BIMBINGAN BELAJAR BINA TALENTA BANGSA

PUSAT BIMBINGAN BELAJAR SD, SMP, SMA, DAN ALUMNI

HP 085 223 668 829 - 085 218 513 756
Mail: bimbel_batasa@yahoo.com, www.bimbel.binatalentabangsa.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

No Registrasi:*
Pas Foto
2x3 : Jenjang S Alumn
SMP SMA
D i
Bimbel Batasa
Cabang:
………………………………
.

DATA SISWA
Nama Lengkap : __________________________________________(L/P)**
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________________
Sekolah/Kelas-Semester : __________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________
Cita-cita Siswa : __________________________________________
Rencana melanjutkan studi*** : SD/MI-SMP/MTs-SMA/MAN/SMK-PTN/PTK/PTS
: Pilihan I:___________________________________
: Pilihan II:___________________________________
Agama : __________________________________________
Alamat Rumah Lengkap : ___________________________ RT/RW:
Desa/Kelurahan : ___________________________
Kecamatan : ___________________________
Kabupaten/Kota : ___________________________ Pos:
NoTlp/HP Siswa (Wajib diisi) : ___________________________
Email : ___________________________

DATA ORANG TUA/WALI

Nama Orang Tua : Ayah Ibu

Pekerjaan Orang Tua : Ayah Ibu

Tlp/HP Orang Tua (Wajib diisi) : No:________________________

Formulir Pendaftaran Siswa Bimbel Batasa 1

 BIMBINGAN BELAJAR BINA TALENTA BANGSA
PUSAT BIMBINGAN BELAJAR SD, SMP, SMA, DAN ALUMNI
HP 085 223 668 829 - 085 218 513 756
Mail: bimbel_batasa@yahoo.com, www.bimbel.binatalentabangsa.com
Pendidikan Formal Siswa :
SD : ……………… Peringkat Kelas:
SMP : ……………… Peringkat Kelas:
SMA : ……………… Peringkat Kelas:

Pendidikan Non-Formal Siswa :

 ……………………
 ……………………
 ……………….......

Pestasi Akademik/Non Akademik Siswa (3 Tahun Kebelakang)

 ……………….....
 …………………..
 …………………..

KONTRAK BELAJAR (Pilih salahsatu)

Bimbel Privat
Pelajaran Waktu Pelajaran Waktu

Jml Pertemuan/bulan: Jml Pertemuan/bulan:

Start Belajar: s/d Start Belajar: s/d

PEMBAYARAN

Tunai Rp.
Transfer via Bank: Tgl Transfer:
……………………….. …………………………………

Dengan ini saya mendaftarkan (diri saya/anak saya)** sebagai siswa BIMBEL BATASA
dan bersedia mentaati peraturan yang berlaku di BIMBEL BATASA.

………………..,…………..
Petugas, Pendaftar,

Formulir Pendaftaran Siswa Bimbel Batasa 2

 BIMBINGAN BELAJAR BINA TALENTA BANGSA
PUSAT BIMBINGAN BELAJAR SD, SMP, SMA, DAN ALUMNI
HP 085 223 668 829 - 085 218 513 756
Mail: bimbel_batasa@yahoo.com, www.bimbel.binatalentabangsa.com
______________
_____________
Nama & Ttd Nama & Ttd

Harap formulir ini dilengkapi dan difax/ diemail/dikirim ke nomor/alamat tersebut di atas.
*) Diisi oleh petugas Bimbel Batasa (berdasarkan no kuitansi pendaftaran) **) Coret yag tidak perlu
***)Khusus untuk kelas VI SD, IX SMP, dan XII SMA
Bagi siswa yang sudah mendaftar dan mau memperpanjang waktu bimbingan beajar, tidak perlu mengisi
formuli pedaftaran lagi. Cukup dengan mengkonfirmasi daftar ulang kebagian program Bimbel Batasa

Formulir Pendaftaran Siswa Bimbel Batasa 3