PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN

Rumah Sakit : …………………………………………………………

Ruangan : …………………………………………………………
Tgl/Jam MRS : …………………………………………………………
Dx. Medis : …………………………………………………………
No. Register : …………………………………………………………
Yang Merujuk : …………………………………………………………
Pengkajian oleh : ………………………………………………………..
Tgl/Jam Pengkajian : ………………………………………………………..

I. BIODATA

Nama Klien : ........................... Nama Suami : ............................

Umur : ........................... Umur : ............................
Suku / Bangsa : .......................... Suku / Bangsa : ............................
Pendidikan : ......................... Pendidikan : ............................
Pekerjaan : ......................... Pekerjaan : ……………….
Agama : ......................... Agama : ……………….
Penghasilan : ........................ Penghasilan : ……………….
Gol. Darah : ......................... Gol. Darah : ……………….
Alamat : .......................... Alamat : …………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
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2. Riwayat Penyakit Sekarang
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3. Riwayat Penyakit Dahulu
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………………………………………………………………………………
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4. Riwayat Kesehatan Keluarga
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5. Riwayat Psikososial
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 6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
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b. Pola nutrisi & metabolisme
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c. Pola aktivitas
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…………………………………………………………………...
d. Pola eliminasi
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……………………………………………………………………
e. Pola persepsi sensoris
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……………………………………………………………………
f. Pola konsep diri
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……………………………………………………………………
g. Pola hubungan & peran
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h. Pola reproduksi & seksual
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i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
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7. Riwayat obstetric
a. Riwayat mentruasi
Menarche : ………………………………………………
Lamanya : …………………………………………………
Siklus : …………………………………………………
Hari pertama haid terakhir : ……………………………………..
Dismenorhoe : ………………………………………………
Fluor albus : ………………………………………………
Menopause : ...........................................................................
b. Riwayat
perkawinan : ..........................................................................................
...............................................................................................................
c. Riwayat kehamilan dan
persalinan : ...........................................................................................
................................................................................................................
d. Riwayat kelainan obstetrik :
................................................................................................................
................................................................................................................
 e. Riwayat penggunaan
kontrasepsi : ..........................................................................................
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8. Riwayat ginekologi
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1. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
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b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : Respirasi :
Denyut Nadi : TB / BB :
Tensi / Nadi :
c. Kepala & leher
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d. Thorax / Dada
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e. Pemeriksaan payudara
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f. Abdomen
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g. Genetalia dan anus
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h. Punggung
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i. Ekstremitas
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j. Integumen
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III. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :
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- Darah :
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- Feces :
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IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain
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Lumajang, .………….. 2018

Mahasiswa

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