Bab IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.

• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.

• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.

• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)

1
 Yang Rekomend Peraturan Nilai
Yang perlu
perlu asi yang harus
Fakta dan dipersiapan
Dokumen dilihat diacu
analisis untuk
Kegiatan yang oleh
reakreditasi
perlu dilakukan surveyor
Elemen Penilaian
untuk memenuhi Dokumen Dokumen lain Rekam
standar akreditasi regulasi yang yang perlu implementasi
perlu disusun disiapkan dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Adanya peran aktif Lokakarya atau Kebijakan Bukti pertemuan
tenaga klinis dalam pertemuan- kepala dengan
merencanakan dan pertemuan untuk puskesmas yang agendanya.
mengevaluasi mutu layanan menyusun mewajibkan Bukti kegiatan
klinis dan upaya rencana program semua praktisi perbaikan mutu
peningkatan keselamatan mutu klinis dan klinis berperan di tiap-tiap unit
pasien. keselamatan aktif dalam pelayanan klinis
pasien, upaya (PDCA) Bukti-bukti
maonitoring peningkatan keterlibatan
pelaksanaan mutu mulai dari praktisi klinis
program mutu, perencanaan tahun lalu dan
dan evaluasi pelaksanaan, tahun berjalan
pelaksanaan monitorin dan
program mutu, evaluasi.
pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap
unit pelayanan,
monitoring dan
evaluasinya

2
 2. Ditetapkan indikator dan Pertemuan untuk SK penetapan  
standar mutu klinis untuk menyusun dan indicator-
monitoring dan penilaian memilih prioritas indikator
mutu klinis. indikator mutu mutu/kinerja
Review dan
klinis di klinis. (lihat revisi bila perlu
Puskesmas 1.3.1) SK penetapan
indikator kinerja

3. Dilakukan pengumpulan Pengumpulan Hasil

data, analisis, dan pelaporan data, analisis, pengumpulan
mutu klinis dilakukan pelaporan data, bukti Bukti
secara berkala. pencapaian analisis, dan pengumpulan
indikator mutu pelaporan data indikator
klinis berkala analisis dan
indikator mutu pelaporan tahun
klinis  lalu dan tahun
berjalan

4. Pimpinan Puskesmas Pertemuan/lokaka Bukti kegiatan Bukti

bersama tenaga klinis rya untuk analisis dan pertemuan-
melakukan evaluasi dan membahas tindak lanjut thd pertemuan/lokak
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan hasil monitoring arya evaluasi
monitoring dan penilaian tindak lanjut dan penilaian dan tindak lanjut
mutu klinis. terhadap hasil mutu/kinerja thd hasil
monitoring dan
monitoring dan klinis
penilaian
penilaian mutu/kinerja
mutu/kinerja klinis tahun lalu,

3
 klinis dan tahun
berjalan
5. Dilakukan identifikasi Pelaporan Bukti
dan dokumentasi terhadap terjadinya insiden identifikasi, Bukti-bukti
Kejadian Tidak Diharapkan keselamatan dokumentasi pelaporan,
(KTD), Kejadian Tidak pasien dan tindak dan pelaporan analisis dan
Cedera (KTC), Kondisi lanjutnya baik kasus KTD, tindak lanjut
Potensial Cedera (KPC), dalam bentuk KTC, KPC, jika terjadi
maupun Kejadian Nyaris RCA atau KNC, analisis insiden
Cedera (KNC). investigasi dan tindak keselamatan
sederhana sesuai lanjutnya pasien baik
dengan tingkat tahun lalu, dan
tahun berjalan
risiko dari
kejadian
6. Ditetapkan kebijakan dan    SK dan SOP   Review dan
prosedur penanganan KTD, penanganan revisi jika perlu
KTC, KPC, KNC, dan KTD, KTC, SK dan SOP
risiko dalam pelayanan KPC, KNC. penanganan
insiden
klinis.
keselamatan
pasien
7. Jika terjadi KTD, KTC, Analisis dan  Bukti analisis,
dan KNC dilakukan analisis Tindak lanjut jika dan tindak lanjut
dan tindak lanjut. terjadi KTD, KTD, KTC, Bukti pelaporan
KPC, KNC KPC, KNC dan analisis
insiden
keselamatan
pasien tahun
lalu, dan tahun
berjalan

4
 8. Risiko-risiko yang Pelaksanaan Kebijakan Panduan Bukti
mungkin terjadi dalam manajemen risiko tentang Manajemen risiko identifikasi
pelayanan klinis klinis di penerapan klinis, risiko, analisis,
diidentifikasi, dianalisis dan Puskesmas: manajemen dan tindak lanjut
ditindaklanjuti. identifikasi risiko risiko klinis risiko pelayanan
yang mungkin klinis (minimal Review dan
terjadi dalam dilakukan revisi jika perlu
pelayanan klinis, FMEA untuk terhadap risk
penyusunan risk satu kasus) register yang
register, dan Register risiko, disusun
pelaksanaan dan bukti
FMEA pada unit- penyusunan
unit pelayanan register risiko
yang
diprioritaskan
9. Dilakukan analisis risiko Analisis risiko  Bukti analisis
dan upaya-upaya untuk dan upaya dan upaya
meminimalkan risiko meminimalkan meminimalkan
pelayanan klinis risiko risiko

sda

10. Berdasarkan hasil Tindak lanjut Program mutu Bukti analisis Bukti tindak
analisis risiko, adanya terhadap insiden klinis dan dan Tindak lanjut terhadap
kejadian KTD, KTC, KPC, keselamatan keselamatan lanjut terhadap insiden, dan
dan KNC, upaya pasien pasien insiden pemanfaatan
peningkatan keselamatan keselamatan untuk

5
 pasien direncanakan, pasien, dan
dilaksanakan, dievaluasi, monitoring serta penyusunan
program mutu
dan ditindaklanjuti evaluasi
klinis dan
terhadap tindak keselamatan
lanjut yang pasien
dilakukan
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

Yang Rekomend Peraturan Nilai

perlu asi yang harus
Dokumen dilihat diacu
Kegiatan yang Yang perlu oleh
perlu dilakukan dipersiapan surveyor
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
untuk memenuhi Dokumen Dokumen lain Rekaman untuk
standar regulasi yang yang perlu implementasi reakreditasi
perlu disusun disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi dan Penyusunan Pedoman Bukti Bukti
perbaikan perilaku dalam indicator dan pelaksanaan pelaksanaan dilakukan
pelayanan klinis oleh tenaga instrument evaluasi mandiri evaluasi penilaian
klinis dalam pelayanan penilaian perilaku dan rekan (self perilaku petugas perilaku
klinis yang mencerminkan petugas klinis evaluation, peer dalam pelayanan tenaga klinis
budaya keselamatan dan secara kolaboratif. review) terhadap klinis, bukti tahun lalu, dan
budaya perbaikan yang Melakukan perilaku petugas pelaksanaan tahun berjalan

6
 berkelanjutan. evaluasi perilaku klinis evaluasi, dan dengan
petugas klinis tindak lanjut periode sesuai
berdasar indicator yang
/instrument yang ditetapkan
oleh
disusun
puskesmas
2. Budaya mutu dan Pertemuan Kebijakan yang    Pelaksanaan
keselamatan pasien membahas tata menetapkan tata pelayanan yang
diterapkan dalam pelayanan nilai budaya mutu nilai budaya memperhatikan Bukti
klinis dan keselamatan mutu dan budaya mutu dan penilaian
keselamatan perilaku
pasien keselamatan
pasien dengan
pasien. (lihat
2.3.6) indikator yang
dikembangkan
dari tata nilai
mutu dan
keselamatan
pasien

7
 3. Ada keterlibatan tenaga Penyusunan  Bukti
klinis dalam kegiatan indicator perilaku keterlibatan
peningkatan mutu yang dilakukan praktisi klinis
ditunjukkan dalam bersama tenaga dalam Bukti
penyusunan indikator untuk klinis yang ada menyusun keterlibnatan
menilai perilaku dalam indicator tenaga klinis
pemberian pelayanan klinis perilaku petugas dalam
dan ide-ide perbaikan klinis mereview dan
menyusun
indikator
perilaku

Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Dokumen Yang Rekomend Peraturan Nilai

Yang perlu perlu asi yang harus
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis dilihat diacu
perlu dilakukan untuk oleh
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas surveyor

8
 1. Dialokasikan sumber Pertemuan Rencana  
daya yang cukup untuk pembahan program peningkatan mutu
kegiatan perbaikan mutu mutu dan dan keselamatan
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien pasien dengan Bukti adanya
keselamatan pasien. dan rencana kejelasan alokasi alokasi sumber
anggaran dan dan kepastian daya untuk
program mutu
rencana penyediaan ketersediaan
klinis dan
sumber daya sumber daya keselamatan
pasien

2. Ada program/kegiatan Perencanaan Program  Bukti

peningkatan mutu layanan program peningkatan mutu Pelaksanaan,
klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan Bukti evaluasi,
pasien yang disusun dan klinis dan keselamatan dan tindak lanjut Program mutu
direncanakan oleh tenaga keselamatan pasien pasien, klinis dan
klinis. yang melibatkan keselamatan
praktisi klinis pasien tahun
lalu, dan tahun
berjalan

9
 3. Program/kegiatan Pelaksanaan,  Bukti
tersebut dilaksanakan sesuai evaluasi, tindak Pelaksanaan, Bukti
rencana, dievaluasi, dan lanjut program evaluasi, tindak pelaksanaan
ditindak lanjuti peningkatan mutu lanjut program program mutu
klinis dan peningkatan klinis dan
mutu klinis dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien ,
keselamatan
evaluasi dan
pasien tindak
lanjutnya baik
tahun lalu, dan
tahun berjalan

Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen FAKTA DAN Yang perlu Yang Rekomend Peraturan Nilai
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam ANALISIS dipersiapan perlu asi yang harus
regulasi yang perlu implementasi untuk dilihat diacu
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi oleh

10
 Puskesmas yang perlu surveyor
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Kebijakan Bukti  Hasil identifikasi
fungsi dan proses pelayanan melibatkan penetapan area penghitungan pemilihan area
yang prioritas untuk praktisi klinis prirotias dengan dengan kriteria 3 H prioritas
diperbaiki dengan kriteria untuk menentukan mempertimbang + 1 P untuk Bukti
yang ditetapkan area priritas kan 3 H + 1 P menentukan area penetapan area
pelayanan klinis prirotias prioritas tahun
untuk perbaikan lalu dan tahun
mutu dan berjalan
keselamatan
pasien

2. Terdapat dokumentasi Penggalangan  Dokumentasi

tentang komitmen dan komitmen dan penggalangan Bukti
pemahaman terhadap sosialisasi mutu komitmen, penggalangan
peningkatan mutu dan klinis dan Dokumentasi komitmen dan
keselamatan secara keselamatan pelaksanaan bukti
berkesinambungan pasien sosialisasi keterlibatan
ditingkatkan dalam tentang mutu tenaga klinis
organisasi klinis dan dalam upaya
keselamatan perbaikan
pasien yang mutu klinis
dilaksanakan dan
keselamatan
secara periodic
pasien
(lihat 3.1.1 dan
6.1.1)
3. Setiap tenaga klinis dan Sosialisasi dan    Bukti Sosialisasi ttg
manajemen memahami pelatihan Sosialisasi dan mutu dan
pentingnya peningkatan peningkatan pelatihan keselamatan
mutu dan keselamatan mutu klinis dan peningkatan pasien untuk

11
 dalam layanan klinis keselamatan mutu klinis dan
meningkatkan
pasien keselamatan
pemahaman
pasien petugas

4. Kepala Puskesmas Pertemuan Keputusan  Bukti

bersama dengan tenaga pemilihan area Kepala pelaksanaan Bukti
klinis menetapkan prirotias Puskesmas pertemuan pertemuan
pelayanan prioritas yang tetnang area pemilihan area pemilihan area
akan diperbaiki prirotias prioritas priroitas baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan

5. Kepala Puskesmas Pertemuan/lokaka Program mutu   Bukti

bersama dengan tenaga rya penyusun klinis dan pertemuan
klinis menyusun rencana program keselamatan penyusunan
perbaikan pelayanan perbaikan mutu pasien program mutu
prioritas yang ditetapkan klinis dan klinis dan
dengan sasaran yang jelas keselamatan keselamatan
pasien pasien tahun
lalu dan tahun
berjalan
6. Kepala Puskesmas Pelaksanaan  Bukti Bukti
bersama dengan tenaga perbaikan pelaksanaan pelaksanaan
klinis melaksanakan pelayanan klinis kegiatan perbaikan
kegiatan perbaikan sesuai dengan perbaikan mutu sesuai dengan
rencana yang
pelayanan klinis sesuai program yang klinis dan
disusun baik
dengan rencana disusun dan keselamatan tahun lalu
kegiatan PDCA di pasien sesuai maupun tahun
tiap-tiap unit dengan program berjalan
pelayanan yang disusun,

12
 dan pelaksanaan
PDCA di tiap-
tiap unit
pelayanan
7. Dilakukan evaluasi PertemuanEvalua  Bukti evaluasi  
terhadap pelaksanaan si terhadap terhadap
kegiatan perbaikan program mutu pelaksanaan
pelayanan klinis klinis dan program mutu Bukti
keselamatan klinis dan dilakukan
evaluasi thd
pasien, dan keselamatan
pelaksanaan
evaluasi terhadap pasien, dan program mutu
pelaksanaan evaluasi klinis dan
PDCA di tiap unit terhadap keselamatan
pelayanan pelaksanaan pasien tahun
PDCA di tiap lalu dan tahun
unit pelayanan berjalan
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Dokumen Yang Rekomend Peraturan Nilai

Yang perlu perlu asi yang harus
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis dilihat diacu
perlu dilakukan untuk oleh
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas surveyor

13
 1. Standar/prosedur layanan Penyusunan SOP SOP klinis  Pertemuan-
klinis disusun dan klinis (medis, (medis, pertemuan
dibakukan didasarkan atas keperawatan, keperawatan, penyusunan sop Review dan
prioritas fungsi dan proses kebidanan, kebidanan, klinis jika perlu
pelayanan farmasi, gizi, dsb) farmasi, gizi, revisi
dsb) standar/prosed
ur layanan
klinis

2. Standar tersebut disusun Referensi yang Dokumen SOP

berdasarkan acuan yang digunakan untuk mencantumkan
jelas menyusun sop referensi yang Pastikan acuan
menjadi acuan yang
digunakan
tersedia

3. Tersedia dokumen yang     Referensi yang

menjadi acuan dalam digunakan untuk Pastikan acuan
penyusunan standar menyusun sop yang
digunakan
tersedia

14
 4. Ditetapkan prosedur SOP tentang  
penyusunan prosedur
standar/prosedur layanan penyusunan
Review dan
klinis layanan klinis.
revisi jika
(lihat 2.3.11) perlu prosedur
penyusunan
prosedur

5. Penyusunan Proses Bukti proses

standar/prosedur layanan penyusunan penyusunan
klinis sesuai dengan standar dan SOP standar/prosedur
Bukti-bukti
prosedur layanan klinis, layanan klinis proses
mengacu pada (lihat 2.3.11) penyuaunan
prosedur prosedur
penyusunan layanan klinis

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran:

15
 • Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Dokumen Yang Rekomend Peraturan Nilai

Dokumen Dokumen lain Rekaman Yang perlu perlu asi yang harus
Kegiatan yang perlu yang yang perlu implementasi Fakta dan dipersiapan dilihat diacu
Elemen Penilaian oleh
dilakuakn merupakan disiapkandi dan bukti analisis untuk
regulasi Puskesmas lainyang perlu reakreditasi surveyor
disiapkan
1. Disusun dan ditetapkan Penyusunan SK tentang  Bukti
indikator mutu layanan indiaktor mutu indikator pertemuan Review dan
klinis yang telah disepakati layanan klinis dalam mutu layanan penyusunan revisi jika perlu
bersama forum minilokakarya klinis (lihat indiaktor SK penetapan
1.3.1) indikator mutu
klinis

2. Ditetapkan sasaran- SK tentang   Review dan

sasaran keselamatan pasien sasaran- revisi jika perlu
sebagaimana tertulis dalam sasaran terhadap
Pokok Pikiran. keselamatan penetapan
pasien indikator
sasaran
keselamatan
pasien
3. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan Bukti Bukti
mutu layanan klinis pengukuran mutu pengukuran pengukuran
mencakup aspek penilaian layanan klinis, mutu layanan mutu klinis

16
 pasien, pelayanan monitoring, dan klinis yang
penunjang diagnosis, tindak lanjut mencakup aspek
dengan
penggunaan obat penilaian pasien,
menggunakan
antibiotika, dan pelayanan indikator yang
pengendalian infeksi penunjang disusun.
nosokomial diagnosis, Pastikan
penggunaan indikator
obat antibiotika, meliputi
dan asesmen
pengendalian pasien,
infeksi pelayanan
nosokomial, penunjang
bukti monitoring diagnosi,
penggunaan
dan tindak lanjut
antibiotic, dan
pengukuran indikator PPI
mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan  Bukti
terhadap indikator-indikator pengukuran sasaran pengukuran Bukti-bukti
keselamatan pasien keselamatan pasien, sasaran pengukuran
sebagaimana tertulis dalam monitoring, dan keselamatan indikator
Pokok Pikiran tindak lanjut pasien, bukti sasaran
monitoring dan keselamatan
tindak lanjut pasien tahun
pengukuran lalu dan tahun
mutu layanan berjalan
klinis
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

17
 Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Dokumen Yang Rekomend Peraturan Nilai

Yang perlu perlu asi yang harus
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis dilihat diacu
perlu dilakukan untuk oleh
disiapkandi dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas surveyor
1. Ada penetapan target SK Penetapan  
mutu layanan klinis dan target yang akan
keselamatan pasien yang dicapai dari tiap Pastikan
akan dicapai indikator mutu dalam
klinis dan ketetapan
keselamatan indikator ada
pasien (lihat kejelasan
1.3.1) target yang
akan dicapai
untuk tiap
indikator

18
 2. Target tersebut Proses penetapan SK penentapan  
ditetapkan dengan target yang akan indicator mutu
mempertimbangkan dicapai: dengan target
pencapaian mutu klinis pertimbangan yang jelas Pastikan
sebelumnya, pencapaian dalam pertimbangan
optimal pada sarana menetapkan target penetapan
kesehatan yang serupa, dan target sesuai
sumber daya yang dimiliki dengan yang
diminta oleh
ep 2

3. Proses penetapan target Pertemuan untuk  Bukti

tersebut melibatkan tenaga memilih indicator keterlibatan
profesi kesehatan yang dan penetapan tenaga-tenaga
terkait target yang pemberi layanan
dihadiri praktisi klinis dalam Pastikan
klinis menetapkan proses
tingkat penetapan
target
pencapaian
melibatkan
mutu klinis tenaga klinis
untuk pelayanan
yang prioritas
akan diperbaiki

Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:

19
 • Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

Dokumen Yang Rekomend Peraturan Nilai

Dokumen Dokumen lain Rekam perlu asi yang harus
Yang perlu
regulasi yang perlu implementasi dilihat Nilai diacu
Fakta dan analisis dipersiapan
Kegiatan yang disiapkan di dan bukti lain oleh
Elemen Penilaian Yang perlu dilihat untuk
perlu dilakukan Puskesmas surveyor
oleh surveyor reakreditasi
Peraturan
Rekomendasi
yang harus
diacu
1. Data mutu layanan klinis Proses  Bukti
dan keselamatan pasien pengumpulan data pengumpulan
dikumpulkan secara data mutu Bukti
periodik layanan klinis pengukuran
dan keselamatan data mutu
klinis dan
pasien secara
keselamatan
periodik pasien baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan

20
 2. Data mutu layanan klinis Proses dokumentasi  Bukti
dan keselamatan pasien data mutu layanan dokumentasi
didokumentasikan klinis pengumpulan
data layanan
klinis
Pastikan
didokumentasi
kan

3. Data mutu layanan klinis Pelaksanaan  Bukti analisis, Bukti analisis

dan keselamatan pasien analisis, penetapan penyusunan data mutu
dianalisis untuk strategi, dan strategi dan klinis dan
menentukan rencana dan penyusunan rencana keselamatan
pasien sebagai
langkah-langkah perbaikan rencana peningkatan
dasar untuk
mutu layanan klinis dan peningkatan mutu mutu layanan penyusunan
keselamatan pasien klinis dan klinis dan program mutu
keselamatan pasien keselamatan klinis dan
pasien keselamatan
pasien dan
upaya-upaya
perbaikan
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

21
 Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas

Dokumen Yang Rekomend Peraturan Nilai

Dokumen Dokumen lain Rekam perlu asi yang harus
Yang perlu
regulasi yang perlu implementasi dilihat Nilai diacu
Fakta dan analisis dipersiapan
Kegiatan yang disiapkan di dan bukti lain oleh
Elemen Penilaian Yang perlu dilihat untuk
perlu dilakukan Puskesmas surveyor
oleh surveyor reakreditasi
Peraturan
Rekomendasi
yang harus
diacu
1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan  
bertanggung jawab untuk penanggung
peningkatan mutu layanan jawab mutu Review dan
klinis dan keselamatan klinis dan jika perlu
revisi SK
pasien keselamatan
pembentukan
pasien dengan tim mutu
kejelasan uraian klinis dan
tugas keselamatan
pasien

2. Terdapat tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan  

mutu layanan klinis dan penyusunan tim peningkatan sda
keselamatan pasien yang program kerja, mutu layanan

22
 berfungsi dengan baik pelakasanaan klinis dan
program kerja keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas dan  
tugas dan tanggung jawab tanggung jawab Pastikan
tim masing-masing kejelasan
anggota tim uraian tugas
dan tanggung
jawab tim

4. Ada rencana dan program Pelaksanaan Rencana dan  Bukti

peningkatan mutu layanan peningkatan mutu program tim pelaksanaan Bukti
klinis dan keselamatan pelayanan klinis peningkatan program mutu pelaksanaan
pasien yang dilaksanakan dan keselamatan mutu layanan klinis dan program mutu
sesuai dengan rencana yang pasien yang klinis dan keselamatan klinis dan
disusun mengacu pada keselamatan pasien keselamatan
rencana yang pasien, bukti pasien baik
disusun oleh tim pelaksanaan tahun lalu
program kerja, maupun tahun
monitoring, dan berjalan
evaluasi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan
yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan analisis Yang perlu Yang Rekomend Peraturan Nilai

23
 Dokumen Dokumen lain Rekaman perlu asi yang harus
regulasi yang perlu implementasi dilihat Nilai diacu
dipersiapan
disiapkan di dan bukti lain oleh
Yang perlu dilihat untuk
perlu dilakukan Puskesmas surveyor
oleh surveyor reakreditasi
Peraturan
Rekomendasi
yang harus
diacu
1. Data monitoring mutu  Pengumpulan data    Bukti Bukti
layanan klinis dan indicator mutu klinis pengumpulan data pengumpulan
keselamatan dikumpulkan dan keselamatan indicator mutu data mutu
secara teratur pasien klinis dan klinis dan
keselamatan keselamatan
pasien pasien secara
teratur baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan sesuai
dengan
periode sesuai
dengan yang
ada pada
kamus
indikator yang
disusun

24
 2. Dilakukan analisis dan Analisis dan  Hasil analisis,
diambil kesimpulan untuk pembahasan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu berkala hasil rekomendasi
layanan klinis dan masalah monitoring dan hasil monitoring
keselamatan pasien evaluasi program mutu layanan Bukti analisis
peningkatan mutu klinis dan thd data mutu
pelayanan klinis, keselamatan klinis dan
kesimpulan dan pasien keselaamtan
pasien
rekomendasi

3. Dilakukan analisis Pelaksanaan    Bukti analisis

penyebab masalah analisis penyebab masalah mutu
masalah dan klinis
hambatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan Bukti analisis
keselamatan pasien sebab masalah

4. Ditetapkan program- Penyusunan Rencana   Bukti program

program perbaikan mutu program perbaikan program mutu klinis
yang dituangkan dalam mutu layanan klinis perbaikan mutu dan
rencana perbaikan mutu dan keselamatan layanan klinis keselamatan
pasien dan pasien baik
keselamatan tahun lalu

25
 pasien maupun tahun
berjalan, dan
bukti
dilakukan
PDCA untuk
menyelesaiaka
n masalah
kinerja/mutu
klinis dan
kesealamtan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Pertimbangan  Notulen
layanan klinis dan dalam menyusun pembahasan Pastikan pada
keselamatan pasien disusun rencana/program pada waktu waktu
dengan mempertimbangkan mutu klinis penyusunan penyusuan
peluang keberhasilan, dan program: program mutu
ketersediaan sumber daya pertimbangan klinis dan
keselamatan
apa yang
pasien
digunakan mempertimban
dalam gkan
penyusunan ketersediaan
program mutu sumber daya,
klinis dan peluang
keselamatan keberhasilan
pasien
6. Ada kejelasan    Prgoram mutu   Pastikan pada
Penanggung jawab untuk klinis dan program yang
melaksanakan kegiatan keselamatan disusun ada
perbaikan yang pasien dengan kejelasan
direncanakan kejelasan penanggung
kegiatan dan jawab untuk
tiap kegiatan

26
 penanggung baik pada
jawab masing- program tahun
masing lalu, maupun
kegiatan tahun berjalan
7. Ada kejelasan    SK tentang   Pastikan ada
Penanggung jawab untuk petugas yang yang diberi
memantau pelaksanaan berkewajiban tanggung
kegiatan perbaikan melakukan jawab untuk
memantau
pemantauan
pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan
(misalnya tim
audit internal)
8. Ada tindak lanjut Tindak lanjut  Bukti
terhadap hasil pemantauan terhadap hasil pelaksanaan,
upaya peningkatan mutu pemantauan bukti
layanan klinis dan pelaksanaan monitoring,
keselamatan pasien program bukti analisis Bukti tindak
peningkatan mutu dan tindak lanjut lanjut hasil
klinis dan terhadap pemantauan
keselamatan pasien monitoring baik tahun lalu
pelaksanaan maupun tahun
program berjalan
perbaikan mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:

27
 • Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pemberian pelayanan.

Dokumen Yang Rekomend Peraturan Nilai

Dokumen Dokumen lain Rekam perlu asi yang harus
Yang perlu
regulasi yang perlu implementasi dilihat Nilai diacu
Fakta dan analisis dipersiapan
Kegiatan yang perlu disiapkan di dan bukti lain oleh
Elemen Penilaian Yang perlu dilihat untuk
dilakukan Puskesmas surveyor
oleh surveyor reakreditasi
Peraturan
Rekomendasi
yang harus
diacu
1. Petugas mencatat Pendokumentasian    Bukti
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan pencatatan
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan kegiatan Pastikan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien peningkatan dokumentasi
pasien mutu layanan dilakukan
klinis dan
keselamatan
pasien

28
 2. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi  Bukti evaluasi
terhadap hasil penilaian dengan penilaian
dengan menggunakan menggunakan dengan Bukti evaluasi
indikator-indikator mutu indikator mutu menggunakan capaian
layanan klinis dan layanan klinis dan indikator mutu indikator mutu
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien layanan klinis dan
menilai adanya perbaikan dan keselamatan keselamatan
pasien pasien baik
tahun lalu dan
tahun berjalan

3. Hasil perbaikan ditindak Tindak lanjut Bukti tindak

lanjuti untuk perubahan perbaikan dan lanjut, bukti
standar/prosedur pelayanan. perubahan SOP perubahan
prosedur jika Bukti tindak
diperlukan lanjut
untuk perbaikan pebaikan
layanan klinis  (PDCA) dan
perubahan
prosedur

4. Dilakukan  Dokumentasi    Bukti Pastikan

pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya Dokumentasi kegiatan
keseluruhan upaya peningkatan mutu keseluruhan perbaikan
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan upaya mutu dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien peningkatan keselamatan
pasien mutu layanan pasien
didokuemntasi

29
 klinis dan
keselamatan kan
pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen
Dokumen Dokumen lain Rekam Yang perlu Yang Rekomend Peraturan Nilai
Kegiatan yang regualsi yang perlu implementasi dipersiapan perlu asi yang harus
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain untuk dilihat diacu
Puskesmas reakreditasi oleh
surveyor
1. Ditetapkan kebijakan dan    SK dan SOP   Review dan
prosedur distribusi penyampai revisi jika perlu
informasi dan komunikasi informasi hasil kebnijakan dan
hasil-hasil peningkatan peningkatan prosedur
distribusi
mutu layanan klinis dan mutu layanan
informasi dan
keselamatan pasien klinis dan l
komunikasi
keselamatan hasil
pasien peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Sosialisasi dan Dokumen/laporan  Bukti Bukti
peningkatan mutu layanan komunikasi hasil- kegiatan sosialisasi sosialisasi baik
klinis dan keselamatan hasil peningkatan peningkatan mutu tahun lalu

30
 pasien disosialisasikan dan mutu layanan klinis klinis dan
dikomunikasikan kepada dan keselamatan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien pasien, laporan
yang memberikan pemantauan dan
pelayanan klinis evaluasi kegiatan, maupun tahun
dan hasil-hasil berjalan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan  Bukti
terhadap pelaksanaan evaluasi sosialisasi pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi dan komunikasi evaluasi thd
tersebut sosialisasi dan
komunikasi
Bukt evaluasi
hasil-hasil
pelaksanaan
yang dicapai sosialisasi dan
dalam komunikasi
pelaksanaan
program mutu
dan
keselamatan
pasien
4. Dilakukan pelaporan  Pelaporan ke dinas   Dokumen Bukti pelaproan
hasil peningkatan mutu kesehatan pelaporan hasil
layanan klinis dan kegiatan peningkatan
keselamatan pasien ke peningkatan mutu ke dinas
kesehatan
Dinas Kesehatan mutu layanan
(sesuai periode
Kabupaten/Kota klinis dan pelaporan yang
keselamatan ditetapkan oleh
pasien ke

31
 Dinas
Kesehatan
puskesmas)
Kabupaten/Kot
a

32