DEPARTEMEN DIKLAT

TIM BANTUAN MEDIS 110

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

STATUS NON TRAUMA

IDENTITAS PASIEN
Nama : No. Register :
Umur : Tgl masuk :
Jenis kelamin : Pukul :
Agama : Alamat :
Pekerjaan :

ANAMNESIS
KU :
AT :

RPS :

PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis : SB, SS, SR/ GL, GC, GK, CM, ICM
Status vitalis : T =.................mmHg N=..........................x/menit
P =..........x.menit, tipe..................... S=......................... 0 C, axilla
Kepala :

Leher :

Thorax :I=
P=
P=
A=

Jantung : I=
P=
P=
A=

Abdomen : I=
A=
P=
P=
Ekstremitas :

Lain-lain :..............................................................................
RESUME

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN ANJURAN /PEMERIKSAAN PENUNJANG

RENCANA TERAPI/ PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS
Qua ad vitam :

Qua ad sanationem :
 DEPARTEMEN DIKLAT
TIM BANTUAN MEDIS 110
FAKULTAS KEDOKTERAN UMI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

STATUS TRAUMA

IDENTITAS
Nama : No. Register :
Umur : Tgl masuk :
Jenis kelamin : Pukul :
Agama : Alamat :
Pekerjaan :

ANAMNESIS
KU :
AT :

PRIMARY SURVEY
Airway :

Breathing :

Circulation :

Disability :

Exposure :
SECONDARY SURVEY

Status lokalis

Regio...................................

I :

P:

DIAGNOSIS SEMENTARA

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS

Qua ad vitam :

Qua ad sanationem :

Qua ad functionem :
Nama Peserta Magang Angk.XVII
TBM 110 FK UMI :
Lokasi Stase :

Nama Pendamping :

Kelompok ….. : 1.
2.
3.
4.

Makassar, 20….

Mengetahui,

( ) ( )
NRA : TBM-110. DokterJaga

KARTU KONTROL
MAGANG ANGKATAN XVI TBM 110 FK UMI

Hari/tanggal :
Lokasistase :
Kelompok :
Ketua :
Anggota : 1.
2.
 3.
4.

No KASUS
. NON TRAUMA TRAUMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Makassar, 20……

Pendamping

(_________________________)
NRA :