PERIHAL: PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

No MAP: FIS/2020/0307
BEASISWA TAHUN 2020
Waktu Cetak:04 Mar 2020 19:07:45

Yth. Rektor
u.p Kepala Biro AKPIK
Universitas Negeri Malang

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa di Universitas Negeri Malang, dengan
keterangan sebagai berikut:

A. IDENTITAS MAHASISWA

: MUCHAMMAD ZULKIFLI ZUCHDI

1. Nama Lengkap
(Laki-laki)
2. NIM/DNI : 170711636041
Tempat/Tanggal
3. : KOTA PASURUAN / 05 Jan 1999
Lahir
4. Agama : Islam
5. Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial
Jenjang : S1 Pendidikan Pancasila dan
6. Program Kewarganegaraan/Hukum dan
Studi/Jurusan Kewarganegaraan
: JL.S.Supriyadi Kelurahan Sukun RT
Alamat di
7. 07 RW 02 Kecamatan Sukun Kota
Malang
Malang
No. Telp
8. Rumah/Kost di : /-
Malang
9. No HP : 08983661563

Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2020, dengan melampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir
5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
6. Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus PKPT
7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika ada)
8. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli

B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:

1. Nama Ayah : SUMARDIANTO (Masih Hidup)

2. Nama Ibu : PUJIATI (Masih Hidup)
3. Pekerjaan Ayah/Wali * : PNS Golongan II dan III
4. Pekerjaan Ibu : Lain-Lain
Penghasilan Ayah/Wali
5. : Rp. 3,466,200.00
(Rp)
 6. Penghasilan Ibu (Rp) : Rp. 0.00
: Randumangu RT 01 RW 03 Kelurahan Randusari
7. Alamat Orang Tua
Kecamatan Gadingrejo Kota Pasuruan
8. No. Telp :
9. No. HP : 082343841135
10. Jumlah Tanggungan :3

Daftar anggota keluarga sesuai yang tertera di Kartu Keluarga:

Tempat dan Tanggal Hubungan

No. Nama Lengkap Pekerjaan / Sekolah
Lahir Keluarga
1 SUMARDIANTO PASURUAN, 1971-09-13 PEGAWAI NEGERI SIPIL Ayah
2 PUJIATI PASURUAN, 1972-10-16 IBU RUMAH TANGGA Ibu
MUCHAMMAD ZULKIFLI UNIVERSITAS NEGERI
3 PASURUAN, 1999-01-05 Lain-Lain
ZUCHDI MALANG

C. KETERANGAN BELAJAR:

1. Prestasi Belajar tiap Semester :

a. Semester Ganjil : Thn 2017 / 2018 SksN 20 sks 20 IP 3,87
b. Semester Genap : Thn 2017 / 2018 SksN 40 sks 20 IP 3,83
c. Semester Ganjil : Thn 2018 / 2019 SksN 64 sks 24 IP 3,92
d. Semester Genap : Thn 2018 / 2019 SksN 88 sks 24 IP 3,88
e. Semester Ganjil : Thn 2019 / 2020 SksN 111 sks 23 IP 4,00
2. IP Kumulatif
Jumlah sksn : 111 / Jumlah sks : 23 | IPK : 3,90

D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):

1. Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir) :

Jabatan Nama Ormawa Nomor dan Tgl. SK/Tahun
KSR PMI UNIT UNIVERSITAS NEGERI
KETUA II 12.2.39/UN32/KM/2019/
MALANG
KOMISI PEMILIHAN FAKULTAS ILMU
KOORDINATOR DIVISI II
SOSIAL UNIVERSITAS NEGERI 07.11.01/UN32.7/KM/2018/2018
(LOGISTIK DAN TEKNOLOGI)
MALANG

2. Prestasi dalam Kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam terlampir) :
Juara Kegiatan Tahun/Tingkat
LOMBA LKTI UNY NATIONAL COMPETITION OF VOLUNTEER
HARAPAN II 2019/Nasional
SKILLS
GRADE B UNY NATIONAL COMPETITION OF VOLUNTEER SKILLS 2019/Nasional

E. Riwayat Beasiswa:

No Nama Beasiswa Tahun

1 PPA 2019

F. KETERANGAN LAIN:

1. Surat Keterangan Yatim Piatu dari

 Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar, Saya bersedia
menerima segala konsekuensinya.
Malang, 04 Mar 2020
Ketua Jurusan / Kaprodi, Pemohon

Dr. DIDIK SUKRIONO, S.H., M.Hum

NIP. 196607262005011001 MUCHAMMAD ZULKIFLI ZUCHDI

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil Dekan III,
Fakultas Ilmu Sosial

Dr. I NYOMAN RUJA, S.U.

NIP. 196112311988121002