PEMERINTAH KABUPATEN _____________

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UNIT PELAKSANAN TEKNIS DAERAH
SMP NEGERI 1 ____________
Jalan Raya __________ Kec. ____ Kab. _______
Email : ____________@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SMP Negeri 1 ______________ Kabupaten
______________ Propinsi ______________ menerangkan bahwa :

Nama : ADI
Tempat / tanggal lahir : Brebes, 11 Juli 2004
Kelas : IX ( Sembilan )
Alamat : Desa _____ RT__RW__ Kec. _____________
Kab. _____________

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali siswa :
Nama : ABAH
Pekerjaan : Tani

Bahwa yang bersangkutan DITERIMA sebagai siswa SMP Negeri 1 ______________

Kabupaten ______________ Propinsi ______________.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

_____________, 16 Juli 2019

Kepala Sekolah

___________________, S.Pd.
NIP. ___________________