LAPORAN KASUS

Klien atas nama Mujiono datang ke RS dengan keluhan nyeri pada bahu kanan dan sebagian
lengan atas.Pasien mengatakan nyeri dirasakan setelah mengalami kecelakaan motor dan
jatuh dalam keadaan tengkurap dimana lengan kanan menopang tubuh. Tanda vital klien
Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi: 68 x/menit, Suhu : 36.3˚C Pernafasan : 22 x/menit

A. LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN :
Nama : Mujiono
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 20 Oktober 1966
Umur : 47 tahun
Alamat : Asrama RST, Magelang
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
Masuk Tanggal : 4 Juli 2013 pukul 07.00 WIB di Ruang Edelweis
SUBJEKTIF :
KU :

 Datang dari IGD dengan keluhan utama nyeri pada bahu kanan dan
sebagian lengan atas
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

 Nyeri pada bahu kanan dan sebagian lengan atas dirasa setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas motor vs motor pada tanggal 4 Juli 2013
pukul 6.35
 WIB dengan posisi jatuh tengkurap dan lengan kanan menopang badan.

 Nyeri dirasakan terus-menerus

 Nyeri disertai pembengkakan (+), nyeri tekan (+), gerakan terbatas (+)
 Nyeri bertambah saat ekstremitas kanan digerakkan

Keluhan Tambahan (KT):

 Saat dan setelah kejadian kecelakaan lalu lintas keadaan sadar (+),
amnesia(-), helm (+)
 Pusing (-)

 Mual (-), muntah (-)

 Luka pada bibir bagian atas (+)

 Makan (+), minum (+)

 BAK dbn, BAB dbn

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

 Riwayat trauma akibat kecelakaan lalu lintas (+)

 Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal

 Riwayat alergi obat, makanan, dan lain-lain disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

 Riwayat keluhan yang sama pada keluarga di sangkal

 Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal

  Riwayat Pengobatan (RPO) :

 Belum melakukan pengobatan sebelum masuk rumah sakit

OBJEKTIF :
1. Status Generalis
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6
Vital sign :
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 68 x/menit
 Suhu : 36.3˚C
 Pernafasan : 22x/menit
Kepala dan Leher :
 Konjungtiva anemis : (-/-)
 Sklera ikterik : (-/-)
 Pupil isokor : (± 2mm/± 2mm)
 Sianosis : (-)
 Dyspneu : (-)
 Pembesaran KGB : (-)
 Jejas : vulnus ekskoriasi diatas bibir (+) Thorax :
Paru :
 I : simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
 P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
 P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
 A : suara nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba dan kuat angkat
- P : batas jantung dalam batas normal
- A : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
- I : soefl
- A : bising usus (+) normal
- P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
- P : timpani
Ekstremitas :
- Motorik sde-5/5-5
- Akral hangat ++/++
- Edema +-/--
2. Status Lokalis
Ekstremitas superior bagian proksimal :
Look
 Luka : (-)
 Eritema : (+)
 Edema : (+)
 False movement : (+)
 Deformitas / asimetri : (+)
 Feel Tenderness : (+)
 Edema : (+)
 Krepitasi : (+) o
 False movement : (+)
Evaluasi status neurovascular :
 Pulsasi : (+) dbn
 Pain : (+)
 Pallor : (-)
 Paralyze : (-)
 Parestesia : (-)
 Functio laesa : (+) Move
 Gerakan aktif :
- Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,
endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.
- Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.
- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari
tangan.
Gerakan pasif:
- Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,
endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.
- Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.
- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari
tangan.
3. Hasil Pemeriksaan Radiologi
 4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

WBC : 10.3 x 10³ /mm3 %LYM : 13.4 %

RBC : 4.73 x 106 %MON : 3.1 %

HGB : 13.5 g/dl %GRA : 83.5 %
/mm3
HCT : 39.4 % #LYM : 1.3 x 10³ /mm3
PLT : 170 x 10³ /mm3 #MON : 0.3 x 10³ /mm3
PCT : 0.110 % #GRA : 8.7 x 10³ /mm3
MCV : 83 μm3 GLUCOSE : 144 mg/dl
MCH : 28.6 pg UREADIASYS : 14 mg/dl
MCHC : 34.3 g/dl CREATININE : 1.2 mg/dl
RDW : 14.3 % SGOT : 31 U/I

MPV : 6.4 μm3 SGPT : 29 U/I

PDW : 14.5 % CT/BT : 4’/1’-30”
5. Hasil Pemeriksaan EKG
ASSESSMENT :
Dislokasi anterior bahu
Fraktur leher humerus
PLANNING :
Planning diagnostik :
- Darah lengkap
- Rontgen shoulder joint dextra AP
- Rontgen thorax
- Elektrocardiografi
- Elektromiografi
Planning monitoring :
- Observasi keadaan umum
- Observasi vital sign
- Observasi gejala yang muncul
- Observasi efek samping obat
Planning terapi (IGD) :
Terapi kausatif
- Perawatan luka
- Injeksi cefotaxim IV 2x1
Terapi simtomatis
- Injeksi ketorolac IV 1x1
Terapi suportif
- Infus ringer laktat 16 tpm
- Pasang elastic verband dan arm sling
Planning edukasi :
- Edukasi meliputi penjelasan penyakit yang dialami hingga
prognosisnya, tindakan imobilisasi untuk waktu ± 6 minggu, makan
makanan tinggi kalori dan tinggi protein untuk membantu proses
penyembuhan dan rutin control kesehatan.
B. HASIL FOLLOW UP

TANGGAL S O A P
4 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan - GCS : E4V5M6 - Dislokasi anterior - Planning diagnostik :
sebagian lengan atas - Tampak sakit sedang bahu Darah lengkap
(+) - Tanda vital : - Fraktur leher Rontgen shoulder
- Pembengkakan (+) TD : 110/70 mmHg humerus joint dextra AP
N : 72 x/mnt Rontgen thorax
- Nyeri tekan (+) RR : 24 x/mnt Elektrocardiografi
S : 36.8˚C Elektromiografi
- Gerakan terbatas (+) - Status generalis :Dbn - Planning terapi :
- Status lokalis : ekstremitas Infus ringer laktat 16 tpm
- Luka pada bibir superior bagian proksimal Injeksi cefotaximIV 3x1g
bagian atas (+) Look Injeksi ketorolac 3x30mg
- Makan (+), minum (+) o Terpasang elastic verband (+), - Rencana operasi
false movement (+), reposisi dan orif
- BAK dbn, BAB dbn deformitas / asimetri (+)
Feel
o Tenderness (+), edema (+),
 krepitasi (+), false movement
(+)
o Evaluasi status neurovascular :
pulsasi (+), pain (+), pallor (-),
paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation (+),
pain (+)
o Gerakan pasif : limitation (+),
pain (+)
TANGGAL S O A P
5 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif - Dislokasi anterior - Planning diagnostik :
sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6 bahu  Darah lengkap
(+) - Tampak sakit sedang - Fraktur leher  Rontgen shoulder
- Pembengkakan (+) - Tanda vital : humerus joint dextra AP
- Nyeri tekan (+) TD : 140/100 mmHg  Rontgen thorax
- Gerakan terbatas (+) N : 74 x/mnt  Elektrocardiografi
- Luka pada bibir RR : 28 x/mnt  Elektromiografi
bagian atas (+) S : 36.3˚C
- Planning terapi :
- Mual (+), muntah (+) - Status generalis :Dbn
 Infus ringer laktat
- Status lokalis : ekstremitas
dan D5 2 :1 20-
1x superior bagian proksimal
30 tpm
Look
 Injeksi cefotaxim
- Makan (+), minum (+) o Terpasang verband (+) dan
IV 3x1g
armsling (+), false movement
 Injeksi ketorolac
- BAK dbn, BAB dbn (-), deformitas / asimetri (-)
3x30mg
Feel
 Injeksi kalnex
o Tenderness (+), edema (+),
3x500mg
 krepitasi (-), false movement (-
)
o Evaluasi status neurovascular :
pulsasi (+), pain (+), pallor (-),
paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation (+),
pain (+)
o Gerakan pasif : limitation (+),
pain (+)
TANGGAL S O A P
6 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif - Dislokasi anterior - Planning diagnostik :
sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6 bahu o Darah lengkap
(+) - Tampak sakit sedang - Fraktur leher o Rontgen shoulder
- Pembengkakan (↓) - Tanda vital : humerus joint dextra AP
- Nyeri tekan (+) TD : 120/80 mmHg - Suspek flebitis o Rontgen thorax
- Gerakan terbatas (+) N : 74 x/mnt o Elektrocardiografi
- Luka pada bibir RR : 24 x/mnt o Elektromiografi
bagian atas (+) S : 39˚C
- Planning terapi :
- Mual (+), muntah (-) - Status generalis :Dbn
o Infus ringer laktat
- Demam (+) pada - Status lokalis : ekstremitas
dan D5 2 :1 20-
malam hari superior bagian proksimal
30 tpm
- Pusing (+) Look
o Injeksi cefotaxim
o Terpasang verband (+) dan
IV 3x1g
- Nyeri pada daerah armsling (+), false movement
o Injeksi ketorolac
infus (+) (-), deformitas / asimetri (-)
3x30mg
- Makan (+), minum (+) Feel
o Injeksi kalnex
o Tenderness (+), edema (↓),
3x500mg
- BAK dbn, BAB dbn
o Ekstra paracetamol
tablet p.o
 krepitasi (-), false movement (-
)
o Evaluasi status neurovascular :
pulsasi (+), pain (+), pallor (-),
paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation (+),
pain (+)
o Gerakan pasif : limitation (+),
pain (+)
TANGGAL S O A P
7 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif - Dislokasi anterior - Planning diagnostik :
sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6 bahu o Darah lengkap
(↓) - Tampak sakit sedang - Fraktur leher o Rontgen shoulder
- Pembengkakan (↓) - Tanda vital : humerus joint dextra AP
- Nyeri tekan (+) TD : 120/80 mmHg - Suspek flebitis o Rontgen thorax
- Gerakan terbatas (+) N : 72 x/mnt o Elektrocardiografi
- Luka pada bibir RR : 24 x/mnt o Elektromiografi
bagian atas (+) S : 36.9˚C
- Planning terapi :
- Mual (-), muntah (-) - Status generalis :Dbn
o Aff infus
- Demam (-) - Status lokalis : ekstremitas
Ciprofloxacin tablet
- Pusing (-) superior bagian proksimal
p.o 2x500mg
- Nyeri pada daerah Look
o Paracetamol tablet
infus (-) o Terpasang verband (+) dan
p.o 3x500mg
- Makan (+), minum (+) armsling (+), false movement
o Mefast caplet p.o
- BAK dbn, BAB dbn (-), deformitas / asimetri (-)
2x1
Feel
o Tenderness (+), edema (↓),
 krepitasi (-), false movement (-
)
o Evaluasi status neurovascular :
pulsasi (+), pain (+), pallor (-),
paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation (+),
pain (+)
o Gerakan pasif : limitation (+),
pain (+)
TANGGAL S O A P
8 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif - Dislokasi anterior - Planning diagnostik :
sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6 bahu o Darah lengkap
(↓) - Tampak sakit sedang - Fraktur leher o Rontgen shoulder
- Pembengkakan (-) - Tanda vital : humerus joint dextra AP
- Nyeri tekan (+) TD : 110/70 mmHg - Suspek flebitis o Rontgen thorax
- Gerakan terbatas (+) N : 80 x/mnt o Elektrocardiografi
- Luka pada bibir RR : 20 x/mnt o Elektromiografi
bagian atas (+) S : 36.3˚C
- Planning terapi :
- Mual (-), muntah (-) - Status generalis :Dbn
o Ciprofloxacin
- Demam (-) - Status lokalis : ekstremitas
o tablet p.o 2x500mg
- Pusing (-) superior bagian proksimal
o Paracetamol tablet
- Nyeri pada daerah Look
p.o 3x500mg
infus (-) o Terpasang verband (+) dan
o Mefast caplet p.o 2x1
- Makan (+), minum (+) armsling (+), false movement
↓
- BAK dbn, BAB dbn (-), deformitas / asimetri (-)
BLPL
Feel
o Tenderness (+), edema (-),
 krepitasi (-), false movement (-
)
o Evaluasi status neurovascular :
pulsasi (+), pain (+), pallor (-),
paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation (+),
pain (+)
o Gerakan pasif : limitation (+),
pain (+)