KASUS

Seorang laki-laki, An. A berusia 16 tahun, pekerjaan sebagai pelajar, suku Jawa, beragama
Islam, berdomisili di Gresik, dirujuk ke IRD dr. Soetomo dari Rumah Sakit BDH dengan
diagnosis near drowning dan mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasa sejak 3 jam SMRS.
Sesak napas setelah pasien tenggelam di kolam air tawar. Pasien tenggelam kira-kira 15 menit.
Ketika dikeluarkan dari kolam pasien batuk disertai sedikit darah dan lumpur. Pasien pingsan
dan kebiruan. Pasien segera dibawa ke rumah sakit terdekat, setelah diberi oksigen pasien sadar.
Kolam tempat pasien tenggelam tidak terlalu dalam namun mengandung lapisan lumpur yang
tebal. Sebelum tenggelam pasien loncat dari pinggir kolam, ketika tidak timbul ke permukaan,
pasien segera dicari dan saat ditemukan dan ditolong, posisi kepala pasien ada dalam lapisan
lumpur. Berdasarkan Pemeriksaan Fisik, keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis,
tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nafas 44×/menit, nadi 130×/menit, dan suhu aksiler
36,0° C. Kepala dan leher didapatkan dispnea, tidak ada tanda-tanda anemis, ikterus, dan
sianosis. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening maupun peningkatan tekanan vena
jugularis. Pada regio toraks, inspeksi pergerakan dada simetris. Pada palpasi didapatkan fremitus
raba menurun pada kedua lapang paru. Perkusi didapatkan keredupan pada kedua lapang paru.
Auskultasi didapatkan suara bronkovesikuler pada kedua lapang paru. Didapatkan ronki basah
halus pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan jantung, suara jantung S1 dan S2 tunggal, tidak
didapatkan bising jantung maupun irama galop. Pada pemeriksaan abdomen, hepar dan lien tidak
teraba, tidak didapatkan massa intra abdomen dan nyeri tekan, serta bising usus dalam batas
normal. Pemeriksaan anggota gerak tidak didapatkan edema, tidak didapatkan jari tabuh, serta
tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di ketiak maupun lipatan paha. Berdasarkan
Pemeriksaan Laboratorium darah didapatkan Hb 16,6 g/dL, SGOT 38/μL, Leukosit 3.300/μL,
SGPT 15/μL, PLT 409.000/μL, Albumin 3,73 g/dL. Granulosit 76,6%, BUN 7,3 mg/dL, Hct
48,1%, SK 0,86%, PTT 12,3 detik, Natrium 133 mmol/L, APTT 27,9 detik, Kalium 3,3 mmol/L,
GDA 286 mg/dL, Klorida 98 mmol/L. Pemeriksaan Analisa gas darah (Oksigen Jackson Rees 10
lpm): pH 7,17, pCO2: 51 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 16,6 mmol/L, BE - 9,9 dan SO2 92,2%.
Berdasarkan pemeriksaan foto toraks didapatkan perselubungan pada kedua lapang paru, dan
berkonsultasi pada SMF Ilmu Penyakit Jantung, didapatkan edema paru non cardiogenic yang
bisa disebabkan penyakit dasarnya (drowning), Pasien didiagnosis sementara Sesak napas,
Drowning, Perselubungan pada kedua lapang paru dan Hiperglikemia.

1. Istilah (yang ada dalam kasus)

Istilah Arti
Drowning Tenggelam, merupakan cedera oleh karena
perendaman yang dapay mengakibatkan
kematian dalam waktu kurang dari 24 jam
Near drowning Korban mampu selamat dalam waktu kurang
dari 24 jam
Kompos mentis Kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dan
dapat menjawab semua pertanyaan tentang
 keadaan sekelilingnya
Aksila Ketiak, lipatan tubuh manusia yang
menghubungkan lengan aats dengan bahu
Dispnea Sesak napas
Anemis Kurang darah, kondisi ketika darah tidak
memiliki sel darah merah sehat yang cukup
Ikterus Penyakit kuning yang disebabkan oleh
penumpukan bilirubin dalam darah
Sianosis Kebiruan
Inpeksi Melihat bagian tubuh dan menentukan apakah
seseorang mengalami kondisi tubuh normal
atau abnormal
Palpasi Pemeriksaan fisik lanjutan dengan menyentuh
tubuh dan dilakukan bersamaan dengan
inspeksi, di lakukan hanya mengandalkan
telapak tangan, jari dan ujung jadi
Fremitus Getaran yang ditransmisikan ke seluruh tubuh,
biasanya mengacu pada penilaian paru-paru
baik intensitas getaran yang di rasakan di
dinding dada, dan di dengar oleh stetoskop di
dinding dada dengan kata-kata yang di ucapkan
Perkusi Mengetukkan jari tangan langsung pada
permukaan tubuh, untuk mengetahui
bentuk,lokasi, dan struktur di bawah kulit
Auskultasi Proses mendengarkan suara yang di hasilkan
tubuh untuk membedakan suara normal dan
abnormal menggunakan alat bantu stetoskop
Bronkovesikuler Suara napas
Bising jantung Suara darah yang mengalir melalui jantung
Bising usus Suara yang muncul dalam area perut dan dapat
di dengar oleh stetoskop
Irama galop Suara jantung abnorml
Abdomen Rongga besar yang dilingkupi oleh otot-otot
perut
Hepar Hati
Lien Limpa, kelenjar tanpa saluran yang
berhubungan erat dengan sistem sirkulasi
Edema Pembengkakan
Hemoglobin Sel darah merah
Hb normal pada laki – laki dewasa : 14-18g/dl
Hb normal pada perempuan dwsa : 12-16g/dl
SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase(SGOT) suatu enzim yang
terdapat dalam tubuh, nilai normal 5-34u/L
Leukosit Sel darah puth, nilai normal 5000-10.000/uL.
Leukosit yang tinggi (lebih dari 50.000) bisa
 menunjukan adanya infeksi atau keganasan sel
darah putih
SGPT Serum Glutamic Pyruvate
Transaminase(SGPT) suatu enzim yang
terdapat di dalam sel hati. Kadar normal yaitu
0-55u/L
PLT Trombosit (platelet) dikenal juga dengan
sebutan keping darah dan berperan penting
dalam proses pembekuan darah. Jumlah
trombosit normal dalam darah adalah :
150.000-400.000 trombosit permikroliter darah
Granulosit Kelompok sel darah putih
BUN Blood Urea Nitrogen(BUN) sebagai kadar
ureum dalam darah
Nilai normal :
19-44 mg/dL
HCT Hematokrit (hct) kadar sel darah merah dalam
darah. Nilai normal :
1. usia 10 thn : 36%-40%
2. pria dewasa : 42%-54%
3. wanita dewasa : 38%-46%
APTT Activated partial thromboplastin time, nilai
normal 25-40 detik, pemeriksaan untuk
mendeteksi kelainan faktor-faktor pembekuan
darah
GDA Pemeriksaan gula darah atau tes glukosa darah
Nilai normal :
1. sebelum makan : 70-130 mg/dl
2. dua jam setelah makan : <140mg/dl
3. puasa : < 100mg/dl
PH Potensial hidrogen (Ph) tolak ukur
keseimbangan kadar asam dan basa dalam
darah, normalnya berkisar 7,35-7,45
PO2 Tekanan oksigen (pO2) adalah tekanan gas O2
dalam darah, kadar normal adalah 80-
100mmHg
pCO2 Tekanan parsial karbon dioksida, untuk
menentukan sebeapa baik karbon dioksida
dapat di keluarkan dari tubuh. nilai nrmal : 38-
42 mmhg
HCO3 Bikarbonat, untuk mendeteksi
ketidakseimbangan elektrolit atau perubahan
PH dalam darah. Nilai normal 22-28 mEq/L.
Hiperglikemik Kadar gula darah tinggi
PTT Tes waktu tromboplastin parsial (PTT) adalah
tes lain yang mengukur waktu yang dibutuhkan
 untuk pembekuan darah. Ini mengukur
integritas sistem pembekuan darah intrinsik
dan faktor koagulasi dari jalur yang sama. Tes
ini dilakukan bersama dengan tes PT untuk
menyelidiki gangguan perdarahan atau
pembekuan yang berlebihan. Ketika ada
cedera, jalur intrinstik dan ekstrinsik dimulai,
dan aktivasi berurutan faktor koagulasi terjadi
untuk membentuk bekuan darah. Tes PTT
berguna untuk mengevakuasi faktor koagulasi
XII, XI, IX, VIII, X, V, II (protrombin), dan I
(fibrinogen).
Hasil tes PTT diberikan dalam hitungan detik.
Rentang referensi tes PTT yang lama dari
rentang referensi. Jika melebihi lebih dari 100
detik, ini menandakan perdarahan spontan
Regio Bagian topografis tubuh
Jari tubuh Dasar kuku abnormal yang berbentuk bulat
Albumin Albumin adalah protein utama yang terdapat
dalam darah manusia yang diproduksi oleh
organ hati. Albumin berfungsi untuk mengatur
tekanan dalam pembuluh darah dan menjaga
agar cairan yang terdapat dalam pembuluh
darah tidak bocor ke jaringan tubuh sekitarnya.
Meskipun demikian, kadar albumin normal
berkisar antara 3,5 hingga 5,9 gram per
desiliter (g/dL)
Natrium Natrium merupakan mineral dan juga elektrolit
yang dibutuhkan untuk fungsi tubuh normal.
Kadar natrium pada kondisi normal adalah 135
hingga 145 mEq/liter (miliequivalen per liter)
Kalium Kalium adalah mineral dalam tubuh yang
mengendalikan fungsi sel saraf dan otot,
terutama otot jantung. Dalam kondisi normal,
kadar kalium di dalam darah berkisar antara
3,5-5 mEq/L
Klorida Klorida dibutuhkan untuk membantu
keseimbangan elektrolit atau cairan tubuh,
menjaga asam/basah (pH) tubuh, dan penting
untuk pencernaan. Kadar klorida yang normal
adalah 98-108 mmol/L
Jackson Rees Salah satu sirkuit pernapasan, terutama di
gunakan pada kelompok usia anak saat
menjalani pembiusan total. Pasien akan
menghirup udara dari mesin, melalui kantong
reservoir
 BE Base excess/deficit (BE/D) adalah cara praktis
untuk mengetahui berapa besar kelainan asam-
basah metabolik. Kadar normal BE antara -2
s/d 2mEq/L
SO2 Saturasi oksigen adalah ukuran kadar oksigen
yang dibawah oleh hemoglobin di dalam sel
darah merah. Nilai saturasi oksigen (SaO2)
normal berkisar antara 94-100 %
Edema paru non cardiogenic Meliputi edema paru yang disebabkan karena
hal-hal lain selain peningkatan tekanan
hidrostatik di pembuluh darah kapiler, atau
tanpa adanya tanda-tanda hemodinamik yang
mengarah ke kardiogenik

2. Masala h-masalah yang terjadi pada kasus

- Sesak napas dirasa sejak 3 jam SMRS, pasien tenggealam di kolam air tawar, ketika di
keluarkan dari kolam pasien batuk disertai sedikit darah dan lumpur, pasien pingsan dan
kebiruan.
- Kolam tempat pasien tenggelam mengandung lumpur tebal.
Berdasarkan Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum pasien lemah
- TD : 11/60, RR 44x/menit, nadi 130x/menit, suhu 36
- Kepala dan leher didapatkan dispnea
- Pada palpasi didapatkan fremitus raba menurun pada kedua lapang paru
- Perkusi didapatkan keredupan pada kedua lapang paru
- Auskultasi didapatkan suara bronkovesikuler pada kedua lapang paru dan didapatkan
ronki basah halus pada kedua lapang paru
- SGOT meningkat
- Leukosit menurun
- BUN menurun
- GDA meningkat
- pH menurun
- PCO2 meningkat
- HCO3 menurun
- BE meningkat
- SO2 menurun
Berdasarkan pemeriksaan foto toraks : didapatkan perselubungan pada kedua lapang paru,
dan berkonsultasi pada SMF ilmu penyakit jantung, didapatkan edema paru non cardiogenic
yang bisa di sebabkan penyakit dasarnya (drowning), perselubungan pada kedua lapang paru
dan hiperglikemia

3. Analisis Data
Data Subjektif Data Objektif
Klien mengatakan sesak nafas sejak 3 jam - TTV
sebelum masuk rumah sakit TD : 100/60 mmHg
 Nadi : 130x/menit
RR : 44x/menit
SB : 36,0C (axiler)
- KU : Lemah
- Kesadaran : Compos mentis
- Kepala dan leher di dapatkan dispnea
- Edema paru non cardiogenik
- Hiperglikemia. GDA 286 mg/dL
- Regio toraks
Palpasi : Fremitus raba menurun pada
kedua lapang paru
Perkusi : Keredupan pada kedua
lapang paru
Auskultasi : Ronki basah halus pada
kedua lapang paru
- Diagnosis sementara Drowning,
perselubungan pada kedua lapang paru
- SGOT : 38/uL
- Leukosit : 3.300/uL
- PLT : 409.00/uL
- BUN : 7,3 mg/dL
- PTT : 12,3 detik
- Natrium : 133 mmol/L
- Kalium : 3,3 mmol/L
- Pemeriksaan AGD
PH : 7,17
pCO2 : 51 mmHg
HCO3 : 16,6 mmol/L
BE : 9,9
SO2 : 92,2%

4. Diagnosis Keperawatan
- Gangguan Pertukaran Gas b.d perubahan membrane alveolus-kapiler d.d dyspnea, PCO2
meningkat, pH arteri menurun, takikardia, bunyi nafas tambahan, sianosis, pola nafas
abnormal
- Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d ronkhi, dyspnea,
sianosis, frekuensi nafas berubah
- Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif d.d hiperglikemia

5. Perencanaan
Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi :
Gas tindakan keperawatan - Monitor frekuensi, irama,
DS : selama 1x24jam, kedalaman dan upaya napas
- Klien mengatakan diharapkan pertukaran - Monitor pola napas
sesak nafas sejak 3 gas menjadi normal, - Monitor adanya produksi sputum
jam sebelum masuk dengan kriteria hasil : - Monitor adanya sumbatan jalan
rumah sakit - Dispnea menurun nafas
DO : (dari 2 menjadi 5) - Palpasi kesimetrisan ekspansi
- PCO2 : 51 mmHg - Bunyi nafas tambahan paru
- Nadi : 130x/menit menurun (dari 3 - Auskultasi bunyi napas
- pH : 7,71 menjadi 5) - Monitor saturasi oksigen
- Ronkhi - PCO2 membaik (dari - Monitor nilai AGD
- Sianosis 2 menjadi 5) - Monitor hasil x-ray thoraks
- RR 44x/menit - Takikardia membaik - Atur interval pemantauan
(dari 1 menjadi 5) respirasi sesuai kondisi pasien
- pH arteri membaik - Dokumentasikan hasil
(dari 2 menjadi 5) pemantauan
- Sianosis membaik - Jelaskan tujuan dan prosedur
(dari 2 menjadi 5) pemantauan
- Pola nafas membaik - Informasikan hasil pemantauan
(dari 1 menjadi 5) Terapi Oksigen
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
- Monitor keefektifan terapi
oksigen
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelectasis
- Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
- Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trakea
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas
- Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan
- Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
Dukungan Ventilasi
- Identifikasi adanya kelelahan otot
 bantu napas
- Identidikasi efek perubahan
posisi terhadap status pernafasan
- Monitor status respirasi dan
oksigenasi
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas
- Berikan posisi semi fowler atau
fowler
- Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
Tidak Efektif tindakan keperawatan - Monitor pola nafas
DS : Klien mengatakan selama 1x24jam, - Monitor bunyi nafas tambahan
sesak nafas sejak 3 jam diharapkan bersihan jalan - Monitor sputum
sebelum masuk rumah nafas menjadi efektif, - Pertahankan kepatenan jalan
sakit dengan kriteria hasil : nafas
DO : - Ronkhi menurun (dari - Posisikan semi fowler atau fowler
- Ronkhi 2 menjadi 5) - Lakukan penghisapan lender
- Sianosis - Dispnea menurun kurang dari 15 detik
- RR : 44x/menit (dari 1 menjadi 5) - Kolaborasi pemberian
- Frekuensi nafas bronkodilator, ekspektoran,
membaik (dari 2 mukolitik
menjadi 5)
- Sianosis membaik
(dari 2 menjadi 5)

Resiko Perfusi Perifer Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia

Tidak Efektif tindakan keperawatan - Identifikasi kemungkinan
DO : GDA 286 mg/dL selama 1x24jam, penyenbab hiperglikemia
diharapkan perfusi - Identifikasi situasi yang
perifer tetap efektif menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar AGD,
elektrolit, tekanan darah dan
frekuensi nadi
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada dan atau memburuk
 - Kolaborasi pemberian insulin
- Kolaborasi pemberian cairan IV

Daftar Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tidakan Keperawata. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. 2019. Jakarta: DPP PPNI.