1 26/6 IGD Pain and other Ny.

AM, 24 th, cek ttv KU : Nyeri perut

condition 160 cm . 55 kg inj ketorocal30 mg / ml Perjalanan Penyakit : Nyeri perut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri tidak bisa
menstruation observasi ditunjuk, pasien biasa merasakan nyeri ketika halangan, tetapi nyeri sekarang terasa lebih sakit
pasien dibolehkan pulang dari biasanya. Nyeri bersifat terus menerus, mual (-), muntah (-), demam (-) pusing (-) sakit
kepala (-) riwayat batuk (-) riwayat flu (-) riwayat berpergian ke luar daerah kota bangun (-)
BAK dalam batas normal, BAB normal
Riwayat penyakit terdahulu : tidak ada
Riwayat pemakaian obat : As. Mefenamat 3x1 sejak 1 hari yll
Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada
Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada : Tidak ada
Status generalisata :
Kondisi umum :
K∕L : Conjungtiva anemis (-∕-), sklera ikterik (-∕-)
Thorax : Simetris, SP : Vesikuler (-∕-), Rhonki(-∕-), whezing(-∕-)
Jantung : s1s2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Soepel, nyeri tekan (+), BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat (+∕+), Oedem (-∕-), CRT <2dt∕<2dt
TTV :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah: 120∕75
Nadi : 80x∕menit
Respirasi :20x∕menit
Temperatur : 37,1 C
Dx dismenorea

2 18/2 IGD Acute Tn. M.A.N ; 15 Observasi pasien KU : demam sejak 1 hari yang lalu
nasopharyngitis th ; 165 cm ; 60 Pemberian obat rawat jalan RPS : demam sejak 1 hari yang lalu, menggigil (-) batuk (+) flu (+) mual (-) muntah (+), BAB (+)
[common cold] kg paracetamol tab 3x1 N, BAK (+)N
lapifed tab 3x1 RPD : tidak ada riw penyakit jantug, keganasan, dan kejang.
methylprednisolon tab 3x1 RPK : tidak ada keluarga yang saat ini sakit.
ambroxol tab 3x1 RPO : tidak ada
b comp 2x1 RA : tidak ada
pemfis
status generalis :
VS : KU : sakit sedang, td : 120/70 Nd : 80x/i : nf : 20x/i T : 37.8 C
kesadaran : CMC
status lokalis :
konjungtiva anemis -/-
sklera ikterik -/-
tonsil : hiperemis, T2/T2
faring : hiperemis
thoraks : sn bronkovesikuler , rh -/-, wh -/-, tidak ada retraksi
abdomen : BU (+) N, supel
ekstremitas : oedem (-), ctr <2 dtk

3 25/6 IGD Dislocation, sprain Tn. D ; 30 th ; Tindakan : KU : Nyeri di mulut

 and strain of joints 168 cm ; 60 kg MEMASANG INFUS RPS : SeNyeri di Mulut sejak 2 jam yang lalu, [nyeri terasa setelah pasien selesai menguap, mulut
and ligaments of   BEDAH MINOR tidak bisa menutup sempurna, mulut terasa ada yg mengganjal dan nyeri, pasien mengeluhkan
head tidak bisa bicara jelas. batuk (-) demam (-), lemas (-), muntah (-) mual (-)
Riwayat Konsumsi Obat : -
Data Penatalaksanaan Riwayat Penyakit Dahulu : -
Pasien dianamnesis Riwayat Penyakit Keluarga : -
cek darah rutin, gds, SGOT, SGPT, Ur, Cr, Riwayat Alergi : -
elektrolit, Anti HIV, HbSAg
foto Skull A/P Lateral Pemfis :
Persiapan OK di IGD Ku : Baik , GCS 15 TD 120/80 Nd 109x/i RR 21x/i T36.9
Informed consent OK ke Pasien dan Konjungtiva Anemis : -/-
Keluarga Sklera Ikterik : -/-
Pemasangan Infus tampak pergeseran dari mandibula ke arah sinistra, tidak bisa mengatup mulut secara
sempurna, berbicara tidak jelas
persiapan OK di Ruangan
dilakukan Anestesi TIVA oleh dokter thoraks :
Anestesi Inspeksi : Simetris paru kiri = kanan
dilakukan Reposisi Tulang mandibula Palpasi : Fremitus paru kiri = kanan
Oleh dokter bedah Perkusi : Sonor
Auskultasi : wheezing -/- rhonki -/- Suara Nafas Vesikuler
Abdomen : supel , BU (+) N , Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas Atas : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat
Ekstremitas bawah : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat

Hasil pemeriksaan darah :

hb : 14.8
eritrosit : 4.94
Ht : 42
Leukosit : 15800
trombosit : 376.000
gds : 122

hasil pemeriksaan foto skull :

dislokasi TMJ sinistra ke posterior

4 29/2 igd W19 - Unspecified An. P ; 4 th ; 15 Menjahit Luka Ku : luka tobek di dahi kanan
fall  kg ; 100 cm Perjalanan Penyakit :Pasien terjatuh ketika berlari, disambut oleh batu, Luka pasien di tutup
Penatalaksanaan kasa. Pasien langsung di bawa ke rs setelah kejadian
Bersihkan luka Riwayat penyakit terdahulu : Tidak ada
Anestesi dengan lidokain 2 amp Riwayat pemakaian obat : Tidak ada
Hecting luka Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada
Observasi Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada : Tidak ada
Status generalisata :
Pasien rawat jalan Kondisi umum :
Obat pulang K∕L : Conjungtiva anemis (-∕-), sklera ikterik (-∕-)
Pct syr 1 cth Wajah : dahi kanan robek, uk 4.5 cm, tepi rata, dasar otot.
 Gentamysin salp 3x1 Thorax : Simetris, SP : Vesikuler (-∕-), Rhonki(-∕-), whezing(-∕-)
Abdomen: Soepel, nyeri tekan (-), BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat (+∕+), Oedem (-∕-), CRT <2dt∕<2dt
TTV :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah:
Nadi : 110x/menit
Respirasi :22x∕menit
Temperatur : 36.7 C

5 29/2 igd Dyspepsia Ny. M, 57 th ; 140 Nassal canul O2 3-5 liter KU : Mual
cm ; 40 kg Venflon Perjalanan Penyakit : hal ini sudah dialami pasien kurang lebih 3 hari yang lalu, os mengeluhkan
Inj Ranitidin 150mg tidak selera makan (+), muntah (-), demam(-), sesak (+) os mengeluhkan juga ada penyakit
EKG jantung sebelumnya kurnag lebih satu tahun yangnlalu, os pernah menjalaninoperasi
Cek lab : GDS, DR, UL pemasangan cincin jantung di RS. AWS kurang lebih 1 tahun yang lalu, riwayat penyakit
terdahulu: HT(+), DM(-) sebelumnya, BAB dalam batas normal, BAK dalam batas normal
Riwayat penyakit terdahulu : hipertensi
Riwayat pemakaian obat : ada tapi pasien tidak bawa obat
Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada
Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada : Tidak ada
Status generalisata :
Kondisi umum :
K∕L : Conjungtiva anemis (-∕-), sklera ikterik (-∕-)
Thorax : Simetris, SP : Vesikuler (-∕-), Rhonki(-∕-), whezing(-∕-)
Abdomen: Soepel, nyeri tekan (-), BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat (+∕+), Oedem (-∕-), CRT <2dt∕<2dt
TTV :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah: 140/90
Nadi : 92x/menit
Respirasi :25x∕menit
Temperatur : 37 C

6 29/2 igd Peritonitis n. MR; 10 th; 120 MEMASANG INFUS KU : Nyeri perut
cm ; 32 kg MEMASANG KATETER Perjalanan Penyakit : hal ini sudah dialami pasien 1 minggu yang lalu, nyeri bersifat terus
MEMASANG NGT menerus, nyeri seperti tertusuk, awalnya pasien ada demam dan mual muntah satu minggu yang
lalu, riwayat terjatuh dan makan jajanan diluar disangkal. BAK dalam batas normal, BAB normal
Penatalaksanaan : tetapi warnanya hitam dan cair
Riwayat penyakit terdahulu : tidak ada
Ivfd RL 16 tpm Riwayat pemakaian obat :PCT
Cek darah lengkap, elektrolit, widal, Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada
HbsAg, Hiv Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada : Tidak ada
Rencana operasi cito Status generalisata :
Injeksi Kondisi umum :
Ceftriakson 80 mg K∕L : Conjungtiva anemis (-∕-), sklera ikterik (-∕-)
 Metoclopramid 6 mg Thorax : Simetris, SP : Vesikuler (-∕-), Rhonki(-∕-), whezing(-∕-)
Dexametason 5 mg Abdomen: Soepel, nyeri tekan (+), BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat (+∕+), Oedem (-∕-), CRT <2dt∕<2dt
TTV :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah: 124∕72
Nadi : 80x∕menit
Respirasi :20x∕menit
Temperatur : 37,8 C

Hasil Lab : Leukosit : 16.000

7 6/3 igd Contact with blunt Tn. LF ; 39 th ; Observasi pasien KU : nyeri kepala
object, 165 cm ; 68 kg Dilakukan rontgent kepala RPS : kepala pasien nyeri sejak 2 hari yang lalu, pasien riwayat terbentur besi papan iklan ketika
undetermined pasien rawat jalan duduk di mobil bak, pasien sempat pingsan 5 menit, muntah (-) mual (-) pusing berputar (+)
intent Betahistin Tab 3x1 perdarahan di kepala (-) sesak nafas (-)
Asam mefenamat 3x1 Riwayat Konsumsi Obat : -
Vit B komplek 2x1 Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Alergi : -

Pemfis :
Ku : Baik , GCS 15 TD 130/70 Nd 72x/i RR 20x/i T36.7
Konjungtiva Anemis : -/-
Sklera Ikterik : -/-
dahi : Tampak benjolan seukuran diameter 3 cm, perdarahan (-), pus (-), sedikit keras, sekitar
benjolan lebih lunak
thoraks :
Inspeksi : Simetris paru kiri = kanan
Palpasi : Fremitus paru kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : wheezing -/- rhonki -/- Suara Nafas Vesikuler
Abdomen : supel , BU (+) N , Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas Atas : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat
Ekstremitas bawah : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat

Hasil Pemeriksaan Rontgen Kepala :

tidak tampak kelainan radiologik pada foto rontgen kepala

8 6/3 igd Acute appendicitis An. M ; 15 th ; Memasang infus KU : Nyeri Perut Kanan sejak 7 hari Yang lalu
145 cm ; 45 kg RPS : Nyeri Perut Kanan Sejak 7 hari yang lalu, mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), batuk (-), flu
Cek Darah Rutin, Ur, Cr, elektrolit, HbSAg, (-) penurunan nafsu makan (+), BAK (+), BAB terakhir 3 hari yang lalu
Anti HIV, Urine Lengkap, Plano Test Riwayat Konsumsi Obat : RL 20 tpm, ketorolac inj
Injeksi Ranitidin Riwayat Penyakit Dahulu : -
Observasi Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Alergi : -
 Pemfis :
Ku : Tampak Sakit , GCS 15 TD 120/70 Nd 85x/i RR 18x/i T37.4
Konjungtiva Anemis : -/-
Sklera Ikterik : -/-
thoraks :
Inspeksi : Simetris paru kiri = kanan
Palpasi : Fremitus paru kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : wheezing -/- rhonki -/- Suara Nafas Vesikuler
Abdomen : supel , BU (+) N , Nyeri Tekan (+) kanan bawah, Nyeri lepas (-), miggration pain (-)
obturator sign (+), psoas sign (+)
Ekstremitas Atas : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat
Ekstremitas bawah : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat

hasil pemeriksaan Labor :

Hb : 14.1
leukosit : 11.300
trombosit : 280.000
HT : 40

urin :
leukosit : +1

9 18/2 Igd Acute tonsillitis tn. GF, 25 th, 168 observasi KU : demam sejak 2 hari yang lalu
cm, 65 kg PCT tab 3x1 RPS : demam sejak 2 hari yang lalu, menggigil (-) batuk (+) flu (+) mual (-) muntah (+), BAB (+)
lapifed tab 3x1 N, BAK (+)N
dexamethason 3x1 RPD : tidak ada riw penyakit jantung, keganasan, dan kejang.
ambroxol 3x1 RPK : tidak ada keluarga yang saat ini sakit.
RPO : tidak ada
RA : tidak ada
pemfis
status generalis :
VS : KU : sakit sedang, td : 110/80 Nd : 85x/i : nf : 18x/i T : 37.9 C
kesadaran : CMC
status lokalis :
konjungtiva anemis -/-
sklera ikterik -/-
tonsil : hiperemis, T2/T2
thoraks : sn bronkovesikuler , rh -/-, wh -/-, tidak ada retraksi
abdomen : BU (+) N, supel
ekstremitas : oedem (-), ctr <2 dtk

1 5/3 iGD Dengue An. RA ; 7 th ; Ivfd RL 5cc/kgbb S : demam sejak 4 hari yang lalu, gusi berdarah (+), tidak mau makan dan minum, nyeri telan (+),
0 haemorrhagic 113 cm ; 16 kg Pct inf 160 mg Bak terakhir 1 hr yll, Bab terakhir 1 hr yll. Mual (-), muntah (-) sesak nafas (-)
 fever Cek darah lengkap, cek gds
O:
Ttv : TD : 90/60 Nd : 122x/i RR : 28x/i T : 37.8 TB : 113 BB : 16
KL: KA -/- , SI -/- faring : hiperemis
Thoraks : simetris ki=ka, sonor. SN vesikuler
abd : supel, NT : (-) BU (+) N.
H/L : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, crt <2 dtk
Rumple leed (+)

Hasil lab :
Hb : 11.2
Eritrosit : 4.17
Mcv : 78.9
Mch : 26.8
Mchc : 34.0
Ht : 33
Leuko : 4300
Granulosit : 61.8
Limfosit : 25.0
Monosit : 13.2
Trombosit : 44.000
Gds : 82

1 23/2 IGD Urticaria Tn S, 51 th, 160 Observasi KU : gatal di seluruh tubuh sejak 30 menit yg lalu
1 cm , 50 kg injeksi Dexamethason 1 amp RPS : gatal di seluruh tubuh sejak 30 menit yg lalu, riwayat digigit semut, sebelumnya pasien
injeksi dipenhidramin 1 amp mengkonsumsi keladi untuk di sayur, riw alergi makanan (+), demam (+), mual (-), muntah (-),
berkeringat banyak (-), berdebar (-) menggigil (-)
RPD : tidak ada
RPK : tidak ada
RPO : tidak ada
RA : riwayat alergi makanan (+) telur, makanan laut
pemfis
status generalis :
VS : KU : sakit sedang, td : 120/80 Nd : 82x/i : nf : 19x/i T : 37.7 C
kesadaran : CMC
status lokalis :
konjungtiva anemis -/-
sklera ikterik -/-
bibir : tampak oedem pada bibir atas
tonsil : hiperemis (-)
thoraks : sn bronkovesikuler , rh -/-, wh -/-, tidak ada retraksi, tampak gambaran urtika di dada
dan punggung
abdomen : BU (+) N, supel, tampak gambaran urtika di abdomen atas
ekstremitas : tampak urtika di ekstremitas atas dan bawah oedem (-), ctr <2 dtk
1 5/3 IGD Open wound of Nn : LMS ; 16 th ; Tindakan medis : menjahit luka S : Pasien post kecelakaan, tampak luka robek di alis kanan setelah terjatuh dari motor, wajah
2 head 155 cm ; 40kg terbentir aspal lebih kurang pukul 16.00, muntah 1x dalam perjalanan ke RS , mual (-),
Observasi pasien pandangan ganda (-) alis bengkak (-).

Pemberian obat pulang O : td : 130/80 ; Nd : 83 ; RR : 20 ; T : 36.6

Cefadroxil 2x1 Abc clear
As. Mefenamat 3x1 Wajah : tampak luka robek sepanjang 4 cm di alis kanan, tampak bengkak di sekitar mata kanan
KA : -/-
SI : -/-
Th : i : simetris ki= ka
Pal : frem ki = ka
Per : sonor
Aus : sn vesikuler , rh -/- , wh -/-

Abd : Supel, NT (-), BU (+) N

Ekstremitas atas : oedem -/- , ctr <2 s, akral hangat

Ekstremitas bawah : oedem -/- , ctr <2 s, akral hangat

1 08/3 IGD Assault by crashing Tn. E ; 27 th ; 165 Cek A B C = clear KU : Post KLL
3 of motor vehicle cm ; 65kg Pemasangan O2 2 l RPS : pasien sedang mengendarai motor dalam keadaan mabuk, tiba tiba jatuh sendiri, pasien
Hecting luka tidak menggunakan helm, pasien datang ke RS dengan dibawa oleh temannya, mual (-), muntah
Observasi kesadaran dan tanda tanda (-), pingsan (-), nyeri di daerah dagu (+) sesak nafas (-), GCS 15, robek di dagu bawah (+)
peningkatan TIK perdarahan aktif (-)
Ivfd Rl 20 tpm Riwayat Penyakit Dahulu : -
Ranitidin 1 amp Riwayat Penyakit Keluarga : -
Ketorolac 1 amp Riwayat Alergi : -

Pemfis :
Ku : tampak sakit , GCS 15 TD 100/70 Nd 98x/i RR 23x/i T36.7
Konjungtiva Anemis : -/-
Sklera Ikterik : -/-
Pupil : isokor
Krepitasi di dagu (+), luka robek di dagu bawah kanan seuluran 5 cm, tepi tidak rata, dasar otot.
Inspeksi : Simetris paru kiri = kanan, tampak jejas
Palpasi : Fremitus paru kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : wheezing -/- rhonki -/- Suara Nafas Vesikuler
Abdomen : supel , BU (+) N , Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas Atas : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat
Ekstremitas bawah : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat

Hasil Pemeriksaan Rontgen Kepala :

 Tampak fraktur di medial mandibular

1 27/3 IGD Acute appendicitis Tn.C ; 21th ; 160 TINDAKAN MEDIS : KU : Nyeri Perut Kanan sejak 2 hari Yang lalu
4 cm ; 50 kga   MEMASANG INFUS RPS : Nyeri Perut Kanan Sejak 2 hari yang lalu, nyeri tidak terasa menjalar, nyeri dirasakan terus
  MEMASANG KATETER menerus, demam (+) mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), batuk (-), flu (-) penurunan nafsu
makan (-), BAK (+), BAB (+)
PENATALAKSANAAN : Riwayat Konsumsi Obat : -
ivfd RL 20 amp Riwayat Penyakit Dahulu : -
Cek Darah Rutin, Ur, Cr, elektrolit, HbSAg, Riwayat Penyakit Keluarga : -
Anti HIV, Urine Lengkap Riwayat Alergi : -
injeksi ranitidin 1 amp
injeksi ketorolac 1 amp Pemfis :
pasien masuk rawat inap Ku : Tampak Sakit , GCS 15 TD 110/70 Nd 91x/i RR 19x/i T37.7
Konjungtiva Anemis : -/-
Sklera Ikterik : -/-
thoraks :
Inspeksi : Simetris paru kiri = kanan
Palpasi : Fremitus paru kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : wheezing -/- rhonki -/- Suara Nafas Vesikuler
Abdomen : supel , BU (+) N , Nyeri Tekan (+) kanan bawah, Nyeri lepas (+), miggration pain (-)
obturator sign (+), psoas sign (+)
Ekstremitas Atas : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat
Ekstremitas bawah : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat

hasil pemeriksaan Labor :

Hb : 17.1
leukosit : 16.400
trombosit : 251000
HT : 49

urin :
leukosit : +1

1 13/3 IGD Assault by crashing Tn KG ; 19 th ; Pembersihan Luka KU : Post KLL

5 of motor vehicle
165 cm ; 50 kg Observasi Pasien RPS : Pasien post kll 3 jam yang lalu, kengendarai motor dan terjatuh sendiri, pasien
menggunakan helm, demam (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pusing (-), sesak nafas (-),
Rawat Jalan pingsan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan
Pemberian obat pulang Riwayat Penyakit Dahulu : -
Paracetamol 3x1 Riwayat Penyakit Keluarga : -
Gentamisin Salp 2x1 Riwayat Alergi : -

Pemfis :
Ku : tampak sakit , GCS 15 TD 120/70 Nd 93x/i RR 20x/i T36.1
Konjungtiva Anemis : -/-
Sklera Ikterik : -/-
Pupil : isokor
 Inspeksi : Simetris paru kiri = kanan, tampak jejas
Palpasi : Fremitus paru kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : wheezing -/- rhonki -/- Suara Nafas Vesikuler
Abdomen : supel , BU (+) N , Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas Atas : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat, tampak luka lecek di telapak tangan kiri
dan kanan
Ekstremitas bawah : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat, tampak luka lecet di lutut kiri dan kanan,
luka lecet di jari kaki kiri san kanan

Dx : multiple vulnus ekskoriatum

1 13/3 IGD LANSIA DIAGNOSIS : Tn. M ; 61 th ; TINDAKAN MEDIS : KU : sesak nafas

6   K30 - Dyspepsia -  163 cm ; 68kg MEMASANG INFUS RPS : sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, sesak tidak menjngkat dengan aktivitas, pasien baru bisa
  I10 - Essential tidur dengan 1 bantal, muntah (-) mual (-) pusing berputar (-) demam
(primary) TTL : Riwayat Konsumsi Obat : -
hypertension -  Pemeriksaan tanda vital Riwayat Penyakit Dahulu : HT (+) DM (disangkal)
Cek ekg Riwayat Penyakit Keluarga : -
Inj furosemid 20mg iv Riwayat Alergi : -
Inj omeprazole 40mg iv
Cek lab Pemfis :
Foto thoraks Ku : Baik , GCS 15 TD 160/90 Nd 92x/i RR 26x/i T36.6
Observasi Konjungtiva Anemis : -/-
Rawat jalan Sklera Ikterik : -/-
Obat pulang : omeprazole 20 mg 2x1 ; thoraks :
amlodipin 10 mg 2x1 Inspeksi : Simetris paru kiri = kanan
Palpasi : Fremitus paru kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : wheezing -/- rhonki -/- Suara Nafas Vesikuler
Abdomen : supel , BU (+) N , Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas Atas : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat
Ekstremitas bawah : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat

Hasil Pemeriksaan lab :

Hb : 15.6
Leukosit : 10.200
Trombo : 304.000
Ht : 46
SGOT : 38
SGPT : 20

Hasil Pemeriksaan ekg :

ekg kesan normal

1 13/3 IGD   T79 - Certain Ny : SW ; 53 th ; - EKG KU : Nyeri pinggang sebelah kanan

7 early 155 cm ; 50 kg - Pemberian Captopril 25 mg RPS : pasien terjatuh dari motor sejak pukul 01.00 WITA, mekanisme jatuh, pasien terjatuh
complications of - Foto rontgen thoraks sendiri, daerah pinggang mengenai Aspal, pingsan (-), muntah (-) mual (-) sakit kepala (-) pusing
 trauma, not - Foto rontgen lumbal berputar (-) demam (-) BAK (+) BAB (+)
elsewhere - USG Abdomen Riwayat Konsumsi Obat : -
classified -  Riwayat Penyakit Dahulu : HT (+) DM (disangkal)
  I10 - Essential Pasien dipulangkan Riwayat Penyakit Keluarga : -
(primary) Senin , 16 Maret 2020 kontrol poli bedah Riwayat Alergi : -
hypertension -
obat pulang : Pemfis :
paracetamol tab 500 mg 3x1 Ku : Baik , GCS 15 TD 200/120 Nd 54x/i RR 18x/i T36.6
Konjungtiva Anemis : -/-
Sklera Ikterik : -/-
thoraks :
Inspeksi : Simetris paru kiri = kanan
Palpasi : Fremitus paru kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : wheezing -/- rhonki -/- Suara Nafas Vesikuler
Abdomen : supel , BU (+) N , Nyeri Tekan (-), nyeri di daerah pinggang (+) krepitasi (-)
Ekstremitas Atas : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat
Ekstremitas bawah : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat

Hasil Pemeriksaan EKG :

kesan : sinus rhythm

Hasil Pemeriksaan radiologi foto lumbosacral AP/Lateral :

Spondylosis Lumbalis

Hasil Pemeriksaan radiologi foto thoraks:

kesan normal

Hasil Pemeriksaan radiologi USG Abdomen :

kesan normal

1 20/3 IGD   L89 - Decubitus Ny : YR ;51 th ; TINDAKAN MEDIS : KU : Sesak Nafas

8 ulcer -  152 cm ; 48 kg   MEMASANG INFUS RPS : Sesak nafas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, batuk (-) demam (+) terus menerus,
  MEMASANG KATETER lemas (+), penurunan nafsu makan (+), muntah (-) mual (-) BAK (+) BAB (+)
Riwayat Konsumsi Obat : metformin 3x1
Riwayat Penyakit Dahulu : DM (+) HT (-)
O2 via Nasal Kanul 2-4 l / menit Riwayat Penyakit Keluarga : -
NaCl : 0.9 % 20 tpm Riwayat Alergi : -
Ceftriaxon 2gr iv
metronidazole 500 mg Pemfis :
ciprofloxacin 200 mg Ku : Baik , GCS 15 TD 110/70 Nd 108x/i RR 28x/i T37.1
ondansentron 4mg/2ml Konjungtiva Anemis : +/+
novorapid Sklera Ikterik : -/-
thoraks :
cek darah lengkap, Ur, Cr, Na, K, SGOT, Inspeksi : Simetris paru kiri = kanan
SGPT, GDS Palpasi : Fremitus paru kiri = kanan
 EKG Perkusi : Sonor
Pembersihan Luka Auskultasi : wheezing -/- rhonki +/+ Suara Nafas Vesikuler
Abdomen : supel , BU (+) N , Nyeri Tekan (-)
rawat inap, rencana debridement luka Ekstremitas Atas : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat
tanggal 16 Maret 2020 Ekstremitas bawah : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat, tampak luka ulkus di lutut dextra dan
telapak kaki dextra

Hasil pemeriksaan darah :

hb : 9.1
eritrosit 3.15
Ht : 26
Leukosit : 17400
trombosit 148000
gds : 177

hasil pemeriksaan ekg :

sinus rhythm

1 14/3 IGD Dyspepsia Nn. NW ; 17 th ; 02 2l/menit KU : Nyeri ulu hati

9 160 cm ; 55 kg
injeksi Ranitidin 50 mg iv RPS : Nyeri Ulu hati sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit, batuk (-) demam (-), lemas (+),
Injeksi Ketorolac 30 mg iv penurunan nafsu makan (+), muntah (+) mual (+) BAK (+) BAB (+)
observasi pasien Riwayat Konsumsi Obat :
edukasi pasien Riwayat Penyakit Dahulu : maagh (+), terakhir ke IGD RSUD Dayaku raja 1 bulan yang lalu
pasien dipulangkan dengan diagnosis dyspepsia
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Alergi : -

Pemfis :
Ku : Baik , GCS 15 TD 120/70 Nd 95x/i RR 19x/i T376.8
Konjungtiva Anemis : -/-
Sklera Ikterik : -/-
thoraks :
Inspeksi : Simetris paru kiri = kanan
Palpasi : Fremitus paru kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : wheezing -/- rhonki -/- Suara Nafas Vesikuler
Abdomen : supel , BU (+) N , Nyeri Tekan (+) di ulu hati
Ekstremitas Atas : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat
Ekstremitas bawah : oedem -/- , CTR <2s, akral hangat