STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A.    Karakteristik Demografi

1.    Identitas Diri Klien
Nama lengkap   : Ny. R
Tempat/tgl lahir : Probolinggo, 22 Desember 1951
Jenis kelamin    : Perempuan
Status perkawinan   : Kawin
Agama          : Islam
Suku bangsa          : Indonesia
Pendidikan terakhir     : SD
Diagnose medis (bila ada) : Hipertensi
Alamat        : Condong
2.   Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama     : Ny.S
Alamat            : Condong
No. telepon          : 08523456789
Hubungan dengan klien   : Anak
3.    Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini         : Tidak ada
Pekerjaan sebelumnya  : Pedagang
Sumber pendapatan      : Hasil pensiunan suami
Kecukupan pendapatan   : Cukup untuk kebutuhan sehari-hari
4.   Aktivitas rekreasi
Hobi           : berkebun dan menyulam
Berpergian/wisata    :-
Keanggotaan organisasi : Jamiyah Shalawatan
Lain-lain                     :-
5.    Riwayat keluarga
a.       Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
Ny D Sehat Hidup
Tn.B Sakit Hipertensi
Ny.I - Meninggal

b.      Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )

Keperawatan Gerontik 1
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Nama            : Ny.I

Umur              : 45 tahun
Penyebab kematian      : Stroke
B.     Pola kebiasaan setiap hari
1.    Nutrisi
Frekuensi makan   : 3 kali sehari sekali makan
Nafsu makan   : Normal (baik)
Jenis makanan : Nasi dan sayur lauk pauk
Kebiasaan sebelum makan : Minum Kopi
Makanan yang tidakdisukai : Daging
Alergi terhadap makanan     : Kepiting
Pantangan makanan      : Udang, makanan asin
Keluhan yang berhubungan dengan makan: Sulit mengunyah

2.      Eliminasi
a.       BAK
Frekuensi   dan waktu    : 2-6 kali sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari    : 4 kali
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak bias menahan BAK
b.    BAB
Frekuensi dan waktu : 2 kali/ hari (pagi hari dan sore hari)
Konsistensi : Padat
Keluhan yang berhubungan dengan BAB: Tidak Ada Keluhan
Pengalaman memakai laxantif/pencahar : Tidak
3.      Personal hygiene
a.       Mandi
Frekuesi dan waktu mandi   : 2 kali/ sehari (06.00, 16.00)
Pemakaian sabun ( ya/tidak )  : ya
b.      Oral hygiene
Frekuensi dan gosok gigi  : 1 kali
Menggunakan pasta gigi   : ya
c.       Cuci rambut
Frekuensi      : 2 kali/ minggu
Penggunaan shampoo ( ya/tidak ):ya
d.      Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku    : 1/ 3 mingggu
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun  : tidak terbiasa
4.      Istirahat dan tidur

Keperawatan Gerontik 2
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Lama tidur malam :5

Tidur siang : 2 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur   : sering terbangun pada saat tidur
5.      Kebiasaan mengisi waktu luang
a.       Olaraga : Jalan jalan di sekitar rumah
b.      Nonton TV : sering
c.       Berkebun/memasak: berkebun
d.      Lain-lain :-
6.      Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a.       Merokok ( ya/tidak )           : tidak
b.      Minuman keras ( ya/tidak )  : tidak
c.       Ketergantungan terhadap obat ( ya/tidak )  : tidak
7.      Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
04.00 subuh Melakukan sholat jamaah di mushollah
05.00 Menyiram tanaman
06.00 Mandi
07.00 Sarapan pagi
07.30 Menyulam
08.00 Menemani cucu menonton TV
09.00 Bersantai santai
10.00-12.00 Tidur Siang
13.00 Sholat dhuhur
13.30 Makan siang
14.00-15.00 Kegiatan jamiyah shalawatan
16.00 Sholat ashar
17.00 Mandi
18.00 Sholat maghrib
18.30 Baca al qur’an
19.00 Sholat isya’
19.30 Makan malam
20.00-22.00 Menemani cucu menonton TV
23.00-03.00 Tidur

C.    Status kesehatan

1.      Status kesehatan saat ini
a.       Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Klien mengatakan merasa lemas dan kedua
tanggannya terasa baal, pusing, mual muntah
b.      Gejala yang dirasakan : tidak nafsu makan, pusing, mual muntah, gelisah

Keperawatan Gerontik 3
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

c.       Faktor pencetus : Kelelahan

d.      Timbul keluhan : ( ) mandadak           ( V) bartahap
e.       Waktu mulai timbulnya keluhan : Pada saat pagi hari dan malam hari
f.       Upaya mengatasi  :
( V) Pergi ke RS/klinik pengobatan
( ) Pergi kebidan atau perawat
( ) Mengonsumsi obat-obatan sendiri
( ) Mengonsumsi obat-obatan tradisional
( ) Lain-lain, sebutkan……………..

2.      Riwayat kesehatan masa lalu

a.       Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
b.      Riwayat alergi ( obat, debu, makanan, dan lain-lain )   : Makanan Kepiting
c.       Riwayat kecelakaan : -
d.      Riwayat dirawat di RS : 2 kali
e.       Riwatyat pemakaian Obat : Ny R mengatakan tidak ketergantungan obat bila sakit Ny. R
mengkonsumsi obat dari dokter.

3.      Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi )

I.       Keadaan umum ( TTV )          : 150/100 mmhg
Keadaan Umum: Baik / Cukup / Buruk

Kesadaran : CM / Apatis / delirium / Somnolen / sopor / semi koma / koma

Tanda-tanda vital:

- TD : 150/100 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- Pernafasan : 22 x/menit
- Suhu : 36,6 oC
BB: 65 Kg Naik: - Kg Turun: 3 kg TB: 155 cm

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
- Warna : hitam / beruban / campuran
- Kebersihan : kotor / bersih
- Distribusi : jarang / lebat / sedang
- Kerontokan : ya / tidak
- Keluhan : ya / tidak

Keperawatan Gerontik 4
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

2. Mata
- Bentuk : simetris/ asimetris
- Konjungtiva : anemis / tidak
- Selera : ikterik / tidak
- Strabismus : ya / tidak
- Penglihatan : kabur / tidak
- Peradangan : ya / tidak
- Riwayat katarak: ya / tidak

3. Hidung
- Bentuk : simetris / asimetris
- Peradangan : ya / tidak
- Penciuman : terganggu / tidak
- Keluhan lain : ya / tidak

4. Mulut dan tenggorokan

- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Mukosa : kering / lembab
- Peradangan / Stomatis: ya / tidak
- Gigi / geligi : caries / tidak

5. Telinga
- Bentuk : simetris / asimetris
- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Peradangan : ya / tidak
- Pendengaran : terganggu / tidak
- Keluhan lain : ya / tidak

6. Leher
- Posisi trachea : simetris / asimetris
- Pembesaran kelenjar tiroid : ya / tidak
- JVD : ya / tidak
- Kaku kuduk : ya / tidak

7. Dada
- Bentuk dada : normal chest / barrel chest / pigeon chest / lainnya
- Retraksi : ya / tidak

Keperawatan Gerontik 5
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

- Wheezing : ya / tidak
- Ronchi : ya / tidak
- Suara jantung tambahan: ada / tidak
- Ictrus Cordis : ICS V Linea

8. Abdomen
- Bentuk : distented / flat / lainnya
- Nyeri tekan : ya / tidak
- Kembung : ya / tidak
- Supel : ya / tidak
- Bising usus : ada / tidak, frekuensi: 36 x/menit
- Massa : ya / tidak, region

9. Genetalia / anus
- Kebersihan : baik / sedang / buruk
- Hemoroid : ya / tidak
- Hernia : ya / tidak

10. Ekstremitas
- Massa / tonus otot : 4 (skala 1- 5)
- Postur tubuh : skoliosis / lordosis / kifosis
- Gaya berjalan : gait / normal
- Rentang gerak : maksimal / terbatas
- Deformitas : ya / tidak
- Tremor : ya / tidak
- Edema kaki : ya / tidak, pitting / non pitting
- Flebitis : ya / tidak
- Kludikasi : ya / tidak

11. Integumen
- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Warna : pucat / tidak
- Kelembaban : kering / lembab
- Gangguan pada kulit : panu / kadas / kurap / scabies / acozema / gatal

D.     Lingkungan tempat tinggal

1.      Kebersihan dan kerapian ruangan : bersih dan rapi
2.      Penerangan          : lampu rumah terang

Keperawatan Gerontik 6
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

3.      Sirkulasi darah       : memiliki jendela dan ventilasi di setiap ruangan
4.      Keadaan kamar mandi dan WC : sangat baik
5.      Pembuangan air kotor    : got
6.      Sumber air minum      : PDAM
7.      Pembuangan sampah : pembuangan sampah di belakang rumah , dibakar 2 minggu sekali
8.      Sumber pencemaran   : sungai dan asap dapur
9.      Penataan halaman ( kalau ada ) : tidak rapi
10.  Privasi                 : privaci cukup baik, kamar mandi Ny.R tertutup,kamar
tidur Ny. R memiliki jendela dan pintu yang ditutup
11.  Resiko injuri           : keadaan kamar mandi licin, tidak adatangga dirumah
Ny.R
Resume :.
            Catatan :
1.      Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
2.      Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawat secara umum

E.    Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

1.      Pengkajian Psikososial
2. Pengkajian Fungsional Klien
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia

1. Pengkajian Psikososial Spiritual

1.1 Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan – harapan
klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll.

1.2 Identitas Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
ya
 Apakah klien sering merasa gelisah ?
ya
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
tidak
 Apakah klien sering was – was atau kuatir ?
ya
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

Keperawatan Gerontik 7
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Gelisah, pusing dan mual
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
Tidak
 Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ?
Tidak
 Cenderung mengurung diri ?
Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )

1.3 Spiritual
Agama., kegiatan keagamaan, konsep / keyakinan klien tentang kematian, harapan – harapan klien,
dll.

2. Pengkajian Fungsional Klien

2.1 KATZ Indeks :
1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam)
M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak rendam, bila mandi yang
dimaksudkan menggunakan sarana tersebut)
D : Menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu (seperti punggung atau
Keperawatan Gerontik 8
tungkai)
T : Memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya (atau tidak mandi sama sekali )
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

2. BERPAKAIAN
M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan bantuan
D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bantuan kecuali saat menalikan sepatu
T : Memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila tidak pasien tidak akan
berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama sekali

3. TOILETING
M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu memilih baju tanpa bantuan
(mungkin menggunakan objek sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki tiga, kursi roda. Juga
mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat tidur atau juga pispot yang akan
dikosongkan saat pagi hari)
D : Memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri atau bahkan dalam dalam
memilih atau memperbaiki pakaian yang akan dikenakan, setelah eliminasi baik dengan alat tampung
malam hari maupun dengan mempergunakan pispot
T : Tidak pergi ke kamar mandi dalam proses eliminasinya

4. BERPINDAH
M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan (mungkin
mempergunakan objek penopang seperti tongkat atau walker)
D : Naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
T : Tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan bantuan atau pertolongan
sepenuhnya)
6. MAKAN
5. KONTINENSIA
M : Menyuap sendiri tanpa bantuan
M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya
D : Makan tanpa memerlukan bantuan kecuali pada saat memotong daging atau mengoles roti
D : Kadang terjadi “ketaksengajaan”
dengan mentega
T : Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan perkemihan dan
T : Memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui selang atau cairan baik sebagian menu
defekasi pasien, dapat menggunakan kateter, atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya.
atau sepenuhnya.

Ket. Singkatan : M, Mandiri ; D, Dibantu; T, Tergantung

Termasuk kategori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontibebsia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi, dan satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain

F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi

yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Keperawatan Gerontik 9
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,
lain D, E, F dan G

2.2 Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

NO DENGAN
KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
. BANTUAN

Frekuensi : 3 kali sehari

Jumlah : Seimbang
1. Makan 5 10
Jenis : Nasi sayur
lauk dan pauk

Frekuensi : sering

2. Minum 5 10 Jumlah : seimbang

Jenis : Air Putih

Berpindah dari kursi roda ke

3. 5-10 15
tempat tidur, sebaliknya

Personal toilet (cuci muka, Frekuensi :

4. 0 5
menyisir rambut, gosok gigi) Ditentukan oleh keluarga

Keluar masuk toilet (mencuci

5. pakaian, menyeka tubuh, 5 10 Klien bisa mandi sendiri
menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2 kali sehari

Keperawatan Gerontik 10
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Dapat berjalan dengan

7. Jalan di permukaan datar 0 5
baik

8. Naik turun tangga 5 10 Tidak ada tangga

9. Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri

Frekuensi : terkadang
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 tidak bisa menahan

Jenis :-

Frekuensi : Sering
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Warna : kuning

Frekuensi : jarang
12. Olah raga / latihan 5 10 Jenis : Jalan jalan di
halaman rumah

Klien tidak melakukan

Rekreasi / pemanfaatan waktu
13. 5 10 aktivitas hanya duduk
luang
duduk.

Total : 130

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

3. Pengkajian Status Mental Gerontik

3.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO. PERTANYAAN

V 1.
V 2.
V 3.
V 4.
V 5.
V 6.
V 7.
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Di mana alamat Anda ?
Berapa umur Anda ?
Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir )
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

Keperawatan Gerontik 11
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

X 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

V 9. Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
X 10.
angka baru, semua secara menurun.

Seri total = Salah 2

Catatan :
Apabila ada suatu kesulitan dari lansia untuk menjawab setiap pertanyaan, ada beberapa
alternatif pertanyaan untuk lansia di antaranya :
1. - Tanggal dan tahun berapa Indonesia merdeka ?
- Sekarang tahun berapa ?
2. - Hari apa sekarang ?
- Sekarang jam berapa ?
- Sekarang malam, siang, atau pagi ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. - Di mana alamat Anda ?
- Lahir di mana ?
5. Berapa umur Anda ?
6. - Kapan Anda lahir ?
- Tahun berapa ?
- Zaman pemerintahannya siapa ?
7. - Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
- Siapa ketua panti sekarang ?
- Siapa ketua asrama sekarang ?
8. - Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
- Siapa Presiden Indonesia pertama kali ?
9. - Siapa nama ibu Anda ?
- Sebutkan nama anak – anak Anda !

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Tinneti, ME dan Ginser, SF, 1998)

Keperawatan Gerontik 12
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

4.1 Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan

 Bangun dari kursi (Dimasukkan dan analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali.
Nilai : 1
 Duduk ke kursi (Dimasukkan dalam analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi
Nilai : 0
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan – lahan
sebanyak 3 kali)
 Menggerakkan kaki memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi –
sisinya
Nilai : 1
 Mata tertutup
 Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangan)
Nilai : 1
 Perputaran leher
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi
– sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
Nilai : 1
 Gerakan menggapai sesuatu
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung – ujung jari kanan-kiri, tidak stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan
Nilai : 0
 Membungkuk
 Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek – obyek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha
– usaha multipel untuk bangun
Nilai : 0

4.2 Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

 Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan  ragu – ragu, tersandung
memegang obyek untuk dukungan
Nilai : 0

Keperawatan Gerontik 13
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
Nilai :0
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Setelah langkah – langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Nilai : 1
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah
yang lebih panjang, masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau
otot – otot di sekitarnya)
Nilai : 1
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang pasien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai : 1
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan
Nilai : 1
Total Score: 8
Interpretasi hasil : Resiko jatuh sedang
Keterangan :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA

No Data Penunjang Penyebab Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan

Keluarga Keluarga (NANDA)

1. - Ansietas b/d Ancaman

Ds: kematian
Pasien mengatakan
pusing gelisah dan
sering terbangun

Keperawatan Gerontik 14
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

pada saat tidur

Do:
Tampak Gelisah
Sukar Tidur
Tekanan darah
meningkat
Sering Berkemih
Td: 150/100 mmhg

2. Ds: - Gangguan Rasa Nyaman

Pasien mengatakan b/d gejala penyakit
pusing dan mual
Do:
Gelisah
Menunjukkan gejala
distress

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Perawat yang

mengkaji

Nama Individu/ Ny.R Alamat: Condong

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah Hipertensi

Kesehatan

Tgl/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan
No. Keperawatan

1. Ansietas b/d ancaman Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Terapi relaksasi

terhadap kematian diharapkan ansietas berkurang dengan 1) Observasi
kriteria hasil
- Identifikasi
tehnik relaksasi
yang pernah
digunakan
- Identifikasi
No Kod Indikator Skor Skor
e Awal Targ kesediaan,
et kemampuan, dan
penggunaan
tehnik
1. Perilaku 3 5
gelisah sebelumnya
- Monitor respon
2. Sukar 2 5
Tidur terhadap relaksasi
2) Terapeutik
3 Keluhan 3 5
Pusing - Ciptakan

Keperawatan Gerontik 15
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

lingkungan yang
tenagdan tanpa
4. Tekanan 3 5 gangguan dengan
Darah
pencahayaan dan
suhu ruangan
yang nyaman,
jika
memungkinkan.
- Berikan
informasi tertulis
tentang kesipan
dan prosedur
tehnik relaksasi
- Gunakan suara
nada yang lembut
dengan irama
yang lambat
berirama.
- Gunakan
relaksasi sebagai
strategi
penunjang
dengan analgesic
atautindakan
medis lain. Jika
sesuai.
3) Edukasi
- Jelaskan
tujuan, manfaat,
batasan, batasan
dan jenis
relaksasi yang
tersedia (mis :
music, meditasi,
napas dalam,
relaksasi otot
progresif)
- Anjurkan

Keperawatan Gerontik 16
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

relaksasi dan
merasakan
sensasi
relaksasi.
- Anjurkan
sering
mengulangi atau
melatih teknik
yang dipilih.
- Demonstrasi
dan latih tehnik
relaksasi (mis :
napas dalam,
peragaan, atau
imajinasi
terbimbing).
2. Tehnik distraksi
1) Observasi
- Identifikasi
teknik
distraksi yang
di inginkan.
2) Terapeutik
- Gunakan
teknik
distraksi (mis :
membaca
buku,
menonton
televise,
bermain,
aktivitas
terapi,
membaca
cerita
bernyanyi).
3) Edukasi
- Jelaskan

Keperawatan Gerontik 17
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

manfaat dan
jenis distraksi
bagi panca indra
(mis : music,
penghitingan,
televise, baca,
video/permaina
n genggam).
- Anjurkan
menggunakan
teknik sesuai
dengan tingkat
energy,
kemampuan,
usia,tingkat
perkembangan.
- Anjurkan
membuat
aktivitas yang
menyenangkan.
- Anjurkan
berlatih tehnik
disraksi

Keperawatan Gerontik 18
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

2. Gangguan Rasa Nyaman Setelah diberikan asuhan Terapi

b/d Gejala Penyakit keperawatan diharapkan gangguan relaksasi
rasa nyaman berkurang dengan
1) Observasi
kriteria hasil
- Identifikasi
tehnik
N Ko Indikato Skor Skor relaksasi
o de r Awa Targ
l et yang pernah
digunakan
- Identifikasi
1. Gelisah 3 5 kesediaan,

Keluhan kemampuan,
2. tidak 3 5 dan
nyaman
penggunaan
3 Rileks 3 5 tehnik
sebelumnya
- Monitor

. respon
terhadap
relaksasi
2) Terapeutik
Ciptakan
lingkungan
yang tenagdan
tanpa
gangguan
dengan
pencahayaan
dan suhu
ruangan yang
nyaman, jika
memungkinka
n.
Berikan
informasi
tertulis tentang
kesipan dan
prosedur
tehnik

Keperawatan Gerontik 19
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

relaksasi
Gunakan suara
nada yang
lembut dengan
irama yang
lambat
berirama.
Gunakan
relaksasi
sebagai
strategi
penunjang
dengan
analgesic
atautindakan
medis lain.
Jika sesuai.
3) Edukasi
- Jelaskan
tujuan,
manfaat,
batasan,
batasan dan
jenis
relaksasi
yang
tersedia
(mis :
music,
meditasi,
napas
dalam,
relaksasi
otot
progresif)
- Anjurkan
relaksasi
dan

Keperawatan Gerontik 20
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

merasakan
sensasi
relaksasi.
Anjurkan
sering
mengulangi
atau
melatih
teknik yang
dipilih.
Demonstras
i dan latih
tehnik
relaksasi
(mis : napas
dalam,
peragaan,
atau
imajinasi
terbimbing)
.

Keperawatan Gerontik 21
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Keperawatan Gerontik 22
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik