Instrumen Penilaian Akrediatasi Puskesma

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidentifikasi dan mereSOPns kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan:

• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei
mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang menjadi
bahan untuk penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun
berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
Brosur, flyer, papan 0
berdasarkan prioritas 5
pemberitahuan, poster
10
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster 5
jadwal pelayanan.
10
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dengan Puskesmas/kerangka acuan/ 0
dengan masyarakat. Penanggung jawab masyarakat SOP menjalin komunikasi
5
UKM dan dengan masyarakat, dan
Penanggung jawab hasil-hasilnya 10
UKP, pelaksana
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey,

kebutuhan dan harapan bukti pelaksanaan survey
masyarakat yang atau mekanisme
dikumpulkan melalui survei memperoleh informasi
atau kegiatan lainnya. kebutuhan masyarakat,
hasil-hasil survey, hasil 0
kegiatan lain untuk 5
memperoleh informaasi
kebutuhan dari masyarakat 10
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Hasil analisis kebutuhan
Puskesmas yang disusun penanggung jawab perencanaan masayarakat. RUK dan RPK
berdasarkan analisis UKM dan Puskesmas Puskesmas, bukti
kebutuhan masyarakat penanggung jawab keterlibatan masyarakat dan
dengan melibatkan UKP, lintas sektor, sektor terkait dalam
tokoh masyarakat pembahasan RUK/RPK, 0
masyarakat dan sektor bukti penyusunan 5
terkait yang bersifat RUK/RPK
komprehensif, meliputi mempertimbangkan 10
promotif, preventif, kuratif, informasi kebutuhan
dan rehabilitatif. masyarakat
1
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rekam rapat penyusunan
Penanggung jawab, dan Penanggung jawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan UKM dan Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Penanggung jawab keselarasan antara informasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan UKP, pelaksana rencana, kebutuhan harapan masyarakat, serta
kegiatan dan harapan visi, misi, tugas pokok dan 0
masyarakat dengan visi, 5
masyarakat, visi, fungsi Puskesmas
misi, fungsi dan tugas misi, tupoksi
pokok Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi reSOPns masyarakat terhadap
mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana
prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, umpan balik SK Kepala Puskesmas dan
diikutsertakan secara aktif sasaran kegiatan pelayanan SOP tentang cara
untuk memberikan umpan UKM, mendapatkan umpan balik,
pasien/keluarga pembahasan dan tindak 0
balik tentang mutu dan
pasien lanjut terhadap umpan balik 5
kinerja pelayanan dan
masyarakat ttg mutu dan
kepuasan terhadap 10
kepuasan
pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi Hasil identifikasi dan
terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis umpan analisis umpan balik
masyarakat tentang mutu UKM dan balik masyarakat masyarakat 0
pelayanan Penanggung jawab 5
UKP, pelaksana
kegiatan 10
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti tanggapan
harapan masyarakat Penanggung jawab telah dilakukan terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan UKM dan untuk menanggapi masyarakat
dalam rangka memberikan Penanggung jawab umpan balik
kepuasan bagi pengguna UKP, pelaksana
kegiatan, tokoh 0
pelayanan. 5
masyarakat, pasien
10
2
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat
berbeda antar daerah, oleh karena itu untuk mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang
pengembangan Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan Penanggung jawab reSOPns peluang pengembangan dan tindak
upaya Puskesmas dan UKM dan pengembangan lanjutnya
pelayanan diidentifikasi dan Penanggung jawab pelayanan
0
ditanggapi untuk perbaikan UKP, pelaksana 5
kegiatan
10
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan UKM dan Kepala Puskesmas perbaikan program maupun
pelayanan, dan diupayakan Penanggung jawab untuk melakukan pelayanan di Puskesmas 0
pemenuhan kebutuhan UKP, pelaksana inovasi 5
sumber daya kegiatan
10
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Bukti-bukti perbaikan

teknologi diterapkan dalam UKM dan mekanisme kerja mekanisme kerja dan
pelayanan untuk Penanggung jawab dan teknologi tehnologi yang tepat dalam
memperbaiki mutu UKP, pelaksana sebagai hasil pelayanan sebagai hasil
kegiatan inovasi perbaikan inovasi perbaikan 0
pelayanan dalam rangka 5
untuk memberikan
kepuasan terhadap 10
pengguna pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi
berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan:

• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun
tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan
dibahas dalam musrenbangdes dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas yang SPM Kesehatan
Kegiatan (RUK) disusun sesuai dengan tahapan lima Kabupaten dan rencana
berdasarkan Rencana Lima tahun perencanaan pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas, puskesmas Kabupaten yang menjadi 0
melalui analisis kebutuhan dasar penyusunan 5
rencana lima tahunan
masyarakat. Puskesmas 10
2. Ada Rencana RPK Puskesmas yang Pedoman Perencanaan

Pelaksanaan Kegiatan lengkap dengan rencana Puskesmas (Kementerian
(RPK) Puskesmas sesuai anggaran Kesehatan Republik
Indonesia) 0
dengan anggaran yang 5
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten untuk 10
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rekaman pelaksanaan rapat
RPK dilakukan secara Penanggung jawab RUK dan RPK penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas UKM dan Puskesmas dengan bukti
sektoral. Penanggung jawab kehadiran lintas sektor dan 0
UKP, dan lintas lintas program 5
sektor
10
4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana merupakan rencana 0
terintegrasi dari berbagai terintegrasi 5
Upaya Puskesmas.
10
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

Rencana Pelaksanaan merupakan rencana
Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana 0
Rencana Usulan kegiatan lima tahunan pencapaian 5
(RUK) dan Rencana Lima SPM Puskesmas/Rencana
Strategi Bisnis 10
Tahunan Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib
memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan
rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari
hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya
pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas dan
monitoring yang dilakukan SOP monitoring. Bukti-
oleh Pimpinan Puskesmas bukti pelaksanaan
dan Penanggung jawab monitoring oleh pimpinan
Upaya Puskesmas untuk Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM dan 0
menjamin bahwa pelaksana Penanggung jawab UKP 5
akan melaksanakan dalam pelaksanaan kegiatan
kegiatan sesuai dengan 10
perencanaan operasional.
4
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas
digunakan untuk tentang penetapan indikator Kesehatan
monitoring dan menilai prioritas untuk monitoring Kabupaten/Kota tentang
proses pelaksanaan dan dan penilaian kinerja indikatot-indikator 0
pencapaian hasil pelayanan. prioritas dalam pelayanan 5
kesehatan di
Kabupaten/Kota 10
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

melaksanakan monitoring UKM dan monitoring oleh terhadap hasil monitoring,
penyelenggaraan pelayanan Penanggung jawab Kepala Puskesmas, dan tindak lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik UKP Puskesmas, Pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksana kegiatan monitoring oleh
Penanggung jawab
maupun Penanggung jawab UKM dan
Upaya Puskesmas. 0
Penanggung jawab 5
UKP
10
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional UKM dan monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Penanggung jawab monitoring
hasil monitoring UKP 0
pencapaian kegiatan dan 5
bila ada perubahan
10
kebijakan pemerintah.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan:

• • Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Kepala Puskesmas
pelayanan sesuai dengan tentang jenis pelayanan
Peraturan Perundangan dan yang disediakan oleh
Pedoman dari Kementerian Puskesmas
0
Kesehatan untuk memenuhi 5
kebutuhan dan harapan
masyarakat 10
2. Pengguna pelayanan Sasaran kegiatan pemahaman ttg

mengetahui jenis-jenis UKM, pasien, jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan keluarga pasien yang disediakan
oleh Puskesmas dan 0
pengguna pelayanan 5
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan 10
oleh Puskesmas.
5
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai
tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Maksud dan Tujuan:

• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, lintas program, dan sektor terkait untuk
meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk
mengupayakan pembangunan yang berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak sasaran kegiatan informasi ttg SK Kepala Puskesmas
terkait baik lintas program UKM, masyarakat, tujuan, sasaran, tentang pemberian informasi
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan kepada masyarakat, lintas
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan sektor, lintas program ttg
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas tujuan, sasaran, tupoksi dan 0
sektor kegiatan Puskesmas. SOP 5
sasaran, tugas pokok,
penyampaian informasi
fungsi dan kegiatan
Puskesmas 10
2. Ada penyampaian sasaran kegiatan kejelasan dan Hasil evaluasi dan

informasi dan sosialisasi UKM, masyarakat, ketepatan tindaklanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
kesehatan dan pelayanan program, lintas kegiatan UKM, lintas 0
sektor program, lintas sektor 5
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada
10
masyarakat dan pihak
terkait.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan
kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan:

• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran kegiatan Kemudahan Hasil evaluasi tentang akses
dijangkau oleh pengguna UKM, pasien, menjangkau masyarakat terhadap
0
pelayanan keluarga pasien Puskesmas pelayanan puskesmas baik
5
UKM maupun UKP
10
2. Proses penyelenggaraan Sasaran kegiatan Kemudahan Hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi UKM, pasien, memperoleh kemudahan untuk
0
kemudahan bagi pelanggan keluarga pasien pelayanan memperoleh pelayanan yang
5
untuk memperoleh Puskesmas dibutuhkan
pelayanan 10
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana, Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
sesuai jadwal yang pelayanan di pelayanan pelaksanaan 0
ditentukan. Puskesmas 5
10
6
4. Teknologi dan Petugas pelaksana, Mekanisme Bukti pelaksanaan evaluasi
mekanisme pelayanan di penyelenggaraan bahwa penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas pelayanan pelayanan Puskesmas 0
memudahkan akses memudahkan akses 5
terhadap masyarakat. masyarakat terhadap
Puskesmas 10
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. memfasilitasi akses
kemudahan akses 0
masyarakat 5
terhadap
10
pelayanan
6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

komunikasi dengan tentang akses masyarakat,
pengelola dan pelaksana sasaran kegiatan UKM,
untuk membantu pengguna pasien untuk berkomunikasi
dengan Kepala Puskesmas, 0
pelayanan dalam 5
Penanggung jawab UKM
memperoleh pelayanan
dan Penanggung jawab
sesuai kebutuhan spesifik UKP, dan pelaksana 10
pengguna pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas 5
Puskesmas.
10
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses penyusunan

kegiatan disepakati UKM dan jadual
Penanggung jawab 0
bersama. 5
UKP, pelaksana
kegiatan
10
3. Pelaksanaan kegiatan Petugas Pelaksana di Kesesuaian Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadwal dan Puskesmas pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 0
rencana yang disusun kegiatan dengan apakah sesuai dengan 5
jadual yang disusun jadwal
10
7
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme
kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya
keterlambatan dalam pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja
yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor integrasi dalam SOP koordinasi dan lokakarya Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan integrasi penyelenggaraan (Kementerian
dan Upaya Puskesmas UKM dan UKP UKM dan UKP Kesehatan Republik
dengan pihak terkait, Indonesia) 0
sehingga terjadi efisiensi 5
dan menjamin
10
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana kegiatan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur dan pelaksanaan UKM dan UKP pendokumentasian SOP dokumentasi prosedur
kegiatan didokumentasikan. prosedur dan dan pencatatan kegiatan .
pencatatan kegiatan Pedoman pendokumentasian
prosedur dan rekaman
kegiatan. SOP, Formulir 0
yang digunakan dlm 5
penyelenggaraan UKM dan
UKP 10
3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Penanggung jawab kajian, tindaklanjut tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam UKM dan masalah-masalah masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Penanggung jawab spesifik yang penyelenggaraan UKM dan
pelayanan dan Upaya UKP, pelaksana terkait dg UKP. Hasil kajian terhadap
penyelenggaraan masalah-masalah spesifik 0
Puskesmas, untuk UKM dan UKP dalam penyelenggaraan
kemudian dilakukan 5
program dan pelayanan di
koreksi dan pencegahan Puskesmas
agar tidak terulang kembali 10
4. Dilakukan kajian kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Penanggung jawab kajian, tindaklanjut tindak lanjut terhadap
yang potensial terjadi dalam UKM dan masalah-masalah masalah-masalah yang
proses penyelenggaraan Penanggung jawab potensial yang potensial terjadai dalam
pelayanan dan dilakukan UKP, pelaksana mungkin terjadi proses peneyelnggaraan
dalam pelayanan. Hasil kajian dan
upaya pencegahan. 0
penyelenggaraan tindak lanjut thd masalah-
UKM dan UKP masalah yang potensial 5
terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan 10
8
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana UKM dan Monitoring SOP tentang monitoring
secara konsisten UKP kegiatan UKM dan pelaksanaan kegiatan UKM
mengupayakan agar UKP dan UKP. Bukti
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut 0
dilakukan dengan tertib dan 5
akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan 10
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan

dan konsisten diberikan sasaran kegiatan informasi ttg SOP tentang pemberian
kepada pengguna pelayanan UKM, kegiatan UKM dan informasi kepada
dan pihak terkait. pasien/keluarga UKP masyarakat kegiatan UKM
pasien dan UKP. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah 0
sesuai kebutuhan dan 5
konsisten
10
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi kegiatan Puskesmas baik
UKM maupun UKP 0
agar dapat memenuhi 5
pengguna pelayanan 10
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana kegiatan Kesempatan SOP tentang konsultasi

pelaksana pelayanan untuk Puskesmas baik konsultasi dalam antara pelaksana dengan
0
memperoleh bantuan UKM maupun UKP pelaksanaan Penanggungjawab dan
kegiatan dengan Kepala Puskesmas 5
konsultatif jika
membutuhkan Puskesmas baik
UKM maupun 10
UKP
9. Ada mekanisme yang Pelaksana kegiatan Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi Puskesmas baik pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 0
dalam pelaksanaan kegiatan UKM maupun UKP program dan Puskesmas baik UKM 5
pelayanan pelayanan maupun UKP
10
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala Puskesmas
kejelasan tertib UKM dan tertib administrasi, tentang penerapan
administrasi, dan dukungan Penanggung jawab dan pengembangan manajemen risiko baik
tehnologi sehingga UKP, pelaksana teknologi untuk dalam pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan kegiatan meminimalkan pelayanan di Puskesmas
kesalahan SOP tentang
minimal dari kesalahan, penyelenggaran UKM dan
tidak terjadi penyimpangan UKP, SOP tentang tertib
maupun keterlambatan. administratif, Bukti 0
pengembangan teknologi 5
untuk meminimalkan
kesalahan atau risiko 10
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

mendapat dukungan dari UKM dan puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Penanggung jawab pelaksanaan
UKP, pelaksana kegiatan UKM dan
kegiatan UKP 0
5
10
9
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna
pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara
pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:

• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam
upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
• ReSOPns terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP keluhan dan umpan
jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan, media
dari pengguna pelayanan, komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan 0
maupun pihak terkait 5
umpan balik
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya 10
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana UKM dan jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana
balik direSOPns, UKP tindak lanjut keluhan dan 0
diidentifikasi, dianalisa, dan umpan balik 5
ditindaklanjuti
10
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana UKM dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap
tanggapan terhadap keluhan UKP keluhan keluhan dan umpan balik 0
dan umpan balik. 5
10
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

lanjut keluhan/umpan balik 0
tindak lanjut
5
keluhan/umpan balik.
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.
Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Maksud dan Tujuan:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai
bahan untuk perbaikan.
10
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas
untuk penilaian kinerja tentang penilaian kinerja
Puskesmas Puskesmas. Kebijakan ttg 0
pemilihan indikator kinerja. 5
SOP penilaian kinerja
10
2. Kinerja dinilai secara Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
periodik berdasarkan Penanggung jawab kinerja instrumen penilaian kinerja,
indikator yang ditetapkan UKM dan dan hasil penilaian kinerja
Penanggung jawab 0
UKP 5
10
3. Hasil penilaian dianalisis Kepala Puskesmas, Proses analisis Hasil analisis penilaian
dan diumpan balikkan pada Penanggung jawab hasil penilaian kinerja.
pihak terkait UKM dan kinerja
Penanggung jawab 0
UKP 5
10
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian
digunakan untuk Penanggung jawab kinerja sebagai kinerja untuk perbaikan
memperbaiki kinerja UKM dan tindak lanjut hasil kinerja
Penanggung jawab penilaian kinerja 0
pelaksanaan kegiatan 5
Puskesmas UKP
10
5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan RUK disusun berdasar

digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja penilaian kinerja
perencanaan periode UKM dan untuk penyusunan
berikutnya Penanggung jawab RUK 0
UKP 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis
terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi
yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas
tentang pengumpulan data 0
dikumpulkan secara
kinerja 5
periodik sesuai ketentuan
yang berlaku 10
2. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik 0

dianalisis secara periodik penilaian kinerja 5
10
3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan
jelas tentang indikator dan penilaian kinerja dengan
0
standar untuk mengukur menggunakan indikator dan
5
kinerja Puskesmas standar yang jelas
10
11
4. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP penilaian kinerja, SOP
kinerja dibandingkan Penanggung jawab penilaian kinerja kajibanding. Rencana
dengan acuan standar atau UKM dan sesuai pedoman, kajibanding, instrumen
jika dimungkinkan Penanggung jawab dan pelaksanaan kajibanding, laporan 0
dilakukan juga kaji banding UKP kajibanding kajibanding 5
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain 10
5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

menunjukkan bahwa perbaikan kinerja
evaluasi kinerja pelayanan berdasarkan hasil evaluasi
digunakan untuk perbaikan kinerja dan kajibanding.
penyelenggaraan dan Bukti pelaksanaan 0
perbaikan kinerja pasca 5
pelaksanaan kegiatan analisis kinerja dan pasca
pelayanan. kajibanding 10
12
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
≥ 80% terpenuhi
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis
atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata 0
ruang daerah dan rasio 5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam 5
ruang daerah pendirian puskesmas
10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan 0
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 5
ketersediaan pelayanan
kesehatan 10
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0

perizinan yang berlaku puskesmas 5
10
13
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu
didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan
diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan 0
permanen 5
10
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat 0
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit 5
lain. kerja lain.
10
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan 0

memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan 5
lingkungan yang sehat. Puskesmas
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:

• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien
untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan
keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan
persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan 0
kebutuhan pelayanan kemudahan akses 5
10
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas
memperhatikan akses, akses, 0
keamanan, dan pertimbangan 5
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan 10
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan
0
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
5
orang usia lanjut disabilitas, anak-
anak, dan usia
10
lanjut
14
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan
Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai 0
kebutuhan pada maksud dan 5
tujuan
10
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan 0

yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan 5
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0
terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil 5
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring 0
terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang 5
Puskesmas yang ada pemeliharaan ada
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring 0
pemeliharaan 5
10
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non
medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi
untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis 0
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis 5
10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan 5
medis penanggung jawab
peralatan non medis 10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring 5
medis penanggung jawab
15
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis monitoring, hasil 0
medis dan non medis peralatan medis dan dan non medis monitoring 5
penanggung jawab
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring 0
peralatan medis dan 5
penanggung jawab
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan 0
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
dikalibrasi penanggung jawab
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan 0
izin memiliki izin yang non medis izin 5
berlaku
10
≥ 80% terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan:

• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala 0
adalah tenaga kesehatan Puskesmas 5
10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi 0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas. 5
Puskesmas
10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala 0
tugas Kepala Puskesmas Puskesmas 5
10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes No 75 tahun
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan 2014 tentang Puskesmas
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala 0
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas 5
dengan
persyaratan 10
16
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga
dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan Permenkes No 81 tahun
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga tenaga berdasarkan beban 2004 tentang Pedoman 0
dengan kebutuhan dan kerja perencanaan SDM 5
pelayanan yang disediakan Kesehatan
10
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga yang 0
jenis tenaga yang ada 5
dibutuhkan
10
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap 0
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana 5
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut 10
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada 0
yang bekerja di Puskesmas 5
10
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin
untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan 0
keperawatan, dan tenaga 5
kesehatan yang lain
dipenuhi 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain.
Maksud dan Tujuan:

• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan 0
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas 5
Kabupaten Kesehatan Kabupaten/Kota
10
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan 0
jawab Program/Upaya Penanggungjawab UKM 5
Puskesmas dan Penanggung jawab
UKP 10
17
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi Penanggungjawab dan koordinasi koordinasi 0
pada posisi-posisi yang ada UKM dan 5
pada struktur Penanggung jawab
UKP 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, 0
kewenangan yang berkait Penanggungjawab UKM, 5
dengan struktur organisasi Penanggung jawab UKP,
Puskesmas dan pelaksana kegiatan 10
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab terhadap uraian Puskesmas,
Puskesmas, dan karyawan UKM dan tugas masing- Penanggungjawab UKM,
memahami tugas, tanggung {enanggung masing Penanggung jawab UKP, 0
jawab dan peran dalam jawabUKP dan pelaksana kegiatan 5
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 10
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Penanggungjawab pelaksanaan uraian tugas 0
uraian tugas UKM dan UKP uraian tugas 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur organisasi Penanggungjawab struktur struktur organisasi
Puskesmas secara periodik UKM dan organisasi Puskesmas 0
Penanggung jawab Puskesmas 5
UKP
10
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggungjawab hasil kajian struktur organisasi 0
perubahan/ penyempurnaan UKM dan struktur 5
struktur Penanggung jawab organisasi
UKP 10
18
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Maksud dan Tujuan:

• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Penanggungjawab UKM kesehatan 0
Pimpinan Puskesmas, dan Penanggung jawab 5
Penanggung jawab Upaya UKP, serta Pelaksana
Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan 10
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggungjawab penyusunan kompetensi, Rencana
Puskesmas dan karyawan UKM dan rencana pengembangan kompetensi 0
sesuai dengan standar Penanggung jawab pengembangan Kepala Puskesmas, 5
kompetensi. UKP kompetensi Penanggungjawab UKM,
Penanggung jawab UKP, 10
dan pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

0
Puskesmas yang disusun kompetensi.
5
berdasarkan kebutuhan
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas yang 0
pendidikan, pelatihan, update 5
keterampilan dan
pengalaman 10
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola UKM dan kompetensi (STTPL, sertifikat 0
dan pelaksana pelayanan Penanggung jawab melalui pelatihan, dsb) 5
UKP pendidikan dan
pelatihan 10
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang

hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab evaluasi kewajiban menerapkan
pengelola dan pelaksana UKM, Penanggung penerapan hasil hasil pelatihan bagi petugas
pelayanan jawab UKP, dan pelatihan yang selesai mengikuti 0
pelaksana pelatihan. Bukti evaluasi 5
penerapan hasil pelatihan
10
19
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala 0
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung 5
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang 10
baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
baru baik Pimpinan UKM, Penanggung kegiatan orientasi
Puskesmas, Penanggung jawab UKP, dan
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana 0
maupun Pelaksana kegiatan 5
dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi. 10
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya UKM, Penanggung kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun jawab UKP, dan
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana 0
mengikuti seminar atau 5
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain. 10
20
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi
kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
0
acuan dalam
5
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
10
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata 0
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas 5
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP ttg peninjauan
meninjau ulang tata nilai kegiatan UKM, tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin pasien, tokoh tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
bahwa tata nilai dan tujuan masyarakat penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan 0
relevan dengan kebutuhan kegiatan UKM ulang tata nilai dan tujuan 5
dan harapan pengguna dan pelayanan penyelenggaraan UKM dan
pelayanan UKP pelayanan UKP 10
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SOP ttg

menilai apakah kinerja kegiatan UKM, penilaian kinjera penilaian kinerja apakah
Puskesmas sejalan dengan pasien, tokoh untuk disesuaikan sesuai dengan visi, misi, 0
visi, misi, tujuan dan tata masyarakat dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 5
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai
Puskesmas 10
21
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan:

• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana UKM dan Pelaksanaan SOP pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan UKP Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggungjawab
dan mendukung pimpinan UKM dan Penanggung
Penanggung jawab Upaya jawab UKP dalam 0
Puskesmas dan pelaksana pelaksanaan tugas dan 5
dalam menjalankan tugas tanggung jawab. Bukti-
dan tanggung jawab bukti pelaksanaan 10
mereka. pengarahan.
2. Ada mekanisme Pelaksana UKM dan Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja UKP penilaian kinerja bukti penilaian kinerja 0
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan.
10
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi UKM 0

Penanggung jawab Upaya dan UKP 5
Puskesmas yang efektif.
10
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan 0
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen 5
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan:

• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Penanggung Penanggungjawab UKM,
jawab Upaya Puskesmas Penanggung jawab UKP,
dan pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi yang menunjukkan 0
kegiatan pembangunan tanggung jawab untuk 5
berwawasan kesehatan dan memfasilitasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat pembangunan berwawasan 10
mulai dari perencanaan, kesehatan dan
pelaksanaan, dan evaluasi. pemberdayaan masyarakat
2. Ada mekanisme yang Penanggungjawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi UKM, Penanggung pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat jawab UKP, dan masyarakat perencanaan maupun 0
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan kegiatan 5
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas baik UKM
Upaya Puskesmas. program maupun UKP 10
22
3. Ada komunikasi yang Sasaran kegiatan Pelaksanaan SOP komunikasi dengan
efektif dengan masyarakat UKM, tokoh komunikasi dg sasaran kegiatan uKM dan
dalam penyelenggaraan masyarakat sasaran kegiatan masyarakat ttg
0
Upaya Puskesmas. UKM dan penyelenggaraan kegiatan
5
masyarakat ttg UKM
program dan
10
kegiatan
Puskesmas
23
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk
perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,
periodik terhadap Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas UKM dan akuntabilitas akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Penanggung jawab Penanggungjawab Penanggungjawab UKM
Puskesmas oleh Pimpinan UKP dan Penanggung jawab
Puskesmas untuk UKP. Bukti penilaian
mengetahui apakah tujuan akuntabilitas Penanggung 0
pelayanan tercapai dan jawab UKM dan 5
tidak menyimpang dari visi, Penanggung jawab UKP
misi, tujuan, kebijakan 10
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan

dalam pendelagasian UKM, Penanggung wewenang SOP kriteria dan
wewenang dari Pimpinan jawab UKP, dan mekanisme pendelegasian
dan/atau Penanggung jawab pelaksana kegiatan wewenang kepada 0
Upaya Puskesmas kepada program pelaksana kegiatan jika 5
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas
meninggalkan tugas. 10
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggungjawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan UKM dan kegiatan kepada kepada Penanggungjawab
kepada Penanggung jawab Penanggung jawab pimpinan dan kepada Kepala 0
Upaya Puskesmas dan UKP Puskesmas untuk perbaikan 5
Pimpinan Puskesmas untuk kinerja
perbaikan kinerja dan 10
tindak lanjut.
24
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan
kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak- 0
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam 5
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran kegiatan
UKM dan kegiatan UKP 10
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait 0
5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP Pembinaan,

komunikasi dan koordinasi lintas sektor pembinaan, komunikasi dan koordinasi 0
dengan pihak-pihak terkait. komunikasi dan dengan pihak-pihak tekait 5
koordinasi
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak

terhadap peran serta pihak Penanggungjawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
terkait dalam UKM dan pihak terkait peran pihak terkait dan 0
penyelenggaraan Upaya Penanggungjawab tindak lanjut 5
Puskesmas. UKP
10
25
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan
prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
(manual) mutu dan/atau Puskesmas 0
panduan mutu/kinerja 5
Puskesmas.
10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap kegiatan UKM dan UKP 0
Upaya Puskesmas dan 5
kegiatan pelayanan
Puskesmas. 10
3. Ada prosedur SOP-SOP pelaksanaan

pelaksanaan Upaya kegiatan UKM dan 0
Puskesmas dan kegiatan kegiatan UKP 5
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan. 10
4. Ada kebijakan dan SOP pengendalian

prosedur yang jelas untuk dokumen dan SOP
0
pengendalian dokumen dan pengendalian rekam
5
pengendalian rekaman implementasi
pelaksanaan kegiatan.
10
5. Ada mekanisme yang Panduan/SOP penyusunan

jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 0
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung
jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai
kebutuhan, serta menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 0
internal di semua tingkat internal. 5
manajemen.
10
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal. 0

komunikasi internal. 5
10
26
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab 0
pelaksanaan pelayanan dan 5
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program. 10
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 5
didokumentasikan. internal.
10
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil 0
hasil komunikasi internal. komunikasi internal. 5
10
27
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan 0
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap 5
negatif terhadap lingkungan.
lingkungan. 10
2. Ada ketentuan tertulis Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko UKM, manajemen risiko. tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Penanggungjawab manajemen risiko. Panduan
Upaya Puskesmas dan UKP dan pelaksana manajemen risiko. Hasil 0
kegiatan pelayanan kegiatan pelaksanaan manajemen 5
Puskesmas. risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan 10
risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap UKM, tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Penanggungjawab kajian dampak ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk UKP dan pelaksana negatif thd thd lingkungan dan 0
mencegah terjadinya kegiatan lingkungan. pencegahannya. 5
dampak tersebut.
10
28
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.14. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian
kinerja agar kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan
melakukan penilaian SOP tentang penilaian
kinerja yang dilakukan oleh kinerja oleh kepala
Pimpinan Puskesmas dan puskesmas dan 0
Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab 5
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan

difokuskan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian
meningkatkan kinerja UKM, dan untuk dalam bentuk perbaikan 0
pelaksanaan Upaya Penanggungjawab meningkatkan kinerja 5
Puskesmas dan kegiatan UKP kinerja
3. Pimpinan Puskesmas SK Kepala

menetapkan tahapan Puskesmas/Panduan
cakupan Upaya Puskesmas pentahapan pencapain
untuk mencapai indikator kinerja UKM an UKP yang
untuk mengukur kinerja ditetapkan oleh Kepala
0
Puskesmas sesuai dengan Puskesmas
5
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
10
Kabupaten/Kota.
4. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP monitoring kinerja.

Kinerja dilakukan oleh Penanggungjawab monitoring Hasil dan tindak lanjut
Pimpinan Puskesmas dan UKM, kinerja dan monitoring kinerja
Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab tindaklanjut
Puskesmas untuk UKP, dan pelaksana monitoring
mengetahui kemajuan kinerja 0
pelaksanaan 5
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas.
5. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
terhadap hasil penilaian Penanggungjawab tindak lanjut hasil lanjut terhadap monitoring
kinerja Puskesmas. UKM, monitoring kinerja
Penanggungjawab kinerja 0
UKP, dan pelaksana 5
10
29
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Maksud dan Tujuan:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan Bukti peran serta
mengikutsertakan Penanggungjawab dalam penanggung jawab UKM
Penanggung jawab Upaya UKM, perencanaan, dan penanggung jawab
Puskesmas dan pelaksana Penanggungjawab penggunaan UKP dalam perencanaan
dalam pengelolaan UKP, dan pelaksana anggaran,dan anggaran, penggunaan
anggaran Puskesmas mulai monitoring anggaran dan 0
dari perencanaan anggaran, penggunaan monitoringnya 5
penggunaan anggaran anggaran
maupun monitoring 10
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan

0
jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
5
Puskesmas. keuangan.
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan
mekanisme penggunaan anggaran. Keuangan (sesuai dengan
anggaran dalam dana yang tersedia di 0
pelaksanaan Upaya Puskesmas, misalnya BOK, 5
Puskesmas dan kegiatan Jamkesmas, dsb).
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

pembukuan. anggaran. 5
10
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SOP audit
melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola 0
kinerja pengelola keuangan keuangan. 5
Puskesmas.
10
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja
kinerja keuangan. pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan. 0
keuangan. 5
10
30
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan 0
Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola 5
keuangan.
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan 0
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola 5
keuangan. keuangan.
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan
0
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota.
5
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan.
rencana operasional. Puskesmas.
10
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program dari 0
keuangan dilaksanakan keuangan. Dinas Kesehatan 5
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota.
berlaku. 10
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit 0
keuangan dan hasilnya keuangan. keuangan. 5
ditindaklanjuti.
10
31
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan
baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Maksud dan Tujuan:

• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di 0
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola 5
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab. 10
2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, UKM, penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Penanggungjawab retrieving data retrieving (pencarian
retrieving (pencarian UKP, dan pelaksana kembali) data 0
kembali) data. kegiatan program 5
10
3. Tersedia prosedur Penanggungjawab analisis data dan SOP analisis data

analisis data untuk diproses UKM, penyediaan
menjadi informasi. Penanggungjawab informasi
UKP, dan pelaksana 0
kegiatan program 5
10
4. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan

pelaporan dan distribusi UKM, pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak- Penanggungjawab distribusi 0
pihak yang membutuhkan UKP, dan pelaksana informasi 5
dan berhak memperoleh kegiatan program
informasi. 10
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data 0
pengelolaan data dan dan informasi. 5
informasi.
10
32
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam
kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana
Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran kegiatan UKM dan
pasien pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan 0
kewajiban sasaran kegiatan 5
UKM, dan
pasien/pengguna jasa 10
Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak-pihak tokoh masyarakat kewajiban sasaran hak dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak kegiatan UKM, kegiatan UKM, dan 0
dan kewajiban mereka. dan pasien/pengguna jasa 5
pasien/pengguna Puskesmas
jasa Puskesmas 10
3. Ada kebijakan dan Penanggungjawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur pemyelenggaraan UKM, Penanggung perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan jawab UKP, dan pelayanan dan kewajiban pengguna
pemenuhan terhadap hak pelaksana kegiatan 0
dan kewajiban pengguna. program 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
program kegiatan.
Maksud dan Tujuan:

• Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan
Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada aturan yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
disepakati bersama oleh Penanggungjawab aturan main kesepakatan tentang aturan
pimpinan Puskesmas, UKM, (etika) dalam main dalam (etika)
Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab pelayanan pelaksanaan program dan
Puskesmas dan Pelaksana UKP, dan pelaksana pelayanan di Puskesmas 0
dalam melaksanakan Upaya 5
Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas. 10
33
2. Aturan tersebut sesuai Aturan main (etika) sesuai
dengan visi, misi, tata nilai, dengan visi, misi, tata nilai 0
dan tujuan Puskesmas. dan tujuan Puskesmas (cek 5
kesesuaian aturan main)
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang
jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:

• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 0
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak pihak ketiga, SK 5
Sama Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja 10
2. Ada dokumen Dokumen kontrak (PKS) Peraturan Presiden No

Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga 70/2012 0
Sama yang jelas dan sesuai 5
dengan peraturan yang
berlaku. 10
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (PKS)

Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga
Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
0
standar kinerja, masa
5
berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
10
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
34
Maksud dan Tujuan:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan
dan standar kinerja pada standar kinerja pada 0
pihak ketiga dalam dokumen kontrak. 5
melaksanakan kegiatan.
10
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Kebijakan dan SOP
dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak monitoring kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. ketiga. Instrumen 0
ketiga berdasarkan Puskesmas dan monitoring dan evaluasi, 5
indikator dan standar Penanggung jawab dan hasil monitoring
kinerja. pelayanan kinerja pihak ketiga. 10
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring 0
dan evaluasi 5
10
35
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar
sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan
jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola 0
Puskesmas. barang. 5
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan 0
untuk pelayanan maupun 5
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas. 10
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program 0
peralatan Puskesmas. pemeliharaan. 5
10
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja pemeliharaan sarana dan 0
peralatan sesuai program pemeliharaan peralatan sesuai dengan 5
kerja. sarana dan program kerja
peralatan 10
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Kebijakan dan SOP tentang Peraturan tentang
penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan penyimpanan barang pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan termasuk bahan berbahaya bahan berbahaya. 5
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan
penyimpanan 10
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK Penanggungjawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja kebersihan Puskesmas. 0
Puskesmas. kebersihan Program kerja kebersihan 5
lingkungan
10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja 0
sesuai dengan program kebersihan 5
kerja.
10
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab

perawatan kendaraan, baik kendaraan. kegiatan kendaraan Program kerja 0
roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan 5
dua. kendaraan
10
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja 0
sesuai program kerja kendaraan. pemeliharaan 5
kendaraan
10
36
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang pelaporan barang 0
inventaris. inventaris. 5
10
37
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK Penanggung jawab 0
menetapkan Penanggung manajemen mutu 5
jawab manajemen mutu.
10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang
wewenang dan tanggung dan tanggung jawab wakil 0
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. 5
manajemen mutu.
10
3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan mutu

Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan dan kinerja puskesmas.
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman.
oleh Penanggung jawab jawab 0
manajemen mutu dengan Manajemen 5
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas

nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab
Peningkatan Mutu dan Manajemen 0
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu. 5
misi dan tujuan Puskesmas.
10
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu 0
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan 5
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto).
kinerja secara konsisten dan 10
berkesinambungan.
38
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan:

• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan program
perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan kinerja 0
Puskesmas. puskesmas (yang dapat 5
terintegrasi antara UKM dan
UKP) 10
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan kinerja,
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu notulen pertemuan tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen
tersusun dan dilakukan Manajemen
pertemuan tinjauan Mutu. 0
manajemen yang 5
membahas kinerja
pelayanan dan upaya 10
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan

manajemen membahas hasil Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
analisis kebutuhan, analisis Penanggung tinjauan pertemuan dan
kepuasan, hasil audit jawab manajemen. rekomendasi. 0
kinerja, pertemuan tinjauan Manajemen 5
yang lalu, dan rekomendasi, Mutu.
serta tindak lanjut 10
pertemuan.
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil 0
dan dievaluasi. jawab manajemen. pelaksanaan tindak lanjut. 5
Manajemen
Mutu. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Maksud dan Tujuan:

• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna
Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Kepala puskesmas, Pemahaman peran Uraian tugas karyawan

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab masing-masing termasuk kewajiban dalam
Puskesmas dan Pelaksana UKM, Penanggung dalam peningkatan meningkatkan mutu dan
Kegiatan memahami tugas jawab UKP, dan mutu kinerja 0
dan kewajiban mereka pelaksana 5
untuk meningkatkan mutu
10
dan kinerja Puskesmas.
39
2. Pihak-pihak terkait Kepala Puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif Penanggungjawab terkait dalam terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu UKM, Penanggung peningkatan mutu masing
dan kinerja Puskesmas. jawab UKP, dan dan kinerja 0
pelaksana puskesmas 5
10
3. Ide-ide yang Kepala Puskesmas, Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- Penanggungjawab ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk UKM, Penanggung mutu penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab UKP, dan inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas pelaksana Rencana program perbaikan 0
mutu, dan bukti pelaksanaan 5
ditindaklanjuti.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik.
Maksud dan Tujuan:

• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis
dikumpulkan, dianalisis dan data kinerja. 0
digunakan untuk 5
meningkatkan kinerja
Puskesmas. 10
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.

secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya jawab internal. Program kerja 0
mencapai sasaran- Manajemen audit internal. 5
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang 10
ditetapkan.
40
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab 0
Upaya Puskesmas untuk 5
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan 10
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut

terhadap temuan dan temuan audit internal. 0
rekomendasi dari hasil 5
audit internal.
10
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak

untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat dapat menyelesaikan
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. masalah hasil rekomendasi 0
rekomendasi jika tidak jawab audit internal. 5
dapat diselesaikan sendiri Manajemen
oleh Puskesmas. Mutu. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan:

• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-
ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan
pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang 0
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat untuk 0
mengetahui bahwa 5
10
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan. 0
pemberdayaan masyarakat 5
dianalisis dan
ditindaklanjuti. 10
41
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak
mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Maksud dan Tujuan:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan
mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara mutu dan kinerja indikator mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil puskesmas, SK Kepala 0
peningkatan kinerja pengumpulan indikator Dinas Kesehatan 5
pelayanan. mutu dan kinerja yang Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara SPM. 10
periodik.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja. 0
perbaikan mutu dan kinerja jawab 5
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.

korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan 0
jawab tindak korektif. 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.

preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan 0
jawab tindak preventif. 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Puskesmas, terhadap hasil lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti dalam Penanggung yang tidak sesuai. tidak sesuai.
bentuk koreksi, tindakan jawab 0
5
korektif, dan tindakan Manajemen
preventif. Mutu, pelaksana. 10
42
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk
perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya UKM, Penanggung banding. banding). 0
Puskesmas menyusun jawab UKP, dan 5
rencana kaji banding. pelaksana
10
2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Penanggungjawab instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya UKM, Penanggung banding. 0
Puskesmas dan pelaksana jawab UKP, dan 5
menyusun instrumen kaji pelaksana
banding. 10
3. Kegiatan kaji banding Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Penanggungjawab kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. UKM, Penanggung banding. 0
jawab UKP, dan 5
pelaksana
10
4. Hasil kaji banding Kepala Puskesmas, Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Penanggungjawab banding.
mengidentifikasi peluang UKM, Penanggung
perbaikan. jawab UKP, dan 0
pelaksana 5
10
5. Disusun rencana tindak Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji
lanjut kaji banding. Penanggungjawab rencana tindak banding.
UKM, Penanggung lanjut kaji
jawab UKP, dan banding. 0
pelaksana 5
10
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

tindak lanjut kaji banding Penanggungjawab tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan UKM, Penanggung banding.
baik dalam pelayanan jawab UKP, dan 0
maupun dalam pelaksanaan pelaksana 5
program dan kegiatan.
10
7. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Penanggungjawab evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan UKM, Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya. jawab UKP, dan kegiatan kaji kaji banding. 0
pelaksana banding. 5
10
43
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan
tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan harapan masyarakat/
masyarakat, dan individu jawab UKM, masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
yang merupakan sasaran Tokoh sasaran. UKM. 0
kegiatan. masyarakat, 5
sasaran kegiatan.
10
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,

dan harapan masyarakat, jawab UKM. penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran.
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis
dengan kerangka acuan, kebutuhan. 0
metode dan instrumen, cara 5
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Penanggung jawab Pemanfaatan hasil Catatan hasil analisis dan
dan dianalisis sebagai UKM idientifikasi identifikasi kebutuhan dan 0
masukan untuk penyusunan kebutuhan rencana kegiatan UKM. 5
kegiatan. masyarakat/sasaran
10
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM Pedoman-pedoman

tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan UKM dari
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan Puskesmas. Kemenkes.
dengan Penanggung jawab jawab UKM. UKM apakah
UKM Puskesmas dengan berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan kebutuhan dan 0
5
dan harapan masyarakat, pedoman sebagai
kelompok masyarakat, dan acuan. 10
individu sebagai sasaran
kegiatan.
48
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM, masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang pelaksana, 0
menjadi sasaran. kelompok 5
masyarakat,
sasaran kegiatan. 10
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan Pedoman penyelenggaraan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program UKM dari Kemenkes.
dan dikoordinasikan kepada program dan dan lintas sektor.
lintas program dan lintas lintas sektor. 0
sektor terkait sesuai dengan 5
pedoman pelaksanaan.
10
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh kepala 0
5
rencana kegiatan untuk tiap Puskesmas.
UKM Puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan
penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM. agar dapat kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik memperoleh 0
dari masyarakat dan sasaran umpan balik 5
program tentang (asupan) tentang
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan 10
Puskesmas. kegiatan.
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi

balik didokumentasikan dan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil 0
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik. 5
Puskesmas, dan
pelaksana. 10
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun sasaran Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
program oleh Kepala jawab UKM, hasil pembahasan, tindak
Puskesmas, Penanggung pelaksana, lintas lanjut pembahasan. 0
jawab UKM Puskesmas, program, dan 5
pelaksana, lintas program, lintas sektor.
dan jika diperlukan dengan 10
lintas sektor terkait.
49
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan jawab UKM. pembahasan pelaksanaan kegiatan UKM
rencana dan/atau umpan balik
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan 0
rencana dan/atau 5
pelaksanaan
10
kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap perbaikan 0
perbaikan rencana maupun yang dilakukan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM
Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya
inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb. dengan Puskesmas dan
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam kegiatan UKM, serta
mengidentifikasi jawab UKM, dan pelaksanaan, pedoman penyelenggaraan
permasalahan dalam pelaksana. perubahan kegiatan UKM dari
pelaksanaan kegiatan regulasi, dsb. Kemenkes. 0
penyelenggaraan UKM 5
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan 10
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan
melakukan identifikasi jawab UKM, dan kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif pelaksana. untuk mengatasi
untuk perbaikan masalah dan
pelaksanaan kegiatan untuk perkembangan.
mengatasi permasalahan 0
tersebut maupun untuk 5
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, 10
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat, sasaran
atau pertemuan jawab UKM, forum kegiatan UKM, lintas 0
pembahasan dengan lintas program, komunikasi. program, dan lintas sektor. 5
masyarakat, sasaran dan lintas sektor
kegiatan, lintas program 10
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil
0
dilaksanakan, dan jawab UKM, inovasi. evaluasi. 5
dievaluasi. lintas program,
dan lintas sektor. 10
50
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota. 0
lintas sektor terkait, dan 5
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan
UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas,
Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana 0
kegiatan ditetapkan sesuai kegiatan UKM. 5
dengan rencana.
10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian 0
dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM 5
yang kompeten. Puskesmas.
10
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran kegiatan Informasi tentang Bukti pelaksanaan
kegiatan diinformasikan UKM. jadwal kegiatan sosialisasi. 0
kepada sasaran. UKM. 5
10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan 0

sesuai dengan jadwal yang sasaran kegiatan kegiatan UKM UKM Puskesmas. 5
ditetapkan. UKM. Puskesmas.
10
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut. 0
pelaksanaan kegiatan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi
yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Maksud dan Tujuan:

• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan,
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat
sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
51
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg SOP penyampaian
kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi, bukti
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. pelaksanaan penyampaian 0
kelompok masyarakat, masyarakat dan informasi. 5
individu yang menjadi sasaran.
sasaran. 10
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang SOP penyampaian

kegiatan disampaikan terkait. kegiatan UKM informasi, bukti 0
kepada lintas program Puskesmas. pelaksanaan penyampaian 5
terkait. informasi.
10
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang SOP penyampaian

kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi, bukti 0
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. pelaksanaan penyampaian 5
informasi.
10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap SOP evaluasi, instrumen

terhadap kejelasan UKM, lintas kejelasan evaluasi, pelaksanaan
informasi yang program, lintas informasi. evaluasi, hasil evaluasi. 0
disampaikan kepada sektor terkait. 5
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait. 10
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan 0

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil 5
penyampaian informasi. evaluasi.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.
Maksud dan Tujuan:
• Keberhasilan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan, maupun
untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM, ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan pelaksana UKM, dan pelaksanaan
waktu dan tempat dan sasaran UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan yang kegiatan UKM. kemudahan akses 0
mudah diakses oleh terhadap kegiatan 5
masyarakat. UKM Puskesmas.
10
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan UKM,

dilakukan dengan metode kegiatan dan teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal sasaran kegiatan pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau UKM. kegiatan, cara dalam pelaksanaan kegiatan
sasaran. untuk mengetahui UKM, dan tindak
bahwa metode lanjutnya.
0
dan teknologi 5
yang digunakan
sesuai dengan 10
kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM dan dan tahapan hadir, notulen dalam 0
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan UKM. mengkomunikasikan 5
masyarakat. kegiatan UKM dengan
masyarakat. 10
52
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
terhadap akses masyarakat UKM dan akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat. 0
kegiatan dalam pelaksanaan 5
UKM Puskesmas.
10
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap evaluai akses sasaran kegiatan terhadap hasil
masyarakat dan/atau UKM, dan tokoh evaluasi akses. 0
sasaran terhadap kegiatan masyarakat. 5
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
6. Informasi yang jelas Sasaran kegiatan Informasi jika SOP pengaturan jadwal
kepada masyarakat UKM dan terjadi perubahan perubahan waktu dan
dan/atau sasaran dilakukan masyarakat. waktu dan tempat tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan pelaksanaan kegiatan, dokumen
waktu dan tempat kegiatan. perubahan jadwal (jika
pelaksanaan kegiatan memang terjadi perubahan
Penanggung jawab dan jadwal). 0
5
pelaksana memberikan
kemudahan bagi 10
masyarakat atau sasaran
untuk memperoleh
pelayanan tersebut.
53
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Maksud dan Tujuan:

• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola,
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP untuk menyepakati
menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu bersama tentang cara dan
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan waktu pelaksanaan kegiatan 0
tempat pelaksanaan masyarakat dan kegiatan. dengan sasaran dan/atau 5
kegiatan dengan sasaran. masyarakat.
masyarakat dan/atau 10
sasaran.
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP kesepakatan cara dan
menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu waktu pelaksanaan kegiatan
menyepakati waktu dan pelaksanaan dengan lintas program dan
0
tempat pelaksanaan kegiatan. lintas sektor. 5
kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor 10
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring SOP monitoring, hasil

Puskesmas memonitor jawab dan pelaksanaan monitoring.
pelaksanaan kegiatan tepat pelaksana kegiatan. 0
waktu, tepat sasaran dan kegiatan UKM. 5
sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi SOP evaluasi, hasil

Puskesmas melakukan jawab dan pelaksanaan evaluasi.
evaluasi terhadap ketepatan pelaksana kegiatan UKM 0
waktu, ketepatan sasaran kegiatan UKM. Puskesmas. 5
dan tempat pelaksanaan.
10
5. Penanggung jawab UKM Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil Penanggung evaluasi akses.
0
evaluasi. jawab UKM, dan
5
pelaksana.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena
itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah
Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan.
0
mengidentifikasi jawab UKM, dan kegiatan.
5
permasalahan dan pelaksana.
hambatan dalam 10
54
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut.
melakukan analisis jawab UKM, dan 0
5
terhadap permasalahan dan pelaksana.
hambatan dalam 10
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

Puskesmas dan Pelaksana jawab dan terhadap hasil
merencanakan tindak lanjut pelaksana analisis masalah
0
untuk mengatasi masalah kegiatan UKM. dan hambatan. 5
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas dan Pelaksana jawab dan tindak lanjut. lanjut. 0
melaksanakan tindak lanjut. pelaksana 5
kegiatan UKM.
10
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

Puskesmas dan Pelaksana jawab dan terhadap rencana lanjut masalah dan 0
mengevaluasi keberhasilan pelaksana mengatasi hambatan. 5
tindak lanjut yang kegiatan UKM. masalah dan
dilakukan. hambatan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Maksud dan Tujuan:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang
menetapkan media jawab dan komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana menangkap digunakan untuk 0
menangkap keluhan kegiatan UKM keluhan. menangkap keluhan 5
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
10
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab dan komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana memberikan digunakan untuk umpan 0
memberikan umpan balik kegiatan UKM umpan balik balik terhadap keluhan 5
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. 10
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.

Penanggung jawab UKM jawab dan keluhan dan 0
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana analisis keluhan. 5
melakukan analisis kegiatan UKM
terhadap keluhan. 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung 0
melakukan tindak lanjut jawab UKM, dan 5
terhadap keluhan. pelaksana.
10
55
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan SOP penanganan keluhan
Penanggung jawab UKM UKM, dan tindak lanjut dan umpan balik keluhan,
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. bukti pelaksanaan umpan
memberikan informasi balik dan tindak lanjut
umpan balik kepada keluhan. 0
masyarakat atau sasaran 5
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk 10
menanggapi keluhan.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan Ketetapan Kepala Indikator dan target dari
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan Puskesmas tentang Dinas Kesehatan 0
target pencapaian Penanggung target pencapaian indikator dan target Kabupaten/Kota. 5
berdasarkan jawab UKM tiap-tiap UKM pencapaian tiap UKM.
pedoman/acuan. Puskesmas. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data

Puskesmas dan Pelaksana jawab dan data bedasarkan berdasarkan indikator yang 0
mengumpulkan data pelaksana indikator yang ditetapkan. 5
berdasarkan indikator yang kegiatan UKM ditetapkan.
ditetapkan. 10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang program.
melakukan analisis jawab UKM, dan ditetapkan. 0
5
terhadap capaian indikator- pelaksana.
indikator yang telah 10
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis 0
menindaklanjuti hasil jawab UKM, dan pencapaian 5
analisis dalam bentuk pelaksana. indikator.
upaya-upaya perbaikan. 10
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis 0

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut. 5
10
56
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan
tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Maksud dan Tujuan:

• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan Pedoman
menetapkan persyaratan jawab UKM dan Penanggung jawab kompetensi Penanggung penyelenggaraan UKM
kompetensi Penanggung pelaksana UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas.
0
jawab UKM Puskesmas kegiatan UKM. 5
sesuai dengan pedoman
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab 0
jawab UKM Puskesmas UKM. 5
sesuai dengan persyaratan
kompetensi. 10
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi. 0
kompetensi terhadap 5
Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi tersebut
untuk peningkatan 0
5
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas. 10
58
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi
pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung
jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
0
maupun Pelaksana yang orientasi.
5
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan 10
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala 0
untuk Penanggung jawab Puskesmas. 5
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan. 10
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab dan orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru pelaksana UKM. (laporan pelaksanaan 0
ditugaskan dilaksanakan orientasi). 5
sesuai dengan kerangka
acuan. 10
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindaka lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi jawab UKM, dan pelaksanaan 0
5
Penanggung jawab UKM pelaksana. orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana 10
yang baru ditugaskan.
59
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Maksud dan Tujuan:

• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, SK Kepala Puskesmas
sasaran, dan tata nilai dari tentang tujuan, sasaran,
tiap-tiap UKM Puskesmas tata nilai tiap-tiap UKM 0
yang ditetapkan oleh 5
Kepala Puskesmas.
10
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM, tujuan, sasaran, tata sosialisasi.
dikomunikasikan kepada pelaksana, nilai.
pelaksana, sasaran, lintas sasaran, lintas 0
program dan lintas sektor program, lintas 5
terkait. sektor.
10
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas 0
sektor terkait untuk 5
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan 10
baik.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Maksud dan Tujuan:

• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas
dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan
kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP dan Bukti
Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan. 0
pembinaan kepada 5
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan. 10
60
2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan
penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan.
0
kegiatan, dan teknis pelaksana. 5
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang 10
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai kegiatan UKM. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan. 0
disepakati dan pada waktu- 5
waktu tertentu sesuai
kebutuhan. 10
4. Penanggung jawab UKM Lintas program, Komunikasi Kerangka acuan,

Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, tahapan, jadwal
mengkomunikasikan tahapan, jadwal kegiatan, dan bukti
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan. sosialisasi. 0
kegiatan, penjadwalan 5
kepada lintas program dan
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, Pelaksanaan SOP koordinasi lintas

Puskesmas melakukan lintas sektor. koordinasi lintas program dan lintas
koordinasi dalam program dan lintas sektor.
0
pelaksanaan kegiatan sektor.
5
kepada lintas program dan
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan

lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing program memuat peran
sektor terkait yang lintas program dan lintas program dan 0
disepakati bersama dan lintas sektor terkait. lintas sektor. 5
sesuai pedoman
Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi dan tindak SOP, dan hasil evaluasi
Puskesmas melakukan jawab UKM lanjut komunikasi dan tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan komunikasi
terhadap pelaksanaan lintas program dan dan koordinasi lintas 0
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. program dan lintas 5
lintas program dan lintas sektor.
sektor. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan:

• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca,
bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap lingkungan dan
identifikasi kemungkinan Puskesmas. masyarakat akibat
terjadinya risiko terhadap pelaksanaan kegiatan 0
lingkungan dan masyarakat UKM. 5
dalam pelaksanaan
kegiatan. 10
61
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM 0
melakukan analisis risiko. Puskesmas dan 5
pelaksana.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko. 0
merencanakan upaya Puskesmas dan pencegahan risiko. 5
pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan 0
melakukan upaya Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko 5
pencegahan dan pelaksana. dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan. 10
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap

Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko. 0
pencegahan dan pelaksana. minimalisasi risiko. 5
minimalisasi risiko.
10
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan
tidak diharapkan akibat jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
risiko dalam pelaksanaan Puskesmas dan risiko.
kegiatan, dilakukan pelaksana.
minimalisasi akibat risiko,
dan kejadian tersebut 0
dilaporkan oleh Kepala 5
Puskesmas kepada Dinas
10
Kesehatan Kabupaten/Kota.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Maksud dan Tujuan:

• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan
evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang
tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat. 0
dalam survei mawas diri, 5
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
62
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka
Puskesmas menyusun acuan, SOP
rencana, kerangka acuan, pemberdayaan 0
dan prosedur pemberdayaan masyarakat. 5
masyarakat.
10
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan 0
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD 5
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
komunikasi dengan Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM
0
masyarakat dan sasaran, pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas. 5
melalui media komunikasi masyarakat, Puskesmas.
yang ditetapkan. sasaran UKM 10
Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang 0
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya 5
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang
lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator
kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas
mendatang terintegrasi dengan kejelasan 0
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap-tiap UKM. 5
10
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan 0
RPK Puskesmas. kegiatan tiap-tiap UKM. 5
10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.

pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang 0
bersumber dari APBN, 5
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat. 10
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan tiap-

UKM Puskesmas disusun tiap UKM 0
oleh Penanggung jawab 5
UKM Puskesmas.
10
63
5. Jadwal kegiatan disusun Penanggung Proses penyusunan Jadwal kegiatan tiap-
oleh Penanggung jawab jawanb UKM dan jadual kegiatan tiap UKM. 0
UKM Puskesmas dan pelaksana 5
Pelaksana.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan:

• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian SOP dan hasil kajian
masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat. 0
jawab UKM 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian SOP dan hasil kajian
harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. kebutuhan sasaran. 0
Penanggung 5
jawab, pelaksana.
10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis.

Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil
membahas hasil kajian Penanggung kajian.
0
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM
5
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana. 10
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangkan
kajian kebutuhan jawab UKM hasil kajian. 0
masyarakat, dan hasil Puskesmas, 5
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam 10
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
0
dengan memperhatikan dengan usulan
5
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
sasaran. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan:

• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran,
maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
64
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melakukan jawab UKM monitoring 0
monitoring pelaksanaan Puskesmas. 5
kegiatan.
10
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal

dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan 0
yang jelas. Puskesmas dan monitoring. 5
pelaksana.
10
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan, 0
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil 5
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana. 10
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil 0
monitoring, dan jika ada 5
perubahan yang perlu
dilakukan untuk 10
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung 0
prosedur yang jelas. jawab UKM 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil 0

hasil monitoring monitoring. 5
didokumentasikan.
10
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan hasil pembahasan. 0
perubahan rencana kegiatan 5
didokumentasikan.
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan
yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu
disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
65
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab. 0
Puskesmas yang ditetapkan 5
oleh Kepala Puskesmas.
10
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana. 0
5
oleh Kepala Puskesmas.
10
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian 0

tanggung jawab, dan tugas. 5
kewenangan.
10
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian 0
tugas pokok dan tugas tugas. 5
integrasi.
10
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas. 5
pengemban tugas pelaksana. tugas.
10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian 0
didistribusikan kepada uraian tugas. 5
pengemban tugas.
10
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program. 0
pelaksana, lintas 5
program.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja
yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung jawab Penanggung tugas. tugas. 0
UKM Puskesmas dalam jawab UKM 5
melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan uraian
monitoring terhadap Puskesmas, tugas. 0
pelaksana dalam pelaksana 5
melaksanakan tugas program.
berdasarkan uraian tugas. 10
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab 0
UKM Puskesmas, Kepala 5
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.
66
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana, 0
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung
jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Eksternal Skor
Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas
kajian ulang terhadap tentang kajian ulang 0
uraian tugas ditetapkan oleh uraian tugas, SOP kajian 5
Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas.
10
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil
0
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang. 5
ditetapkan oleh penangung pelaksana.
jawab dan pelaksana. 10
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas. 0
tugas, maka dilakukan jawab UKM 5
revisi terhadap uraian tugas. Puskesmas, dan
pelaksana. 10
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan 0
usulan dari Penanggung 5
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian. 10
67
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan
pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun
lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas
program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran penyelenggaraan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing. Puskesmas.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas
0
program maupun lintas 5
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas program. program untuk tiap
lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas.
0
mengidentifikasi peran program. 5
masing-masing lintas
program terkait. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas. 0
mengidentifikasi peran sektor. 5
masing-masing lintas sektor
terkait. 10
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan

lintas sektor program memuat peran 0
didokumentasikan dalam lintas program dan 5
kerangka acuan. lintas sektor.
10
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas 0
pertemuan lintas program sektor. 5
dan pertemuan lintas sektor.
10
68
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait
agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang 0
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi 5
koordinasi program. dan koordinasi program.
10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
komunikasi kepada Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas 0
pelaksana, lintas program program, lintas sektor. sektor. 5
terkait, dan lintas sektor sektor.
terkait. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM koordinasi. koordinasi.
melakukan koordinasi Puskesmas,
untuk tiap kegiatan dalam pelaksana
pelaksanaan UKM program, lintas 0
Puskesmas kepada lintas program, lintas 5
program terkait, lintas sektor.
sektor terkait, dan sasaran. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

Puskesmas melakukan jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
evaluasi terhadap Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap 0
pelaksanaan koordinasi koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi 5
dalam pelaksanaan program dan lintas lintas program dan
kegiatan. sektor. lintas sektor. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan:

• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan,
kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus
dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM 0
yang menjadi acuan Puskesmas. 5
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
69
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan 0
format dokumen yang SOP. 5
digunakan dikendalikan.
10
3. Peraturan yang menjadi SOP Pengendalian

acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal dan 0
dokumen eksternal yang pelaksanaan 5
diberlakukan. pengendalian.
10
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip 0
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan 5
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil 0
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan 5
kerangka acuan, rencana prosedur. dan pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal

menetapkan prosedur dan pelaksanaan 0
5
monitoring. monitoring.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pemahaman

Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan 0
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur 5
monitoring. monitoring.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

Puskesmas melaksanakan jawab UKM monitoring.
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan 0
ketentuan yang berlaku. pelaksana. 5
10
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur 0
setiap tahun. prosedur monitoring. 5
monitoring.
10
70
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh
Penanggung jawab.
Maksud dan Tujuan:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu
melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
Puskesmas
71
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja.
0
menetapkan kebijakan
5
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja. 0

menetapkan prosedur 5
evaluasi kinerja.
10
Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan
0
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur 5
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

Puskesmas melaksanakan jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
evaluasi kinerja secara Puskesmas. 0
periodik sesuai dengan 5
ketentuan yang berlaku.
10
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur 0
Puskesmas tersebut evaluasi UKM 5
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
periodik
Maksud dan Tujuan:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran
dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
0
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
5
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan.
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. 10
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut 0
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring. 5
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
10
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

0
tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak 5
didokumentasikan. lanjut.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan
memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
72
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang SOP pengarahan kepada
Puskesmas memberikan pelaksanaan pelaksana. 0
arahan kepada pelaksana kegiatan program. 5
untuk pelaksanaan
kegiatan. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM kinerja. kajian. 0
kajian secara periodik Puskesmas, 5
terhadap pencapaian pelaksana.
kinerja. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan

Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut. 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan 5
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja. 10
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan 0
dan dilaporkan kepada tindak lanjut. 5
Kepala Puskesmas.
10
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan

untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian 0
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja. 5
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Maksud dan Tujuan:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling
sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung 0
penilaian kinerja sesuai jawab UKM 5
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja. 10
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian 0
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja, bukti 5
jawab UKM pelaksanaan pertemuan.
Puskesmas. 10
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,

ditindaklanjuti, laporan ke Dinas 0
5
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/kota. 10
73
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus
pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
menetapkan hak dan sasaran. 0
kewajiban sasaran sesuai 5
dengan kerangka acuan.
10
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran. 0
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas 5
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM
Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai,
visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas. 0
Puskesmas yang disepakati Puskesmas. 5
bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana.

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap aturan,
memahami aturan tersebut. Puskesmas dan tata nilai, dan 0
pelaksana. budaya dalam 5
penyelenggaraan
UKM Puskesmas. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan aturan,

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM tata nilai, dan
melaksanakan aturan Puskesmas dan budaya dalam 0
tersebut. pelaksana. penyelenggaraan 5
UKM Puskesmas.
10
74
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan tidak
tindak lanjut jika pelaksana Puskesmas dan sesuai dengan 0
melakukan tindakan yang pelaksana. aturan, tata nilai, 5
tidak sesuai dengan aturan dan budaya.
tersebut. 10
75
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,
dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan:

• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Komitmen bersama
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan untuk meningkatkan
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. kinerja (bukti-bukti
dan Pelaksana untuk jawab UKM proses pertemuan,
meningkatkan kinerja Puskesmas, maupun dokumen lain 0
pengelolaan dan pelaksana. yang membuktikan 5
pelaksanaan kegiatan UKM adanya kegiatan
Puskesmas secara penggalangan 10
berkesinambungan. komitmen).

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja. 0
pengelolaan dan 5
pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam 0
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan 5
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai. 0
dan tata nilai yang berlaku 5
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas. 10
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana perbaikan lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. kinerja. 0
merupakan bagian 5
terintegrasi dari
perencanaan mutu 10
Puskesmas.
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi

UKM Puskesmas program, lintas untuk dalam penyelenggaraan
memberikan peluang sektor. menyampaikan UKM berdasarkan
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif masukan pelaksana,
lintas program, dan lintas untuk perbaikan lintas program, lintas 0
sektor terkait untuk program. sektor. 5
perbaikan kinerja
pengelolaan dan 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
74
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
Maksud dan Tujuan:

• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
0
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
5
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
10
dilakukan.
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan. 0
Puskesmas mengacu 5
kepada kebijakan Dinas
Kesehatan 10
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara 0
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan. 5
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan. 10
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana perbaikan monitoring.
menyusun rencana pelaksana. kinerja. 0
perbaikan kinerja 5
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian 10
kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan 0
melakukan perbaikan pelaksana. 5
kinerja secara
berkesinambungan. 10
75
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja
dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung
dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja yang 0
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. melibatkan lintas 5
kinerja. program dan lintas
terkait. 10
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas 0
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor. 5
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan 10
saran.
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja. 0
penyusunan rencana rencana perbaikan 5
perbaikan kinerja. kinerja.
10
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan 0
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 5
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Maksud dan Tujuan:

• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti pelaksanaan
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, survei untuk memperoleh 0
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- masukan dari tokoh 5
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masyarakat, LSM,
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. dan/atau sasaran. 10
kinerja.
76
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, dan sasaran memberikan masyarakat, LSM, dan 0
swadaya masyarakat masukan untuk sasaran untuk 5
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. memperoleh masukan.
memberikan masukan 10
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, dan sasaran penyusunan perbaikan kinerja, 0
dan/atau sasaran dalam rencana perbaikan rencana (plan of action) 5
perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan dalam
kinerja. penyelenggaraan 10
kegiatan UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, dan pelaksanaan kinerja. 0
dan/atau sasaran dalam sasaran. perbaikan kinerja. 5
perbaikan kinerja. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Maksud dan Tujuan:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian 0
prosedur kegiatan perbaikan 5
pendokumentasian kegiatan kinerja.
perbaikan kinerja. 10
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

0
kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
5
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
10
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi kegiatan
kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan perbaikan kinerja ke 0
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. lintas program dan lintas 5
program dan lintas sektor sektor.
terkait. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan
kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah
pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
77
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas. 0
Puskesmas menyusun jawab UKM 5
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana. 10
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji 0
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding. 5
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana. 10
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan kaji

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji banding. 0
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding. 5
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding. 10
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan berdasar hasil kaji
mengidentifikasi peluang proses banding. 0
perbaikan berdasarkan perencanaan 5
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana 10
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan. 0
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil 5
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja. 10
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding. 0
melakukan evaluasi Puskesmas dan 5
kegiatan kaji banding. pelaksana.
10
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding. 0
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan 5
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.7. Puskesmas menjalankan Upaya Kesehatan Ibu dan Anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan:

• Upaya Kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan
persalinan. Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Upaya KIA yang Kepala Rencana dan Rencana kegiatan Upaya Pedoman Upaya KIA
mengacu pada Pedoman Puskesmas, pelaksanaan KIA sesuai dengan dari Dinas Kesehatan
dari Dinas Kesehatan Penanggung kegiatan Upaya pedoman dari Dinas Kabupaten/Kota. 0
Kabupaten/Kota. jawab Upaya KIA. Kesehatan 5
KIA, dokter, Kabupaten/Kota.
bidan. 10
78
2. Terdapat indikator- Indikator kinerja Upaya 0
indikator kinerja Upaya KIA dan pencapaiannya. 5
KIA dan pencapaiannya.
10
3. Program KIA disusun Kepala Penyusunan Rencana kegiatan Upaya
berdasarkan pencapaian Puskesmas, kegiatan Upaya KIA sesuai dengan
kinerja Upaya KIA di Penanggung KIA berdasarkan pedoman dari Dinas 0
Puskesmas. jawab Upaya pencapaian Kesehatan 5
KIA, dokter, kinerja. Kabupaten/Kota dan
bidan. pencapaian kinerja. 10
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan 0

pelaksanaan Upaya KIA. pelaksanaan Upaya KIA. 5
10
5. Upaya KIA dilaksanakan Kepala Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
sesuai dengan kerangka Puskesmas, Upaya KIA. Upaya KIA.
acuan. Penanggung 0
jawab Upaya 5
KIA, dokter,
bidan. 10
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap Puskesmas, evaluasi lanjut pelaksanaan
pelaksanaan Upaya KIA. Penanggung pelaksanaan Upaya KIA. 0
jawab Upaya Upaya KIA. 5
KIA, dokter,
bidan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan:
• Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas
rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat untuk penanganan awal kasus-kasus yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan
Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat ditangani
di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pedoman PONED, SK
berpartisipasi dan Puskesmas program PONED Program PONED di Kepala Dinas
menyusun program di Puskesmas Puskesmas Kesehatan 0
PONED sesuai acuan dari Kabupaten/Kota 5
Dinas Kesehatan tentang Penunjukan
Kabupaten/Kota sebagai Puskesmas 10
PONED
2. Kepala Puskesmas SK, SOP pelaksanaan

berpartisipasi dalam PONED 0
menetapkan keseluruhan 5
mekanisme pelaksanaan
program PONED 10
3. Ada dukungan Dokumen eksternal

Pelaksanaan PONED Kebijakan Dinas 0
dalam bentuk Kebijakan Kesehatan 5
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota tentang PONED 10
4. Terbentuk dan Kepala Pelaksanaan Ada tim PONED dengan

berfungsinya tim PONED Puskesmas, PONED di uraian tugas, bukti
Puskesmas Penanggung Puskesmas pelaksanaan program 0
jawab dan PONED. 5
Pelaksana
program PONED 10
79
5. Terdapat upaya Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan
peningkatan kompetensi peningkatan peningkatan kompetensi
tim PONED kompetensi tim tim PONED,
PONED perencanaan dan 0
pelaksanaan peningkatan 5
kompetensi tim PONED
dan evaluasinya. 10
6. Terlaksananya fungsi Tim PONED Mekanisme dan SOP rujukan data 0

rujukan PONED pelaksanaan rujukan ke dalam dan ke 5
rujukan luar, ke fasilitas rujukan
yang lebih mampu. 10
7. Tersedia prosedur SOP penanganan kasus-

penanganan kasus-kasus kasus yang boleh
emergensi obstetric dan ditangani Puskemas. 0
neonatal yang dapat 5
ditangani di Puskesmas
PONED 10
8. Ada ketentuan dan SOP rujukan ke Rumah

prosedur untuk melakukan Sakit PONEK 0
rujukan ke Rumah Sakit 5
PONEK
10
9. Terlaksananya fungsi Tim PONED Pelaksanaan Data rujukan ke Rumah
rujukan dari Puskesmas rujukan ke Sakit PONEK
PONED ke Rumah Sakit Rumah Sakit 0
PONEK untuk kasus-kasus PONEK 5
yang tidak dapat ditangani
di Puskesmas PONED 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria: 6.1.9.
Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan:
• Sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS.
Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Proses Perencanaan program Pedoman penyusunan
berperan aktif dalam Puskesmas penyusunan penanggulangan program 0
menyusun program program HIV/AIDS di Puskesmas penanggulangan 5
penanggulangan penanggulangan HIV/AIDS di
HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS Puskesmas 10
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses SK Kepala Puskesmas

berperan aktif dalam Puskesmas penyusunan dan tentang pembentukan tim
menetapkan keseluruhan pelaksanaan Penanggulanggan
proses pelaksanaan program HIV/AIDS, SOP
program penanggulangan pelaksanaan program 0
HIV/AIDS di Puskesmas penanggulangan 5
sebagai Fasilitas Pelayanan HIV/AIDS di Puskesmas
Kesehatan Tingkat Pertama 10
3. Adanya tim Tim HIV/AIDS Proses Tim Penanggulangan

penanggulangan pembentukan tim HIV/AIDS di Puskesmas 0
HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang 5
dengan program kerja tim jelas
10
80
4. Dilaksanakannya Tim HIV/AIDS Proses Program kerja tim,
program penanggulangan pelaksanaan laporan kegiatan tim
HIV/AIDS sesuai dengan kegiatan, 0
program kerja tim kesesuaian 5
dengan program
kerja tim 10
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap evaluasi dan lanjut pelaksanaan 0
pelaksanaan program tindak lanjut program kerja tim 5
10
81
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan:
• Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka
pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan Pedoman pelaksanaan
Puskesmas untuk menerapkan DOTS di DOTS di Puskesmas 0
menerapkan strategi DOTS Puskesmas 5
dalam penanganan kasus
TB 10
2. Dilaksanakannya strategi Pengelola Pelaksanaan Bukti pelaksanaan DOTS

0
DOTS dalam penanganan program TB, strategi DOTS di di Puskesmas: rekam
5
kasus TB dokter, perawat. Puskesmas medis pasien TB, laporan
kegiatan.
10
3. Terdapat prosedur SOP penangangan TB 0
penanganan TB dengan dengan strategi DOTS 5
strategi DOTS
10
4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan
kasus TB sesuai dengan pelaksanaan strategi DOTS 0
prosedur penangangan 5
kasus TB
10
5. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi

terhadap pelaksanaan Puskesmas, evaluasi pelaksanaan penanganan 0
strategi DOTS di dokter, perawat. penanganan TB TB dengan strategi 5
Puskesmas dengan strategi DOTS
DOTS 10
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap

terhadap pelaksanaan Puskesmas, terhadap hasil hasil evaluasi 0
strategi DOTS di dokter, perawat. evaluasi 5
Puskesmas
10
82
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas,
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran
mengikuti prosedur pendaftaran prosedur, 0
tersebut. pelaksanaan 5
prosedur
10
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur
dan mengikuti alur yang pendaftaran 0
ditetapkan. 5
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb) 0
untuk mengetahui 5
kepuasan
pelanggan, hasil 10
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak 0

jika pelanggan tidak puas lanjut survei 5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ 0
mencegah 5
terjadinya
kesalahan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan:

• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki
oleh pasien.
82
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 0
tempat pendaftaran 5
10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran 5
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan 10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain, yang
antara lain tarif, jenis meliputi tarif, jenis
pelayanan, rujukan, pelayanan, rujukan, 0
ketersediaan tempat tidur ketersediaan tempat 5
untuk Puskesmas tidur dan informasi lain
perawatan/rawat inap dan yang dibutuhkan oleh 10
informasi lain yang pasien
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat 0
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran 5
informasi kepada petugas
10
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas 0
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, PKS dengan 5
tempat rujukan
10
6. Tersedia informasi PKS dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan 0
dengan fasilitas rujukan 5
lain
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan:

• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya
sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi reSOPns terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak
proses pendaftaran.
83
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga No. 44/2009 tentang 0
proses pendaftaran dengan pasien Rumah Sakit 5
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien 10
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah 0
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak- 5
selama proses pendaftaran hak pasien
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SK dan SOP

pasien/keluarga dan petugas penyampaian penyampaian hak dan
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang kewajiban pasien
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban kepada pasien dan 0
pasien petugas, bukti-bukti 5
pelaksanaan
penyampaian informasi 10
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap 0
pasien persyaratan kompetensi 5
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti 10
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran 5
pendaftaran
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien 0
reSOPnsif terhadap 5
kebutuhan pelanggan
10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
0
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
5
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
10
transfer pasien transfer pasien)
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien 0
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet, 5
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal 10
Puskesmas melalui rapat)
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan.
Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien 0
yang dipahami oleh petugas 5
10
84
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan
pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan 0
paham terhadap tahapan klinis 5
dan prosedur pelayanan
klinis 10
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang 0
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal 5
pelayanan
10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke PKS dengan sarana
dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan 0
kelangsungan pelayanan diganostik, dan rujukan 5
klinis (rujukan klinis, konsultatif, bukti
rujukan diagnostik, dan pelaksanaan rujukan. 10
rujuakn konsultatif)
85
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan:

• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Bukti identifikasi
Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan budaya,
mengidentifikasi hambatan petugas bahasa, kebiasaan dan
bahasa, budaya, kebiasaan, hambatan lain dalam
dan penghalang yang paling pelayanan dan
sering terjadi pada bagaimana
masyarakat yang dilayani mengatasinya, yang
dituangkan dalam SOP
0
5
10
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan 0
waktu pasien membutuhkan pelayanan hambatan dalam pelayanan. 5
pelayanan di Puskesmas.
10
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi 0
pemberi hambatan dalam 5
pelayanan pelayanan
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal
dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan,
undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian
yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
86
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk 0
mengidentifikasi berbagai 5
pasien dan keluarga pasien 10
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
87
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan 0
perawat yang memberikan 5
pelayanan klinis
10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan pelayanan medis,
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan Standar asuhan
asuhan pemberian asuhan, keperawatan
mencocokkan 0
proses penegakan 5
diagnosis
10
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pengkajian

yang ada menjamin tidak pengulangan yang mencantumkan
terjadi pengulangan yang tidak perlu kewajiban mencatat
tidak perlu semua pemeriksaan, tes
0
diagnostik dalam rekam
5
medis untuk mencegah
terjadi pengulangan
10
yang tidak perlu
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa Rekam Medis
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis pasien diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pengkajian (tim 0
pelayanan klinis perlu 5
menetapkan informasi
apa saja yang perlu 10
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus 0
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses 5
dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan 10
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang 0
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian 5
informasi tersebut secara kepada petugas/unit
tepat waktu terkait 10
88
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat 0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit 0
gawat darurat, bukti 5
pelaksanaan
10
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien 0
berdasarkan triase 5
10
89
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan 0
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan 5
pelayanan yang mempunyai yang menjadi tempat rujukan untuk
kemampuan lebih tinggi tujuan rujukan. menerima rujukan) 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan:

• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami reSOPns pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan 0
persyaratan yang memberikan 5
pelayanan klinis.
10
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian Adanya tim antar
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan profesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan 0
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan 5
diperlukan penanganan masyarakat/home care)
secara tim 10
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai 0
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian 5
sesuai kewenangannya) wewenang
10
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang memenuhi persyaratan kompetensi, 0
persyaratan bukti mengikuti 5
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan 10
pelatihan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan
yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
90
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Lampiran Permenkes
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, 75/2014 tentang 0
memadai untuk melakukan Daftar inventaris Puskesmas 5
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas 10
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan 0
jadwal yang perlu disterilisasi, 5
jadwal pemeliharaan
alat 10
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan, SOP 0
dan petugas sterilisasi. sterilisasi sesuai sterilisasi peralatan 5
dengan SOP. yang perlu disterilkan.
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan:

• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP 0
medis dan rencana layanan penyusunan rencana 5
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan 10
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan dokter dan dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan 0
menerapkan dalam rencana layanan 5
penyusunan rencana terapi medis, dan layanan
dan/atau rencana layanan terpadu 10
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SOP evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan 0
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana 5
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis) 10
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil evaluasi tindak lanjut terhadap 0
antara rencana layanan dokter dan hasil evaluasi 5
dengan kebijakan dan perawat
prosedur 10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak 5
hasil tindak lanjut. lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien
Maksud dan Tujuan:
91
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
92
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: dan SOP tentang
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan ketetapan untuk
menyusun rencana layanan pasien, melibatkan pasien
menjelaskan, dalam menyusun 0
menerima reaksi rencana layanan 5
pasien,
memutuskan 10
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan 0
kejelasan tujuan yang ingin 5
dicapai
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,
layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan. 0
kebutuhan biologis, pelayanan. 5
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien 10
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien
pasien diperbolehkan untuk klinis. untuk memilih tenaga 0
memilih tenaga/ profesi kesehatan jika 5
kesehatan dimungkinkan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan:

• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam oleh tim kesehatan 0
diinginkan oleh tenaga medis 5
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien 10
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

disusun dengan tahapan pemberi layanan layanan terpadu 0
waktu yang jelas klinis, rekam 5
medis
10
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

dilaksanakan dengan pemberi layanan layanan terpadu
mempertimbangkan klinis, rekam 0
efisiensi pemanfaatan medis 5
sumber daya manusia
10
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu 0
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam 5
dalam menyusun rencana medis
layanan 10
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek 0
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko 5
medis pengobatan
10
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis 0

didokumentasikan dalam rencana layanan 5
rekam medis terpadu
10
93
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan 0
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien 5
pasien. medis
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan:

• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
94
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan 0
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan 5
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan 10
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan 0
medis/pengobatan tertentu 5
yang berisiko
10
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent 0
memperoleh persetujuan 5
tersebut
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed 0
consent pada rekam 5
medis
10
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, 0
pelaksanaan informed tindak lanjut 5
consent.
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan:

• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP rujukan 0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan
10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan 0
pasien untuk menjamin lain 5
kelangsungan layanan
10
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien 0

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan 5
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk 10
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi dengan SOP rujukan
dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan sasaran rujukan
rujukan untuk memastikan 0
kesiapan fasilitas tersebut 5
untuk menerima rujukan.
10
95
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan:

• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan
rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian 0
dengan cara yang mudah informasi tentang 5
dipahami oleh rujukan pada pasien
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan 0
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus
dilakukan 10
3. Dilakukan kerjasama PKS dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan 0
lain untuk menjamin 5
kelangsungan asuhan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas
pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
96
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan, sampel
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien 0
dikirim ke fasilitas yang dirujuk 5
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien. 10
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0

kondisi pasien. kesehatan 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
0
prosedur dan tindakan- kesehatan
5
tindakan lain yang telah
dilakukan
10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kebutuhan pasien akan kesehatan 0
pelayanan lebih lanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan: yang
secara langsung semua pemberi selama proses memuat kewajiban dan
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan proses monitoring 0
oleh staf yang kompeten. pasien untuk kasus- 5
kasus yang
membutuhkan 10
monitoring
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang 0
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring 5
dan bukti
pelaksanaannya 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan
bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis Pedoman pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi 5
profesi
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan
penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan 0
mengacu pada pedoman rencana layanan 5
dan prosedur yang berlaku
10
97
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0
sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan 5
prosedur yang berlaku
10
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan 5
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis 0
kepada pasien 5
didokumentasikan
10
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan 0
berdasarkan perkembangan 5
pasien.
10
7. Perubahan tersebut Rekam medis 0

dicatat dalam rekam medis 5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
0
memberikan persetujuan
5
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
10
dituangkan dalam informed
consent.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan:

• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus
darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko 0
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa 5
diidentifikasi ditangani
10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien 0
pasien gawat darurat gawat darurat 5
(emergensi)
10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP 0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien 5
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan PKS dengan fasilitas
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan kesehatan rujukan 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam 10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan

pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
0
mungkin diperoleh akibat
5
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan:
98
• Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas
dan pemberian darah, dan dan SOP penanganan,
produk darah diarahkan penggunaan dan 0
oleh kebijakan dan pemberian darah, dan 5
prosedur yang baku produk darah
10
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah yang mendapat transfusi 0
dan prosedur dan produk darah atau produk darah 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk 0
menilai pelaksanaan pemantauan dan 5
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan 0
kuantitatif maupun menggunakan 5
kualitatif indikator yang
ditetapkan 10
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi 0
mengetahui pencapaian 5
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil 0

terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 5
dikumpulkan indikator
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
0
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
5
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan
prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan 0
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama 10
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

0
menangani dan penanganan keluhan
5
menindaklanjuti keluhan
tersebut
10
99
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi 0
pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan 5
pasein/keluarga tindak lanjut
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, 0
lanjut keluhan dan tindak lanjut 5
pasien/keluarga pasien. keluhan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan
dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis
pelaksanaan layanan semua tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajiban perawat
atau petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak 0
perlu. Dalam SOP 5
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan 10
pemeriksaan lab,
tindakan, ataupun
pemberian obat petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis 0
kesinambungan pelayanan yang menjamin 5
kesinambungan layanan
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin 0
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan 5
terjadi pengulangan yang
tidak perlu. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan:

• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
100
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian dan SOP tentang hak
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang menolak atau tidak 0
tentang hak mereka untuk hak menolak dan melanjutkan pengobatan 5
menolak atau tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan 10
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi 0
keputusan mereka. keputusan untuk 5
menolak dan tidak
melanjutkan 10
pengobatan

pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tanggung jawab tanggung jawab
0
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
5
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
10
melanjutkan
pengobatan

pasien dan keluarganya informasi tentang 0
tentang tersedianya tersedianya 5
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan 10
101
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan
anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o ReSOPns terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat 0
sesuai kebutuhan di dilakukan di 5
Puskesmas Puskesmas.
10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang 0
tenaga kesehatan yang mempunyai 5
kompeten kewenangan melakukan
sedasi 10
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di 0
dengan kebijakan dan Puskesmas 5
prosedur yang jelas
10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SOP monitoring

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien 0
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian 5
monitoring status fisiologi sedasi anestesi lokal dan
pasien sedasi 10
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberdian
lokal dan sedasi ditulis anestesi lokal dan
dalam rekam medis pasien sedasi dan teknik 0
pemberian anestesi 5
lokal dan sedasi
dalam rekam medis 10
102
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian SK tentang jenis-jenis
yang akan melakukan dokter gigi sebelum melakukan pembedahan minor
pembedahan minor tindakan yang dapat dilakukan di 0
melakukan kajian sebelum pembedahan Puskesmas. SOP 5
melaksanakan pembedahan tindakan pembedahan.
10
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasarkan
hasil kajian. 10
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan 0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga 10
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent

0
tindakan harus dokter gigi informed consent
5
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan 0
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan 5
ditetapkan
10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan 0
dituliskan dalam rekam operasi 5
medis
10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan 0
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan:

• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SK dan SOP
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pada pasien 0
penyuluhan kesehatan pendidikan/ 5
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam 10
medis
103
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan
penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/ 0
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada 5
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis 10
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan

media pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
penyuluhan/pendidikan rekam medis pasien, catatan
kesehatan bagi pasien dan pendidikan/
keluarga dengan penyuluhan pada 0
memperhatikan kondisi pasien pada rekam 5
sasaran/penerima informasi medis
(misal bagi yang tidak bisa 10
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada
0
pasien agar mereka dapat pasien, catatan
5
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
10
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan:
• Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga
pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktik lain. Berdasarkan
asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang
sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien
ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
104
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemberian nutrisi 0
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pada pasien rawat inap 5
tersedia secara reguler secara reguler
10
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi Pemesanan SOP pemberian nutrisi
pasien, telah dipesan nutrisi makanan untuk pada pasien rawat inap 0
makanan untuk semua pasien rawat inap 5
pasien rawat inap dan
dicatat. 10
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan SOP pemberian nutrisi

status gizi dan kebutuhan rencana asuhan gizi pada pasien rawat inap 0
pasien pasien rawat inap 5
10
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SOP pemberian nutrisi
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pada pasien rawat inap: 0
pasien konsisten dengan memberi pilihan 5
kondisi dan kebutuhan makanan pada pasien
(daftar menu). 10
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi

menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga 0
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan 5
tentang pembatasan diet pasien
pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan
yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:

• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan
praktik terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SOP penyiapan
0
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi makanan dan distribusi
5
risiko kontaminasi dan makanan makanan yang aman
pembusukan
10
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SOP penyimpanan
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan makanan dan bahan 0
risiko kontaminasi dan makanan dan bahan makanan 5
pembusukan makanan
10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SOP distribusi makanan
secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi 0
memenuhi permintaan 5
khusus
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan:

• Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter,
perawat, ahli diet, dan (kalau perlu) keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
105
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SOP asuhan gizi
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, gizi pada pasien 0
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi dengan risiko 5
gizi. nutrisi
10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, memberikan petugas pemberi pemberian nutrisi 0
dan memonitor terapi gizi nutrisi pada pasien dengan 5
risiko nutrisi
10
3. ReSOPns pasien Dokter, perawat, Monitoring

0
terhadap terapi gizi ahli gizi reSOPns pasien
5
dimonitor terhadap terapi gizi
10
4. ReSOPns pasien Rekam medis Pencatatan
0
terhadap terapi gizi dicatat reSOPns pasien
5
dalam rekam medisnya terhadap terapi gizi
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
yang standar
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
kesehatan tersebut. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
kemandirian pasien/keluarga
106
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan pasien 0
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 5
lanjut pasien dan tindak lanjut
10
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab 0
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan 5
lanjut tersebut pasien
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut 0
menetapkan saat dan tindak lanjut 5
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria 10
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain
yang menerima pasien,
0
apabila dilakukan
5
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
10
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien yang
pasien yang memerlukan memerlukan rujukan 0
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin 5
tetapi tidak mungkin dilakukan
dilakukan 10
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke
sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan:

• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
0
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
5
pasien pada saat rujukan
pemulangan atau jika
10
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi 0
disampaikan dipahami oleh yang diberikan 5
pasien/keluarga pasien dipahami
10
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap
periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian 0
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti 5
informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak
lanjut 10
107
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan:

• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar
pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses tranSOPrtasi SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
tranSOPrtasi, petugas
kompeten yang 0
mendampingi, sarana medis 5
dan keluarga yang
menemani) selama proses 10
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien 0
diberi informasi yang dan keluarga untuk 5
memadai dan diberi memilih tujuan
kesempatan untuk memilih rujukan 10
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria 0

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang 5
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form 0
rujukan dari layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan 5
pasien/keluarga pasien medis
10
108
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar,
hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan:

• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu
ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP 0
pemeriksaan 5
laboratorium,
brosur pelayanan 10
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka 0
pelayanan pelayanan pelayanan 5
laboratorium oleh
petugas yang 10
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi 0
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas 5
terlatih dan berpengalaman laboratorium 10
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan

pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi petugas
dilakukan oleh petugas pemeriksaan yang melakukan 0
yang terlatih dan laboratorium interpretasi hasil 5
berpengalaman pemeriksaan
laboratorium 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan
beracun (B3).
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan, 0
spesimen, pengambilan dan penerimaan 5
penyimpan spesimen spesimen,
pengambilan dan 10
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan 0
pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium 5
10
104
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan
secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan 0
layanan klinis laboratorium, hasil 5
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan 10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian

terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil, 0
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan 5
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi 10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SOP pelayanan di

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja luar jam kerja
luar jam kerja (pada laboratorium 0
Puskesmas rawat inap atau 5
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di 10
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi 0
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan lainnya)
10
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja 0
kerja, dan alat pelindung bagi petugas 5
diri bagi petugas
laboratorium 10
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan

terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan 0
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap 5
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri 10
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SOP 0
limbah medis hasil pengelolaan limbah 5
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
laboratorium 10
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

0
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah 0
pengelolaan limbah medis 5
apakah sesuai dengan
prosedur 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit
gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan
hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
105
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu 0
penyampaian 5
laporan hasil
pemeriksaan 10
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP tentang

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan pemantauan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
0
laboratorium untuk laboratorium untuk 5
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil 10
pemantauan.
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil 0
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan 5
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas
nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk
mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
106
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan
digunakan untuk petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang laboratorium yang 0
untuk pelaporan hasil yang kritis kritis, rekam medis 5
kritis dan pemeriksaan
10
diagnostik
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan

menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes laboratorium yang 0
kritis: penetapan 5
nilai ambang kritis
10
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil laboratorium yang 0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis kritis, rekam medis 5
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang laboratorium yang 0
5
dicatat di dalam rekam kritis
medis pasien 10
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SOP monitoring,

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur tindak lanjut
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil monitoring, rapat-
laboratorium yang rapat mengenai 0
5
kritis monitoring
pelaksanaan 10
pelayanan
laboratorium
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan
dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial 0
yang harus tersedia dan bahan lain 5
yang harus tersedia
10
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
0
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas 5
buffer stock untuk
melakukan order) 10
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10
107
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis
tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti 0
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak 5
hasil yang akurat dan lanjut
10
presisi
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan 0

larutan diberi label secara laboratorium pelabelan 5
lengkap dan akurat
10
108
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan:

• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar
yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi 0
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil 5
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium 10
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan 0
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan 0
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium 5
mencantumkan rentang
nilai 10
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi

0
dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang
5
seperlunya rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu 0
5
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium 10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen 0
tepat waktu dan oleh pihak validasi 5
yang kompeten sesuai
prosedur 10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan 0
5
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi 10
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan, 0

penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan 5
tindakan perbaikan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,
mutu eksternal terhadap Hasil PME. 0
5
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten 10
109
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, 0
dan Puskesmas memastikan 5
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan 10
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PME, bukti 0
5
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI
dan eksternal dan PME 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan 0
5
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat 10
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan 0
5
Program
Keselamatan 10
Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan. 0
keselamatan di Puskesmas 5
sekurang-kurangnya
10
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP

prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang penanganan 0
penanganan dan petugas bahan berbahaya dan pembuangan 5
pembuangan bahan laboratorium. bahan berbahaya
berbahaya 10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan

analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium laboratorium, bukti
laboratorium pelaksanaan 0
manajemen risiko: 5
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak 10
lanjut risiko
110
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi
diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
0
keselamatan/keamanan keselamatan/keama 5
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan 10
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan

mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya, 0
penggunaan bahan peralatan baru, 5
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan 10
baru. pelatihan
≥ 80% terpenuhi
111
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan
bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, 0
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan 5
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
penggunaan obat 10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan 0

prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan 5
penggunaan obat obat
10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung 0
bertanggung jawab jawab pelayanan 5
obat
10
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP
prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan 0
ketersediaan obat-obat yang penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang 5
seharusnya ada farmasi, pelaksana Puskesmas menjamin
ketersediaan obat 10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24 jam 0
pada Puskesmas yang jam 5
memberikan pelayanan
10
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat 0

formularium obat 5
Puskesmas
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi
tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap 0
formularium formularium, hasil 5
evaluasi dan tindak
lanjut 10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan 0
formularium. formularium formularium, hasil 5
evaluasi dan tindak
lanjut 10
112
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan:

• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi,
undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu
ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan petugas 0
memberikan resep yang berhak 5
memberi resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan petugas 0
obat dengan persyaratan yang berhak 5
yang jelas menyediakan obat
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan 0
dipenuhi, petugas tersebut menyediakan obat 5
mendapat pelatihan khusus tetapi belum sesuai
10
persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan, 0
pemesanan, dan pemesanan, dan 5
pengelolaan obat pengelolaan obat
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat 0
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa, 5
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu 10
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
0
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5
Kabupaten/Kota secara
teratur 10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan 0
tertentu (misal psikotropika narkotika 5
dan narkotika)
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat 0
obatan pasien rawat inap, yang dibawa 5
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga 10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan Pedoman penggunaan

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP dan pengendalian psikotropika dan
obat-obatan lain yang penggunaan narkotika 0
berbahaya diawasi dan psikotropika dan 5
dikendalikan secara ketat narkotika
10
113
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan:

• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan
efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan 0
penyimpanan obat obat 5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP 0
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian
pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan 0
nama, dosis, cara 5
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat 0
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang 0
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat 5
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan 10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang

petunjuk tentang farmasi (lakukan petunjuk 0
penyimpanan obat di rumah juga observasi penyimpanan obat 5
dalam pemberian di rumah
informasi) 10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP 0

prosedur penanganan obat penanganan obat 5
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP 0
dikelola sesuai kebijakan penanganan obat 5
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan:

• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang
Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma
Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
114
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan 0
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat 5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam efek samping obat 5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
0
bila terjadi efek samping samping obat, 5
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan 10
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efek samping obat
ditindaklanjuti dan kejadian efek dan KTD 0
didokumentasikan samping obat, KTD 5
dan tindaklanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Maksud dan Tujuan:

• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan 0
melaporkan kesalahan kesalahan 5
pemberian obat dan KNC pemberian obat dan
KNC 10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC 0
prosedur baku pemberian obat dan 5
KNC sesuai waktu
yang ditentukan 10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut 0
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan 5
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi 10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
10
obat.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan:

• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke
obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan,
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
115
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di 0
terakses segera untuk unit kerja. Daftar 5
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan 10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di 0
obat emergensi disimpan, emergensi di unit unit pelayanan 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian 10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit 0
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil 5
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
10
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan perundangan tentang 0
standar nasional, undang- pelaksanaan pelayanan 5
undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik
berlaku. radiodiagnostik 10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan
bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
116
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan radiasi 0
dan antisipasi bahaya yang 5
bisa terjadi di dalam atau di
10
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program 0
Puskesmas, dan wajib keselamatan di 5
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun 10
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP Peraturan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP tentang pemenuhan perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab standar dan pelayanan
undang-undang dan pelayanan peraturan radiodiagnostik
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan 0
5
penggunaan
peralatan 10
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
0
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan 5
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya 10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan 0
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus 5
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi 10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak 0
lanjut program 5
evaluasi. Bukti
pelaksanaan, 10
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan 0
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti 5
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan tindak 10
lanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan:

• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas 0
5
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik 10
117
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan 0
radiodiagnostik, 5
pola ketenagaan,
profil pegawai dan 10
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang 0
hasil pemeriksaan. menginterpretasi 5
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik 10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang memverifikasi 0
membuat laporan hasil dan membuat 5
pemeriksaan laporan hasil
pemeriksaan 10
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola 0
pasien ketenagaan, tindak 5
lanjut jika tidak
10
sesuai
118
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan:

• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan
atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil 0
harapan waktu pelaporan pemeriksaan 5
hasil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu, 0
pemeriksaan diukur, hasil monitoring, 5
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring 10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian 0
kerangka waktu untuk laporan hasil 5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara
teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan:

• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program atau panduan 0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program 5
pemeliharan
peralatan radiologi 10
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, 0

inventarisasi peralatan jawab, petugas program daftar inventaris 5
radiodiagnostik pemeliharaan
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,
inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi dan 0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan testing, bukti 5
inspeksi dan testing
10
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program dan perawatan 0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti 5
kalibrasi dan
perawatan 10
119
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan
monitoring dan tindak jawab, petugas program monitoring dan 0
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan tindak lanjut, bukti 5
monitoring, bukti
tindak lanjut 10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing, perawatan, 0
testing, perawatan dan dan kalibrasi 5
kalibrasi peralatan peralatan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan
tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film,
semua perbekalan penting reagensia, dan 0
ditetapkan perbekalan yang 5
harus disediakan
10
2. X-ray film, reagensia dan Petugas Ketersediaan film,

0
perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan 5
tersedia perbekalan
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan 0

simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi 5
sesuai dengan pedoman perbekalan
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan 0
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan perbekalan, hasil 5
monitoring, dan
tindak lanjut 10
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label 0

label secara lengkap dan pada semua 5
akurat perbekalan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan:

• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas
dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan 0
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab 5
pelayanan
radiodiagnostik 10
120
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang
dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan 0
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana 5
pelayanan
10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur, 0
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan 5
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan 10
tindak lanjut
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi 0
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik 5
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan. 10
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik, 0
dan dilaksanakan. pelaksanaan 5
pengendalian,
pelaporan, tindak 10
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan

pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan 0
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak 5
lanjut hasil
pemantauan dan 10
review
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan:

• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu (yang terintegrasi
dilaksanakan. dengan program
mutu dan 0
keselamatan pasien 5
Puskesmas dan
bukti pelaksanaan 10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu 0
5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
10

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 0
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu 0
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10
121
termasuk dan petugas program pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10
122
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan
analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi 0
konsisten dan sistematis diagnosis dan 5
terminologi yang
digunakan 10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan 0
disusun oleh Puskesmas terminologi di 5
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit) 10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan

singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis 0
digunakan dalam pelayanan digunakan 5
sesuai dengan standar
nasional atau lokal 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan:

• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
informasi pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur akses petugas tentang akses 0
terhadap informasi medis terhadap rekam 5
medis
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam 0
dilaksanakan sesuai dengan medis 5
tugas dan tanggung jawab
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis terhadap rekam 0
sesuai dengan kebijakan medis 5
dan prosedur
10
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
0
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
5
kerahasiaan dan keamanan
informasi 10
123
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan
mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum,
riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode
retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan
dengan semestinya.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan 0
5
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku 10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi rekam 0
rekam pasien tepat waktu medis 5
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan 10
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis 0
kejelasan masa retensi 5
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan:

• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing)
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan kontinuitas 5
asuhan yang diberikan
10
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis medis, bukti 0
pelaksanaan 5
penilaian, hasil dan
tindak lanjut 10
penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan 0

menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis 5
medis
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
124
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan pemantauan
rutin. lingkungan pemantauan lingkungan fisik
0
lingkungan Puskesmas, jadwal 5
pelaksanaan, bukti
pelaksanaan 10
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan

air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan dan pemantauan
lain yang digunakan lingkungan instalasi listrik, air,
dipantau secara periodik ventilasi, gas dan 0
oleh petugas yang diberi sistem lain, bukti 5
tanggung jawab pemantauan dan
10
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan 0
kebakaran penggunaan 5
APAR, pelatihan
jika terjadi 10
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan, 0
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, 5
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan 10
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan 0
sesuai dengan prosedur dan 5
jadwal yang ditetapkan
10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 0
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan 5
dan perbaikan yang telah perbaikan
10
dilakukan.
125
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan:

• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses
untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan, 0
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan 5
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
10
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP

prosedur pengendalian dan pemeliharaan pengendalian dan 0
5
pembuangan limbah lingkungan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya 10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung penanganan bahan 0
berbahaya jawab berbahaya, bukti 5
pemeliharaan pemantauan, dan
10
lingkungan tindak lanjut
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, bukti
0
penganggung pemantauan, dan 5
jawab tindak lanjut
pemeliharaan 10
lingkungan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang
meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses
untuk me-review dan meng-update
126
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
1. Ada rencana program Panduan program
untuk menjamin lingkungan keamanan 0
fisik yang aman lingkungan fisik 5
Puskesmas
10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik 0
5
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman 10
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

mencakup perencanaan, program program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan, 0
pelaksanaan, 5
pendidikan dan
pelatihan petugas, 10
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi, 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut 5
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
persyaratan dan fungsi alat.
127
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor, alat
alat yang memerlukan yang memerlukan
sterilisasi, alat yang sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap perawatan lebih
pakai), serta alat-alat yang lanjut (tidak siap 0
membutuhkan persyaratan pakai), serta alat- 5
khusus untuk peletakannya alat yang
membutuhkan 10
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

0
sterilisasi alat-alat yang instrumen 5
perlu disterilkan
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala
prosedur secara berkala Petugas pemantau pelaksanaan
pengelola prosedur
instrumen pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK 0
petugas pemantau, 5
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil 10
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SK dan SOP

bantuan peralatan, Puskesmas, tentang bantuan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola 0
petugas yang berkaitan instumen 5
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang penanggung jawab inventarisasi peralatan yang ada 0
ada di Puskesmas peralatan di peralatan di Puskesmas 5
Puskesmas
10
128
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung
jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi atau peralatan dan
yang sejenis secara teratur, kalibrasi, daftar 0
dan ada buktinya peralatan yang 5
harus dikalibrasi,
dan bukti 10
pelaksanaan
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol

kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan 0
secara rutin untuk 5
peralatan klinis
yang digunakan 10
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan 0
peralatan 5
10
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian

prosedur penggantian dan pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat 0
perbaikan alat yang rusak peralatan perbaikan alat yang yang rusak 5
agar tidak mengganggu rusak
pelayanan 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan 0
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga 5
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis yang memberi
kualifikasi. pelayanan klinis 10
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian

kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga 0
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan 5
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan 10
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,

kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial, 0
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti 5
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi 10
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan

meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi petugas kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab pemberi pelayanan pemetaan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis klinis kompetensi, 0
rencana 5
peningkatan
kompetensi, bukti 10
pelaksanaan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
129
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
0
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
5
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak 10
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut 0
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut 5
pelayanan klinis
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi 0
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan:

• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi
tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan 0
bagi tenaga kesehatan yang dan pelatihan 5
memberikan pelayanan
klinis 10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk

manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis pendidikan dan dukungan 0
tenaga kesehatan untuk pelatihan manajemen untuk 5
memanfaatkan peluang pendidikan dan
tersebut pelatihan 10
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan 0
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti 5
penerapan hasil pelatihan di pelaksanaan
tempat kerja. evaluasi 10
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan 0
pendidikan dan pelatihan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. 10
130
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu
oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan 0
dan wewenang yang klinis 5
didokumentasikan dengan 10
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai 0
kesehatan dengan persyaratan, bukti 5
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan 10
khusus pada
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi kewenangan Puskesmas, kompetensi petugas kredensial ttg
khusus, dilakukan penilaian Penanggung jawab yang diberi kompetensi petugas
terhadap pengetahuan dan pelayanan klinis kewenangan khusus yang diberi 0
keterampilan yang terkait kewenangan 5
dengan kewenangan khusus khusus, bukti
yang diberikan penilaian 10
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak SOP evaluasi

tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian
0
tenaga kesehatan kewenangan pada 5
petugas pemberi
pelayanan klinis, 10
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
131
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja
di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit)
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis 0
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien. 5
klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan 10
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di Puskesmas
mutu klinis. menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan 0
5
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan 10
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis
klinis, indikator mutu 0
5
Penanggung klinis
jawab manajemen 10
mutu klinis
Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti

bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis 0
mutu klinis. Penanggung 5
jawab manajemen 10
mutu klinis
Puskesmas
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan Penanggung dokumentasi dan dokumentasi dan
(KTD), Kondisi Potensial jawab pelayanan pelaporan KTD, pelaporan kasus KTD,
Cedera (KPC), maupun klinis, KPC, KNC KPC, KNC 0
5
Kejadian Nyaris Cedera Penanggung
(KNC). jawab manajemen 10
mutu Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP

prosedur penanganan KTD, penanganan KTD, KPC, 0
KPC, KNC, dan risiko KNC. 5
dalam pelayanan klinis.
10
130
7. Jika terjadi KTD dan Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
KNC dilakukan analisis dan Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD, KPC,
tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
klinis, 0
5
Penanggung
jawab manajemen 10
mutu Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis dan jawab pelayanan Puskesmas risiko klinis, bukti
ditindaklanjuti. klinis, identifikasi risiko,
Penanggung analisis, dan tindak 0
5
jawab manajemen lanjut risiko pelayanan
mutu Puskesmas klinis (minimal 10
dilakukan FMEA untuk
satu kasus tiap tahun)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
0
klinis,
5
Penanggung
jawab manajemen 10
mutu Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
KNC, upaya peningkatan jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan,
keselamatan pasien klinis, Bukti evaluasi, dan 0
direncanakan, Penanggung tindak lanjut 5
dilaksanakan, dievaluasi, jawab manajemen
10
dan ditindaklanjuti mutu Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu
melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan perbaikan perilaku evaluasi mandiri dan
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan pelayanan klinis. SK rekan (self evaluation,
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku tentang Penanggung peer review) mutu
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis jawab pelaksanaan klinis 0
mencerminkan budaya perilaku evaluasi perilaku 5
keselamatan dan budaya pelayanan petugas dalam pelayanan
perbaikan yang klinis, bukti pelaksanaan 10
berkelanjutan. evaluasi, dan tindak
lanjut
2. Budaya mutu dan Kepala Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien Puskesmas, keselamatan dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan Penanggung pasien dalam pelayanan klinis
klinis jawab pelayanan di Puskesmas, bukti
klinis, sosialisasi, evaluasi
Penanggung terhadap budaya mutu 0
jawab manajemen dan keselamatan pasien, 5
mutu klinis serta tindak lanjutnya
Puskesmas 10
pemberi
pelayanan klinis
131
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang
klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu perilaku pemberi
penyusunan indikator untuk klinis, klinis dan layanan klinis dan
menilai perilaku dalam Penanggung indikator perilaku penilaiannya 0
pemberian pelayanan klinis jawab pemberi 5
dan ide-ide perbaikan peningkatan mutu pelayanan klinis,
klinis, dokter, serta peningkatan 10
perawat mutu dan
keselamatan
pasien
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan:

• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber 0
jawab klinis dan daya 5
peningkatan mutu keselamatan
pelayanan klinis pasien 10
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan, 0
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan 5
jawab tindak lanjut
peningkatan mutu 10
pelayanan klinis
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan

tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti 0
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak 5
jawab pasien lanjut
peningkatan mutu 10
pelayanan klinis
132
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis
dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi proses SOP untuk memilih
fungsi dan proses Puskesmas, prioritas, kriteria, fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas Penanggung proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa untuk diperbaiki, kriteria
kriteria yang ditetapkan peningkatan mutu saja yang terlibat menetapkan proses 0
klinis dan prioritas, bukti 5
keselamatan identfikasi proses 10
pasien prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan mutu pasien keselamatan pasien yang 0
ditingkatkan dalam klinis dan dilaksanakan secara 5
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas 10
pemberi
pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman

manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu 0
mutu dan keselamatan klinis dan 5
dalam layanan klinis keselamatan
pasien 10
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam Puskesmas dan tenaga
klinis menetapkan Penanggung menetapkan klinis dalam menetapkan
0
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas prioritas pelayanan yang 5
akan diperbaiki klinis, petugas akan diperbaiki
pemberi layanan 10
klinis
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana perbaikan keterlibatan dalam 0
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas pelayanan klinis penyusun rencanan 5
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan yang prioritas 10
klinis
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti
0
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam 5
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi 10
layanan klinis
133
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah
terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan
klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar dan 0
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan SOP, hasil monitoring 5
layanan klinis prioritas fungsi dan tindak lanjut
dan proses 10
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP standar dan SOP klinis untuk menyusun
jelas Penanggung layanan klinis di mengacu pada acuan standar dan SOP 0
jawab layanan Puskesmas yang jelas layanan klinis 5
klinis, pemberi
layanan klinis 10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun
0
penyusunan standar menjadi acuan dalam standar dan SOP 5
penyusunan standar layanan klinis
pelayanan klinis 10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP 0
klinis, pemberi tentang prosedur 5
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis 10
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis, 0
klinis, pemberi mengacu pada 5
layanan klinis prosedur
penyusunan yang 10
disepakati
≥ 80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
134
Maksud dan Tujuan:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator
indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan 0
bersama jawab layanan indikator mutu 5
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis 10
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan sasaran pasien 0
maksud dan tujuan. jawab layanan keselamatan 5
klinis, pemberi pasien
layanan klinis 10
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan
0
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3) 5
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan
nosokomial nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman 10
monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator-indikator Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
keselamatan pasien Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
sebagaimana tertulis dalam jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut 0
5
maksud dan tujuan klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis 10
tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan:

• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis dan
akan dicapai jawab layanan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung 0
jawab 5
peningkatan mutu
layanan klinis, 10
pemberi layanan
klinis
135
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target
ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan
optimal pada sarana Penanggung menetapkan target 0
kesehatan yang serupa, dan jawab 5
sumber daya yang dimiliki peningkatan mutu
layanan klinis, 10
pemberi layanan
klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang 0
jawab menetapkan target prioritas akan diperbaiki 5
peningkatan mutu
layanan klinis, 10
pemberi layanan
klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan mutu 0
klinis dan 5
keselamatan
pasien, dan 10
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan mutu 0
klinis dan 5
keselamatan
pasien, dan 10
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan mutu penyusunan keselamatan pasien 0
mutu layanan klinis dan klinis dan rencana 5
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan 10
keselamatan
pasien
136
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan:

• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien peningkatan mutu peningkatan mutu keselamatan pasien, 0
klinis dan layanan klinis dan dengan uraian tugas 5
keselamatan keselamatan berdasarkan peran dan
10
pasien pasien fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

mutu layanan klinis dan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
keselamatan pasien yang klinis dan program kerja, layanan klinis dan 0
berfungsi dengan baik keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien. 5
pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim. 10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing- 0
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim 5
keselamatan
pasien 10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program

program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan 0
rencana yang disusun mengacu pada program kerja, 5
rencana yang monitoring, dan evaluasi 10
disusun oleh tim
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan
yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil
layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan 0
secara teratur keselamatan pasien yang 5
disusun secara periodik
10
137
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,
diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan
0
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
5
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan 10
dan keselamatan rekomendasi
pasien
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan

penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu 0
Penanggung layanan klinis dan 5
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien 10
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien
klinis, keselamatan 0
Penanggung pasien 5
jawab mutu
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis,
0
ketersediaan sumber daya Penanggung 5
jawab mutu
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang

Penanggung jawab untuk petugas yang
melaksanakan kegiatan bertanggung jawab 0
perbaikan yang untuk pelaksanaan 5
direncanakan kegiatan yang
10
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan 0
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 5
kegiatan perbaikan kegiatan
10
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan 0
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan 5
Penanggung keselamatan pasien 10
jawab pemantau
kegiatan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
138
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 0
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 5
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien 10
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien 0
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan 5
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. Penanggung perubahan SOP diperlukan untuk
jawab layanan perbaikan layanan klinis
klinis, 0
Penanggung 5
jawab mutu
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
keseluruhan upaya peningkatan mutu 0
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 5
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan:

• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penyampai
prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu 0
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan 5
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien 10
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan

peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan 0
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan 5
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis 10
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi lanjut 0
sosialisasi dan komunikasi peningkatan mutu sosialisasi dan 5
tersebut layanan klinis komunikasi
10
139
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan 0
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 5
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota 10
140

Instrumen Penilaian Akrediatasi Puskesma

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Akrediatasi Puskesma

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Maksud dan Tujuan:

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey,

Maksud dan Tujuan:

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Bukti-bukti perbaikan

Maksud dan Tujuan:

2. Ada Rencana RPK Puskesmas yang Pedoman Perencanaan

4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

Maksud dan Tujuan:

2. Pengguna pelayanan Sasaran kegiatan pemahaman ttg

Maksud dan Tujuan:

2. Ada penyampaian sasaran kegiatan kejelasan dan Hasil evaluasi dan

Maksud dan Tujuan:

2. Proses penyelenggaraan Sasaran kegiatan Kemudahan Hasil evaluasi tentang

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses penyusunan

3. Pelaksanaan kegiatan Petugas Pelaksana di Kesesuaian Hasil evaluasi terhadap

2. Mekanisme kerja, Pelaksana kegiatan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana kegiatan Kesempatan SOP tentang konsultasi

11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

Maksud dan Tujuan:

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan RUK disusun berdasar

2. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik 0

5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0

4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan 0

Maksud dan Tujuan:

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

Maksud dan Tujuan:

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan 0

Maksud dan Tujuan:

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Maksud dan Tujuan:

2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

Maksud dan Tujuan:

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

Maksud dan Tujuan:

2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang

2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

Maksud dan Tujuan:

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SOP ttg

Maksud dan Tujuan: