INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DALAM KONTEKS KELUARGA

DIDESA…………………..

IdentitasKeluarga
Nama KK : NO KODE
RUMAH (pengkajian)
Dusun :

RT/ RW :

PEKERJAAN KK : .................................
UMUR :..................................,L/P
PENDIDIKAN KK :...................................
JUMLAH YANG BEKERJAAN :..................................,
JML ANGGOTA KLG :..................................

No Nama lengkap L/P Umur Agama Pendidikan Status Hubungan dlm Keluarga

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda √ pada kotak, serta isilah titik pada tiap pernyataan dengan seksama
Adakah anggota keluarga yang sakit sekarang: □Ya,□Tidak
JikaYa, sakit yang diderita adalah:........................................................................

BALITA
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET.
1. Apakah terdapat bayi pada keluarga anda (usia1-12 bulan)?
(jika tidak lanjutkan kepertanyaan no. 4)
2. Apakah bayi anda mendapatkan ASI saja selama 6 bulan?
3. Apakah bayi anda sdh diberikan MPASI ( usia ≤ 6 bulan≥)?
4. Apakah bayi anda diberiimunisasi dasar lengkap?
5. Apakah dalam keluarga anda terdapat Balita(1- 5 tahun)

6. Apakah balita anda rutin ditimbang tiap bulan diPosyandu?

7. Berat badan balita anda naik dalam 2 bulan terakhir?
8. Apakah balita anda diare 1 bulan terakhir?
9. Apakah balita anda batuk pilek dalam 1 bulan terakhir?

ANAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET.
1. Apakah terdapat anak pada keluarga anda (usia5-12 th) ?
(jika tidak lanjutkan kepertanyaan no4)
2. Apakah anak anda diberi imunisasi dasar lengkap?
3. Apakah anak anda mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan kegiatan ( makan, bermain)?
4. Apakah anak anda rutin menggosok gigi minimal 2x sehari( sebelum dan
sesudah makan)?
5. Apakah anak anda 3bulan terakhir menderita sakit gigi?
6. Apakah anak anda rutin memeriksakan gigi tiap 6 bulan sekali ( ke
dokter gigi/ PKM/RS)?
 7. Apakah anak anda makan dengan menu: nasi, lauk,sayur dan buah ?
( minum susu)
8. Apakah anak anda membeli jajanan yang ada disekolah?

REMAJA
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET.
1. Apakah ada remaja dalam keluarga anda? (jika tidak lanjutkan keIbu )

2. Adakah waktuluangremaja?
3. jikaadaKegiatanapayangdilakukanremajadalammengisiwaktuluang,
Apakah remaja dikeluarga anda mengetahui kesehatan reproduksi?

4. Apakah remaja dalam keluarga anda menggunakan napza , miras dan

merokok?

IBU
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET.

1. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga anda? Jika ada

Kehamilan keberapa……usia kehamilan?
(jika tidak lanjutkan pertanyaan no5)
2. Berapa jarak kehamilan dari anak sebelumnya?
( ≤ 2 th- 5th dan ≥ 5th)
3. Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilan kepetugas
kesehatan?
4. Apakah ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah darah?
5. Apakah ibu hamil diberiimunisasi TT?
6. Apakah pertolongan persalinan dilakukan oleh petugas kesehatan?
7. Apakah jenis persalinan dari kehamilan yang sebelumnya?

8. Apakah peningkatan BB sesuai dengan usia kehamilan?

( status gizi)
9. Apakah ibu masih usia subur?
10. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi?
(Jika ya, sebutkan………!
Jika tidak, apa alasannya ?....)
11. Apakah ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi?
Jika ya sebutkan…………….

LANSIA
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET.

1. Apakah terdapat lansia( u s i a ≥ 4 6 t h ) dalam keluarga anda?

(jika tidak lanjutkan kePHBS)
2. Apakah lansiadi keluarga anda mempunyai masalah kesehatan? Jika
ya sebutkan ………….

3. Apakah lansia masih bekerja?

4. Apakah lansia mempunyai kegiatan untuk mengisi waktu luang?

5. Apakah anda setuju jika ada kegiatan untuk lansia?

6. Apakah lansia mengikuti kegiatan Posyandu Lansia?
( jika tidak, alasanya apa?......)
 7. Apakah lansia anda mengalami masalah pemenuhan kebutuhan
nutrisi ? ………………………………. ( frekwensi dan kualitas)
8. Apakah lansia anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi (makan tinggi
garam/ gula/ lemak/ purin)?

PHBS/ KESLING

No Pertanyaan Jawaban
1 Pertolongan Persalinan □ 0. Dukun □
1. Nakes:(Bidan,
Perawat,dr)
2 Rencana Lama menyusui anak □ 0. <2th □ 1. Hingga 2 th
Riwayat menyusui anak bila anak pd
keluarga tersebut telah balita
3 Bila ada ibu menyusui, cara / kapan menyusui □ 0.dijadwal / Tidak □ 1.setiap bayi haus/
yaitu: tahu menangis

4 Pada ibu menyusui berapa lama □ 0.< 6bulan □ 1. >6bulan

pemberian Asi Ekslusif 1.= 6bulan
5 Keluarga memiliki jaminan pemeliharaan □ 0.tidak □ 1. Ya
kesehatan (Askes, Jamkesda, Jamkesmas,
Jamsostek, asuransi kesehatan lainya)
6 Ada anggota keluarga yang merokok □ 0.ada yg M erokok □ 1. tidak ada
7 Kebiasaan olahraga □ 0. Tidak □ 1. Ya
8 Keluarga setiap hari makan dengan sayur □ 0.Tidak □ 1. Ya
9 Keluarga mengkonsumsi buah-buahan □ 0.tidak □ 1. Ya
10 Cuci tangan pakai sabun sebelum Makan □ 0.tidak □ 1. Ya
11 Airminum □ 0. Tidak dimasak □ 1. Dimasak
12 Sumber air minum □ 0.Tidak punya □ 1. Sumur,Airmineral

13 Kondisi air □ 0.keruh □ 1.Jernih

14 Air berbau □ 0.Berbau □ 1.Tidakberbau
15 Penyediaan kakus □ 0. Tidak □ 1. Ada
a. WC
b. Jenis □ 0. Cemplung □ 1. Leherangsa
c. Jarak resapan WC kesumur □ < 10m □ 1. >10m
16 Lantai □ 0.Tanah □ 1.Plester/keramik
17 Kepadatan jentik □ 0.Tidak □ 1.Ada
18 Pembuangan □ 0.Sungai/kebun □ 1.Resapan