80
Di
Bandung

Perihal : Ganti Nama Pemohon

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

JOAN SUMANTI, Bertempat tinggal di Jl. Timah No.3A, RT.001 RW.006 Kelurahan
Cijawura Kecamatan Buah Batu Kota Bandung

Dengan ini Pemohon bermaksud mengajukan Permohonan Sebagai Berikut :

1. Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 13 Januari 1986;

2. Bahwa Pemohon telah menikah dengan dengan seorang perempuan bernama
NUNUNG pada tanggal 03 Maret 1990 Sesuai dengan Kutipan Akta Pernikahan
Nomor 123/V/20190 Yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
3. Bahwa Pemohon bermaksud Mengganti nama Pemohon dari JOAN SUMANTHI
menjadi JOPY CANA AISY ;
4. Bahwa pemohon bermaksud mengganti nama di Surat Nikah dengan Nomor
1999/V/1988 dari Nama JOAN SUMANTHI menjadi JOPY CANA AISY ;
5. Bahwa Pemohon beralasan mengganti nama Karna ……………………………
6. Bahwa untuk penggantian nama Pemohon tersebut menurut Pasal 52 UU No.
23 Tahun 2006 harus melalui Penetapan dari Pengadilan Negeri Kls. IA Khusus
Bandung terlebih dahulu ;

Berdasarkan uraian tersebut diatas, Pemohon memohon kepada yang terhormat

Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kls. IA Bandung, agar sudilah kiranya berkenaan
memberikan Penetapan sebagai Berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;

2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon di Surat Nikah
dengan Nomor 1999/V/1988 dari Nama JOAN SUMANTHI menjadi JOPY
CANA AISY, sehingga lengkapnya nama Pemohon menjadi JOPY CANA AISY ;
3. Memerintahkan Kepada Pemohon Untuk Melaporkan tentang Penggantian nama
pemohon dari Nama JOAN SUMANTHI menjadi JOPY CANA AISY, Kepada
Kepala Kantor Urusan Agama Kelurahan Cinambo Kota Bandungdengan no.
1999/V/1988
4. Biaya Permohonan ini ditanggung Pemohon ;

Bandung, Desember 2013

Hormat Pemohon,

Materai 6000

JOAN SUMANTHI