Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur
Pemeliharaan Dan Sterilisasi Instrumen
No. Dokumen : DT/UKP/RJ/158
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
UPTD Tri Prabowo
Puskesmas NIP.19640616198603102
Kedondong 1
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas melakukan persiapan alat & bahan :Register
pelaksanaan pemantauan, kartu pemeliharaan instrumen
dan alat Tulis
2. Apakah petugas pematau membuat jadwal pemantauan
secara berkala
3. Apakah di Puskesmas Kedondong pelaksanaan Pemantauan
dilakukan per bulan
4. Apakah petugas pemantau memeriksa kartu pemeliharaan
instrumen di setiap unit
5. Apakah petugas pemantau memeriksa kartu pelaksanaan
sterilisasi instrumen di unit-unit yang alatnya di lakukan
sterilisasi
6. Apakah petugas pemantau mencatat apakah pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen berjalan
dengan baik
7. Apakah petugas pemantau membuat laporan ke kepala
puskesmas tentang pelaksanaan pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen
Jumlah
Compliance rate (CR)
Tanggal : ...........................................................................................................
Unit yang diaudit/ nama : ...........................................................................................................
Auditor : ...........................................................................................................
Pelaksana / Auditor
(.................................)