ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO JATUH PADA TN.

S DI
KELURAHAN KEDUNG MUNDU SEMARANG

Disusun oleh :
DHEA PRADITIYA NENGSARI
G3A019205

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO JATUH PADA TN. S DIRUANG
DAHLIA RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA PUCANG
GADING SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : No RM :

A. IDENTITAS
1. Nama : TN. S
2. Umur : 75 tahun
3. Alamat : Gebong, Surakarta
4. Pekerjaan : tidak bekerja
5. Status Perkawinan : Duda
6. Penanggung jawab : Anak
7. Nama :M
8. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
9. Alamat : Semarang

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan pusing dikepala, dan lemas, Pasien mengatakan tidak
mengetahui penyebabnya.
2. Riwayat kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM dan HT, Pasien mengatakan
bahwa salah satu kaki sebelah kiri sakitketika digerakkan karena nyeri
sendi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit keturunan seperti hipertensi, DM dan tidak menderita penyakit
menular seperti TBC.
4. Suhu : 36,3°C
 5. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
6. Nadi : 89 x/menit
7. Pernafasan : 20 x/menit
8. BB : 80 kg
9. TB : 169 cm
10. Diagnosa Medis :-
11. Pernah operasi : Agustus 2018 operasi prostat,
12. Alergi : Tidak ada
13. Macam obat yang diminum sekarang : Tetracyclin 3X1 500 mg
Paracetamol 500mg 3X1
Herbal 1 minggu 2 kali
14. Berdasarkan resep dokter : Berdasarkan resep
15. Kebiasaan merokok : Iya, sehari menghabiskan 7
batang rokok
16. Minum alkohol : Tidak

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 20 x/menit Irama : Teratur
2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak Sianosis: Tidak
4. Cuping hidung : Tidak Batuk : Tidak
5. Auskultasi (Wheezing) : Tidak Ronchi: Tidak
6. Nadi : 89 x/menit Irama: Teratur Kekuatan:
Normal
7. Tekanan darah : 140/80 mmHg
8. Ektremitas (Dingin) : Tidak Sianosis: Tidak
9. Edema : Tidak
10. Nyeri dada : Tidak
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan oksigen tidak ditemukan
masalah.
D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 3x sehari
2. Jenis makanan : Nasi
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagia : Tidak
5. Kondisi gigi : kondisi gigi pasien sudah tanggal, sisa 2 dibawah
6. Gigi palsu : Tidak
7. BB : 80 kg TB: 169 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Tidak
9. Hb:..... gr/dl Ht:....cm GD: 100 mg/dl (data laboratorium tidak
dilakukan)
10. Kulit : sawo matang dan bersih
11. Dekubitus : Tidak
12. Skor Norton : 17 (tidak terjadi resiko dekubitus)
13. Masalah lain : Tidak
14. Turgor baik : Baik
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan nutrisi tidak ditemukan
masalah.
E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Minum : 5-6 gelas perhari
2. Mukosa mulut : Normal
3. Kebiasaan BAK : 2-4 x/hari
4. Inkontinensia : Tidak Ada
5. Retensio urin : Tidak
6. Hematuri : Tidak
7. Kebiasaan BAB : 1 x/hari
8. Warna : kuning jernih
9. Konstipasi : Tidak Diare: Tidak
10. Inkontinensia alvi : Tidak
11. Pakai obat laksansia : Tidak
 Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan cairan dan elektrolit tidak
ditemukan masalah.

F. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktivitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan
Macam ADL 0 1 2 3 4
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Pergi ke toilet √
4. Berpindah tempat dari tempat tidur √
kekursi begitupun sebaliknya
5. Mengontrol BAK/BAB √
6. Makan/Minum √
7. Berjalan √

1. Indeks KATZ: (A, B, C, D, E, F, G). Jenis kemampuan: A

2. Kebiasaan olahraga : klien mengatakan olah raga rutin
setiap pagi
3. Merasa mudah lemas/lelah : iya
4. Bila melakukan aktivitas terjadi : kesemutan pada kaki
Kontraktur : Tidak
5. Apakah pernah mengalami jatuh : klien mengatakan pernah jatuh
pakai motor saat SMA
6. Kebiasaan tidur malam : 6 jam Tidur siang : 1 jam
7. Perasaan setelah bangun tidur : Segar
8. Obat tidur : Tidak
Kesimpulan : Pada pemeriksaan kebutuhan aktivitas dan istirahat, klien
bisa melakukan aktivitas secara mandiri.
G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama
Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari
Sholat
3. Kebutuhan spiritual
kerohanian
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan spiritual, tidak ditemukan
masalah.

H. KOMUNIKASI
Berbicara : Lancar
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan komunikasi, tidak ditemukan
masalah.
I. POLA PERSEPSI (SENSORI)
1. Penglihatan : Baik tetapi sedikit kabur Pakai kacamata : Tidak
2. Pendengaran : Baik Pakai alat bantu : Tidak
3. Penciuman : Baik
4. Pengecapan : Baik
5. Perabaan : Baik
6. Pengkajian Nyeri : klien mengatakan mengalami nyeri pada lutut sebelah
kiri
P: nyeri dirasakan ketika pasien berjalan
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: di lutut sebelah kiri
S: 4
T: Hilang timbul
J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS
1. Jika merasa stress, bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya?
Dengan cara berdoa dengan Allah dan melakukan aktivitas
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini? Iya, klien merasa sulit untuk
beraktifitas
3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi? klien
selalu berdoa dengan Allah dan berdzikir
4. Yang menjadi dukungan jika stress : Tidak ada dukungan jika stress
5. Bagaimana support sistem keluarga? Tidak ada support keluarga
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan koping dan toleransi stress,
klien merasa sendiri karena istrinya sudah meninggal dan anaknya jauh
di luar kota, klien mengatakan memasrahkan dirinya pada Allah hingga
ajal menjemputnya.
K. MENTAL
1. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien baik, klien mampu mengendalikan emosinya
2. Memori
Ingatan klien mengenai kejadian di masa lalu masih baik
3. Skor mini mental status (SPSMQ)
No. Pertanyaan Benar Salah
Tanggal berapakah hari ini ? √
1. (dd/mm/hh)
2. Hari apakah hari ini : √
3. Apakah nama tempat ini ? √
Berapa no. telp/ no. rumah/jajan RT, √
4. RW
5. Berapa usia lansia ? √
6. Kapan anda lahir ? (dd/mm/ √
Siapa nma presiiden sekarang ? √
7.
Siapa nma presiiden sebelumnya ? √
8.
9. Siapa nama ibumu sebelum menikah? √
20-3, kurangi 3 lagi √
10.
Total 7 3
 Skor = jumlah kesalahan
 0-3 kesalahan : baik
 4-5 kesalahan : gangguan intelektual ringan
 6-8 kesalahan : gangguan intelektual sedang
 9-10 kesalahan : gangguan intelektual berat
 Jika penderita pernah sekolah, kesalahan diperbolehkan +1 dari nilai
diatas.
 Jika penderita sekolah lebih dari SMA, kesalahan yang diperoleh -1
dari nilai diatas.
Kesimpulan Skor mini mental status (SPSMQ) : 9 (baik)
4. Apakah pernah melakukan perbuatan aneh-aneh
Tidak pernah melakukan perbuatan yang aneh
Kesimpulan : pada pemeriksaan mental, baik tertera kesalahan pada klien
hanya 1

L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan :-
2. Jumlah penghasilan perbulan : 2.000.000
3. Asuransi kesehatan : BPJS
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan : BPJS
5. Jumlah anak : 2 orang anak perempuan
6. Cucu :4
7. Dirumah tinggal bersama : Sendiri
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : Tidak ada
Kesimpulan : pada pemeriksaan social ekonomi, klien mendapat penghasilan
dari gaji pensiunan.
M. KEBIASAAN KEGIATAN DI PANTI
Pagi Siang Sore Malam
Mandi, Menonton tv dan membaca Mandi, merapikan makan malam,
Olahraga, koran tempat tidur, Istirahat tidur
makan pagi.
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebiasaan kegiatan di rumah, klien selalu
aktif melakukan kegiatan olahraga setiap pagi.
N. DISCHARGE PLANNING
1. Dirumah tinggal bersama siapa
Sendiri
2. Rumah yang ditempati
Milik sendiri
3. Keadaaan rumah
Bersih
4. Tingkat apa tidak
Tidak Ubin: iya WC: duduk
5. Penerangan : Baik Air : PDAM
6. Perawatan diri : Mandiri
7. Perlu alat bantu : tidak
8. Konsultasi diet : tidak
17. Macam obat yang diminum dirumah : Tetracyclin 3X1 500 mg
Paracetamol 500mg 3X1
Herbal 1 minggu 2 kali
Fitbon 2 kali sehari
9. Famili conference : tidak
10. Day hospital : Tidak
11. Home visit : ada
Kesimpulan : pada pemeriksaan discharge planning, klien tinggal di rumah
sendiri, keadaan rumah bersih, penerangan baik.

O. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital :
TD: 140/80 mmHg S: 36,3°C N: 89 x/menit R: 20 x/menit

1. Kepala : Bentuk meshocepal, rambut putih beruban

2. Mata : Bentuk bola mata simetris kiri dan kanan, tidak ada edema
dan memar, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, kebersihan
cukup.
4. Mulut : Tidak ada hipersalivasi, tidak ada stomatitis, bibir lembab
simetris, lidah bersih.
5. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, kebersihan cukup
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP
7. Dada
a) Paru
Inspeksi : tidak ada kelainan, dada simetris
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru
b) Jantung
Inspeksi : tidak ada jejas atau bekas luka, tidak tampak
ictus cordis
Palpasi : teraba ictus cordis
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ascites
Auskultasi : peristaltik usus 15 x/menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada seluruh kuadran
abdomen
Perkusi : bunyi timpani
9. Genetalia : cukup bersih, tidak kemerahan, tidak ada lecet,
tidak ada gatal atau iritasi
10. Ektremitas : kekuatan otot
- Ekstremitas atas: simetris, tidak ada oedem, tidak ada kelainan.
- Ekstremitas bawah: simetris, tidak ada oedem, tidak ada kelainan.

5 5

4 4

P. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data penunjang GDS 100 mg/dL
Q. ANALISA DATA

ANALISA DATA

No
Data Etiologi Masalah
.
1 DS: klien mengatakan sering nyeri dibagian Agen injury Nyeri akut
fisiologis
lutut saat berjalan
P: nyeri dirasakan ketika pasien berjalan
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: di lutut sebelah kiri
S: 4
T: Hilang timbul

DO:
 Klien tampak sering mengelus lututnya dan
menyeringai menahan nyeri
2 DS: klien mengatakan badanya terasa lemas Proses Resiko Jatuh
degeneratif
Dan nyeri saat berjalan
DO:
 Klien mempunyai riwayat DM dan HT
 Klien menderita Rematoid artritis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Resiko jatuh berhubungan dengan proses degenerative
R. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Dx Kep RENCANA KEPERAWTAN

TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri Akut Umum: 1. Identifikasi lokasi,
Setelah dilakukan perawatan karakteristik, durasi, frekuensi,
selama 3x7 jam, nyeri yang dialami kualitas, dan intesitas nyeri
Tn. S berkurang. 2. Identifikasi respon
nyeri non verbal
Khusus: 3. Identifikasi faktor
Setelah dilakukan 2x pertemuan yang memperberat dan
selama 30 menit, Tn. S diharapkan memperingan nyeri
mampu: 4. Identifikasi
 Memahami tentang pengaruh nyeri pada kualitas
rematoid artritis dengan kriteria hidup
hasil dapat menyebutkan 5. Berikan teknik
pengertian, gejala, penyebab, nonfarmakologi untuk
perawatan mengurangi rasa nyeri
dengan kriteria hasil dapat (kompres hangat)
menjelaskan cara perawatan 6. Jelaskan penyebab,
secara mandiri. periode dan pemicu nyeri
7. Anjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
8. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
9. Kolaborasi
pemberian analgetik jika perlu
2. Resiko Jatuh Umum: 1. Kaji tingkat
berhubungan Setelah dilakukan perawatan kemampuan fungsi klien
dengan selama 3 hari kemungkian jatuh 2. Kaji tingkat
Proses pada Tn. S tidak terjadi lagi. kekuatan oto dan rentang gerak
degenaritif klien
Khusus: 3. Jelaskan hubungan
Setelah dilakukan 2x pertemuan kejadian jatuh
selama 30 menit, Tn. S diharapkan 4. Jelaskan faktor-
mampu: faktor penyebab jatuh dan cara
 Mengenali faktor-faktor pencegahannya
yang mengakibatkan klien jatuh. 5. Anjurkan klien
 Melakukan tindakan untuk aktivitas secara bertahap
antisipasi atau pencegahan untuk dari posisi tidur, duduk, berdiri
mengurangi kejadian jatuh dan berjalan
6. Anjurkan klien
untuk tidak melakukan
aktivitas jika mengalami sakit
kepala dan badan terasa lemah.
7. Anjurkan klien
untuk menggunkan alat bantu
(tongkat) dalam berjalan jika
 memungkinkan.

S. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Selasa 22 09.00 1. Mengidentifikasi S:
september lokasi, karakteristik, -Tn. S mengeluh lutut
2020 durasi, frekuensi, tersa nyeri saat berjalan
kualitas, dan intesitas P : nyeri dirasakan saat
nyeri sedang aktivitas
Q : nyeri terasa seperti
2. Mengidentifikasi ditusuk-tusuk
respon nyeri non R : nyeri dirasakan
verbal disekitar area lutut
S : skala 4
3. mengidentifikasi faktor T : nyeri hilang timbul
yang memperberat dan -TD : 167/97 mmHg,
memperingan nyeri S: 37,5°C, RR:22 x/m,
N: 78 x/m
4. mengidentifikasi -Nyeri skala 3
pengaruh nyeri pada ditunjukkan dengan
kualitas hidup VAS

5. memberikan teknik Ds: pasien mengatakan

nonfarmakologi untuk sudah memahami
mengurangi rasa nyeri penyebab nyeri pada
(kompres hangat) lututnya

11.00 6. menjelaskan penyebab, Ds: pasien mengatakan

periode dan pemicu akan mengompres
nyeri lututnya dengan air
hangat apabila terasa
7. mengajarkan teknik nyeri
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri Ds: pasien mengatakan
akan berjalan pelan-
8. Jelaskan faktor-faktor pelan dantidak tergesa-
penyebab jatuh dan gesa
cara pencegahannya
Ds: pasien mengatakan
9. Anjurkan klien untuk menggunakan tongat
aktivitas secara untuk alat antu berjalan
bertahap dari posisi
tidur, duduk, berdiri Do: pasien tampak
dan berjalan enerti apa yang
disampaikan oleh
10. Anjurkan klien perawat
untuk menggunkan alat
 bantu (tongkat) dalam
berjalan jika
memungkinkan.
Selasa 7 08.00 1. Mengidentifikasi S : Tn. S mengeluh
januari 2020 lokasi, karakteristik, lutut tersa nyeri saat
durasi, frekuensi, berjalan
kualitas, dan intesitas P : nyeri dirasakan saat
nyeri sedang aktivitas
2. mengajarkan teknik Q : nyeri terasa seperti
nonfarmakologi untuk ditusuk-tusuk
mengurangi nyeri R : nyeri dirasakan
3. Jelaskan faktor-faktor disekitar area lutut
penyebab jatuh dan S : skala 2
cara pencegahannya T : nyeri hilang timbul
4. Anjurkan klien untuk -TD : 167/97 mmHg,
10.00 aktivitas secara S: 37,5°C, RR:22 x/m,
bertahap dari posisi N: 78 x/m
tidur, duduk, berdiri
dan berjalan
5. Anjurkan klien untuk pasien mengatakan
tidak melakukan sudah mulai hati hati
aktivitas jika kalau berjalan tidak
mengalami sakit kepala tergesa gesa
dan badan terasa
lemah.
6. Anjurkan klien untuk
menggunkan alat bantu
(tongkat) dalam
berjalan jika
memungkinkan.

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Jam Evaluasi Paraf

1 Rabu, 23 14.00 S: klien mengatakan sekarang kalau jalan sudah
September tidak tergesa gesa, dan nyeri yang dirasakan pasien
2020 sudah berkurang
O: klien sudah tampak memahami, klien berjalan
tampak sudah tidak tergesa gesa
A: masalah teratasi.
P: lanjutkan intervensi