Format 11 a : Jumlah Program Pelayanan Kesehatan

Bulan ………………………………
No Nama Kampung Indeks Keluarga Sehat
Promosi Kesehatan

Jumlah Rumah Rumah Desa

Tangga yg Tangga Siaga
dilakukan yang Ber Aktif
Pengkajian dan PHBS (Ya=1, ANALISA KELUARGA
Jumlah Jumlah SEHAT
Pembinaan Tidak = 0) Jumlah
Keluarga Pra Keluarga
PHBS di Tatanan Keluarga IKS Wilayah
Sehat (0,5 - Tidak Sehat
Rumah Tangga Sehat (>0,8)
0,8) (< 0,5)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

1 Mbima jaya

2 Wamar

3 Warisa Mulya

4 Wasa mulya

5 Wonodadi mulya

6 Onim Sari

7 Onim Jaya

8 Mekar sari

9 Pinang Agung

10 Wonorejo

11 Bumi Moroh Indah

12 Metimber

13 Waremu

14 Woss

15 Bahamdandara

16 Thessa

17 Otoweri

18 Tomage

19 Wamosan

20 Salawir

Puskesmas
Target Puskesmas
Setahun %
 Format 11 a : Jumlah Program Pelayanan Kesehatan
Bulan : Januari sd juli 2019
No Nama Kampung KB
Kesehatan Ibu dan Anak

Jumlah K1 Jumlah Ibu Bersalin Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kematian Ibu Bayi Lahir Kematian Kematian Kematian Jumlah
kunjungan yang pertolongan pertolongan Komplikasi Neonatal Kunjungan Pelayanan Ibu pelayanan ibu Kunjungan Pelayanan Pelayanan Mati Neonatus 0-28 Post Balita (12-59 Peserta KB
Ibu Hamil K4 mendapat persalinan oleh persalinan oleh Kebidanan  yan dengan Bayi Nifas (KF 1) nifas KF 3 Neonatal Kn-1 Neonatal (Kn Anak Balita hari Neonatal Bln aktif
Oksitosin tenaga tenaga g Ditangani Komplikasi yang Lengkap) 29hr- 11
kesehatan (PN) kesehatan di ditangani bulan
Fasilitas
Kesehatan (PF)

1 2
1 Mbima jaya
2 Wamar
3 Warisa Mulya
4 Wasa mulya
5 Wonodadi mulya
6 Onim Sari
7 Onim Jaya
8 Mekar sari
9 Pinang Agung
10 Wonorejo
11 Bumi Moroh Indah
12 Metimber
13 Waremu
14 Woss
15 Bahamdandara
16 Thessa
17 Otoweri
18 Tomage
19 Wamosan
20 Salawir
Puskesmas
Target Puskesmas
Setahun %
Format 11 a : Jumlah Program Pelayanan Kesehatan
a. Pengisian Data Pelayanan Kesehatan
bulan januari sd Juli 2019
No Nama Kampung Perbaikan Gizi

Balita 6-59 Bln Kasus Gizi Balita Jumlah Jumlah Balita

Mendapat Buruk Ditimbang Pemberian Gizi buruk
Kapsul Vit. A Berat makanan Mendapat
Dosis Tinggi Badannya pendamping ASI Perawatan
(D/S) pada anak usia
6-24 bulan
keluarga miskin

1 2
1 Mbima jaya
2 Wamar
3 Warisa Mulya
4 Wasa mulya
5 Wonodadi mulya
6 Onim Sari
7 Onim Jaya
8 Mekar sari
9 Pinang Agung
10 Wonorejo
11 Bumi Moroh Indah
12 Metimber
13 Waremu
14 Woss
15 Bahamdandara
16 Thessa
17 Otoweri
18 Tomage
19 Wamosan
20 Salawir
Puskesmas
Target Puskesmas
Setahun %
Format 11 b : Jumlah Program Pelayanan Kesehatan
a. Pengisian Data Pelayanan Kesehatan ANALISA
No Nama Kampung Indeks KELUARG
Keluarga A SEHAT
Sehat
Jumlah
Jumlah Jumlah
Keluarga
Keluarga Keluarga IKS
Tidak
Sehat Pra Sehat Wilayah
Sehat (<
(>0,8) (0,5 - 0,8)
0,5)
1 2

1 Mbima jaya 0 0 0 0 - -
2 Wamar 0 0 0 0 - -
3 Warisa Mulya 0 0 0 0 - -
4 Wasa mulya 0 0 0 0 - -
5 Wonodadi mulya 0 0 0 0 - -
6 Onim Sari 0 0 0 0 - -
7 Onim Jaya 0 0 0 0 - -
8 Mekar sari 0 0 0 0 - -
9 Pinang Agung 0 0 0 0 - -
10 Wonorejo 0 0 0 0 - -
11 Bumi Moroh Indah 0 0 0 0 - -
12 Metimber 0 0 0 0 - -
13 Waremu 0 0 0 0 - -
14 Woss 0 0 0 0 - -
15 Bahamdandara 0 0 0 0 - -
16 Thessa 0 0 0 0 - -
17 Otoweri 0 0 0 0 - -
18 Tomage 0 0 0 0 - -
19 Wamosan 0 0 0 0 - -
20 Salawir 0 0 0 0 - -
Puskesmas 0 0 0 0 - -
Target Puskesmas
Setahun %

b. Analisa Data Pelayanan Kesehatan

No Nama Kampung

1 2
1 Mbima jaya
2 Wamar
 3 Warisa Mulya
4 Wasa mulya
5 Wonodadi mulya
6 Onim Sari
7 Onim Jaya
8 Mekar sari
9 Pinang Agung
10 Wonorejo
11 Bumi Moroh Indah
12 Metimber
13 Waremu
14 Woss
15 Bahamdandara
16 Thessa
17 Otoweri
18 Tomage
19 Wamosan
20 Salawir
Pencapaian Puskesmas
Beda Pencapaian
terhadap Target
Puskesmas
Format 11 b : Jumlah Program Pelayana Puskes Puskesmas Tahun 2019
a. Pengisian Data Pelayanan Kesehatan
No Nama Kampung Diare Kinerja Diagnosa Malaria Kinerja Pengobatan Kinerja Distribusi Kelambu
Pneumonia Balita Jumlah Imunisasi Tuberculosis Pemeriksaan Malaria per Per Kampung HIV dan AIDS
Malaria Laboratorium Kampung
Klinis
Penemuan Kasus Kasus Kasus HB 0 DPTH Campak Kasus Desa/Kelu Penemuan Penderit DO Kambuh Tanpa
penderita Diare Penderit Pneumo - 7 B- PD3I rahan UCI Pasien a dapat Pengob (TB) Pemeriksaa
Diare Balita a nia hari HIB1 (Ya=1, baru TB OAT atan TB n Kematian
Balita dapat Pneumo Balita Tidak=0) BTA Positif Laboratoriu karena
Oralit nia dapat Dengan Jumlah Bumil HIV (+)
m (Suspek Dengan Mendap Bayi Dpt Kelamb Malaria Bumil Kasus
Balita antibiotik Mikroskop Positif Dpt Test HIV HIV (+) Dapat TB-HIV
Malaria) RDT at ACT Kelambu u Masal HIV (+) Sifilis
is Malaria Kelambu ARV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Mbima jaya
2 Wamar
3 Warisa Mulya
4 Wasa mulya
5 Wonodadi mulya
6 Onim Sari
7 Onim Jaya
8 Mekar sari
9 Pinang Agung
10 Wonorejo
11 Bumi Moroh Indah
12 Metimber
13 Waremu
14 Woss
15 Bahamdandara
16 Thessa
17 Otoweri
18 Tomage
19 Wamosan
20 Salawir
Puskesmas

Target Puskesmas 90.0 90.0 90.0 90.0 90.0 90.0 90.0 80.0 90.0 100.0 100.0 90.0 100.0
Setahun %
Format 11 b : Jumlah Program Pelayanan Kesehatan
a. Pengisian Data Pelayanan Kesehatan ; Januari sd Juli 2019

Jumlah
Jumlah anak pengunjung Jumlah ODGJ
Jumlah Jumlah Jumlah
usia pendidikan
pengunjung berusia 60 th ke penderita penyandang berat (psikotik)
dasar kelas 1
usia 15-59 th atas mendapat hipertensi yg DM yang yang mendapat
dan 7 yg pelayanan pelayanan
No Nama Kampung mendapat mendapatkan mendapatkan
mendapat skrining kesehatan jiwa
pelayanan kesehatan pelayanan pelayanan promotif
pelayanan
skrining minimal 1 kali kesehatan kesehatan preventif sesuai
skrining
kesehatan dalam kurun sesuai standar sesuai standar standar
kesehatan
waktu satu tahun

1 2

1 Mbima jaya
2 Wamar
3 Warisa Mulya
4 Wasa mulya
5 Wonodadi mulya
6 Onim Sari
7 Onim Jaya
8 Mekar sari
9 Pinang Agung
10 Wonorejo
11 Bumi Moroh Indah
12 Metimber
13 Waremu
14 Woss
15 Bahamdandara
16 Thessa
17 Otoweri
18 Tomage
19 Wamosan
20 Salawir
Puskesmas
Target Puskesmas
Setahun %