LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; JULI 2012

NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG : Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
2 2 3 4 5 6 7 9 9 10 11 12 13 14 16 16 17 18 19 20 21 23 23 24 25 26 27 28 30 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 3 5 2 3 4 3 4 2 3 1 2 2 3 2 4 3 2 3 2 3 4 3 2 2 3 72
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 3 2 4 3 1 2 4 2 3 4 2 3 2 3 4 2 1 3 2 3 2 5 3 2 4 2 71
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 35
c. Kompleks Tingkat I
No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET
BUTIR KEGIATAN
2 2 3 4 5 6 7 9 9 10 11 12 13 14 16 16 17 18 19 20 21 23 23 24 25 26 27 28 30 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 2 3 2 5 3 4 2 3 2 4 2 3 3 2 3 5 3 4 2 3 2 4 2 3 5 4 80
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 31 Juli 2012

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN
 H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming
Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; AGUSTUS 2012
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG : Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 3 2 3 5 3 4 2 3 4 2 1 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 3 63
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 3 2 4 1 2 3 4 2 3 2 3 1 2 4 2 3 2 3 2 3 4 2 59
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
 a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 30
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 3 2 3 2 3 4 3 2 3 2 4 3 5 3 4 2 3 2 5 3 4 5 4 74
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 31 Agustus 2012

MENGETAHUI :
 KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; SEPTEMBER 2012
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG : Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 3 2 5 2 3 4 2 4 2 3 1 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 66
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 3 4 2 1 2 3 2 3 1 2 3 1 2 4 3 2 3 2 3 2 1 3 2 3 59
 e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 32
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 4 3 2 6 3 4 3 3 2 3 4 3 5 3 4 3 5 2 4 3 2 5 3 4 83
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
 9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 29 September 2012

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; OKTOBER 2012
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG : Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 3 1 2 5 2 3 2 3 4 2 3 1 3 1 2 3 2 3 1 3 2 3 2 3 2 3 64
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
 a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 1 3 4 2 1 3 1 2 3 1 2 1 3 2 4 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 60
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 35
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 4 2 3 2 6 3 2 4 3 2 3 4 5 2 3 4 3 5 4 2 3 2 5 4 3 4 87
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
 a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 31 Oktober 2012

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; NOVEMBER 2012
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG : Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 3 2 4 3 1 2 3 4 3 2 3 2 2 3 2 1 3 2 3 2 1 3 2 58
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
 c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 1 3 2 1 2 3 1 2 1 2 3 2 3 2 1 3 2 3 2 3 1 2 3 50
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 35
c. Kompleks Tingkat I
BUTIR
No KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 4 2 3 6 3 4 2 4 3 5 4 3 4 3 5 3 4 2 3 4 5 3 4 3 86
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
 d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 30 November 2012

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; DESEMBER 2012
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG : Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 3 2 3 4 3 1 2 4 2 3 2 3 1 2 3 2 3 2 1 3 2 1 3 2 57
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
 5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 3 1 2 1 2 3 2 3 1 2 3 1 2 1 3 2 1 3 2 3 1 2 3 49
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 34
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 4 3 2 6 3 4 2 3 2 5 4 3 2 4 2 3 5 3 4 4 5 3 4 3 83
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
 4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 31 Desember 2012

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN ; JANUARI 2012
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 3 2 2 4 1 1 2 4 2 3 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 3 2 1 1 2 57
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 3 1 2 1 2 1 2 2 1 2 3 2 2 1 3 2 1 2 1 2 3 1 1 3 46
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 34
 c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 2 3 2 6 3 4 1 3 2 5 4 3 2 3 2 3 3 3 3 1 3 5 3 1 3 73
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 31 Januari 2012

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN
 H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming
Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; FEBRUARI 2012
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 3 2 1 1 2 2 1 2 2 3 1 3 2 3 2 2 1 1 2 2 2 1 1 44
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 2 3 1 2 1 1 2 2 2 3 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 3 1 2 43
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
 B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 3 37
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 2 2 3 3 4 5 1 3 2 4 3 3 2 3 2 3 3 2 4 3 1 3 3 2 66
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan
 Polman, 29 Februari 2012
MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; MARET 2012
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 1 2 2 1 1 3 2 3 3 2 3 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 1 43
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
 c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 37
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1 30
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 2 2 3 2 3 3 2 1 3 3 4 3 1 2 1 3 2 3 1 3 3 2 3 1 1 3 60
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
 8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 31 Maret 2012

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; APRIL 2012
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 3 2 2 4 1 2 4 2 3 2 3 3 2 3 2 3 2 1 2 2 3 2 1 1 55
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
 6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 3 1 2 2 1 2 2 1 2 3 2 2 1 3 2 1 2 2 1 2 3 1 1 44
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 33
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 2 3 2 6 4 1 3 2 5 4 3 2 3 2 3 3 3 2 3 1 3 5 3 1 69
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
 6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 30 April 2012

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; MEI 2012
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 1 2 2 1 1 2 2 3 2 3 3 1 2 3 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 46
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
 b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 2 3 1 2 2 1 1 2 2 1 3 2 2 1 3 1 3 2 2 1 2 1 2 1 3 48
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 3 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 36
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 2 2 3 2 6 4 2 2 3 2 5 3 2 2 2 3 3 2 2 3 2 3 3 2 2 3 70
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
 b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 31 Mei 2012

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; JUNII 2012
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 3 2 4 1 1 2 2 2 3 2 3 4 3 2 3 2 3 2 2 3 3 2 1 57
 d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 1 2 1 2 1 2 3 1 2 1 2 3 2 1 3 2 1 3 1 2 1 5 1 43
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 35
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 3 2 2 6 3 4 4 2 2 5 4 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 71
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
 a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 30 Juni 2012

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN ; JULI 2011
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUAN: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 4 2 3 4 1 3 2 2 2 3 2 3 4 3 3 2 3 2 3 2 2 3 2 1 1 1 63
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 3 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 3 2 2 1 3 2 1 2 1 1 2 3 1 3 1 47
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 1 1 2 2 2 1 38
 c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 3 2 2 6 3 4 3 1 2 5 4 3 1 2 2 3 3 3 2 3 2 3 5 3 2 2 74
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 30 JULI 2011

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN
 H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming
Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; AGUSTUS 2011
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUAN: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 3 2 2 2 1 2 2 1 2 5 2 1 3 3 4 2 5 1 2 2 2 2 4 57
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 2 3 1 2 1 1 1 3 2 3 2 2 2 2 1 3 2 1 2 2 1 2 3 2 48
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
 B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 33
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL KET

BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 2 2 3 2 2 3 5 1 3 2 3 4 3 2 2 5 3 2 4 3 1 5 3 2 67
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan
 Polman, 31 Agustus 2011
MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; SEPTEMBER 2011
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUAN: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 1 2 2 2 1 3 2 3 3 2 3 5 1 2 2 2 2 3 1 2 1 2 1 1 3 54
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
 c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 1 1 2 3 2 2 2 2 3 2 1 1 2 1 3 2 1 1 1 2 2 1 1 2 3 46
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 3 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1 3 35
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 4 2 3 2 3 3 2 5 3 3 4 3 2 2 1 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 3 71
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
 8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 30 SEPTEMBER 2011

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; OKTOBER 2011
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUAN: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 4 2 2 4 2 1 3 4 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 2 2 3 2 1 2 3 65
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
 6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 1 3 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 2 1 2 2 1 2 3 1 1 2 45
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 34
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 4 3 2 6 3 4 2 3 2 5 4 3 2 3 2 3 3 3 2 3 1 3 5 3 3 1 78
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
 6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 31 Oktober 2011

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; NOVEMBER 2011
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUAN: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 4 1 3 2 1 5 2 3 3 2 3 4 1 2 2 3 2 3 1 1 2 2 3 1 2 1 59
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
 b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 3 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 3 1 3 2 2 1 2 1 2 1 43
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 2 1 2 1 1 1 2 1 3 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 32
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 3 2 4 2 6 3 2 2 3 2 4 2 2 5 3 2 3 4 2 2 3 2 3 3 2 2 73
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
 b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 30 November 2011

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; DESEMBER 2011
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Binuang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Polman
GOL/RUAN: Pembina Tk.I. IV/b

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 4 3 2 4 1 2 2 2 3 3 2 3 4 3 2 3 3 2 3 2 4 3 3 2 1 4 70
 d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 3 2 1 2 1 2 3 1 1 1 2 3 2 2 1 3 2 1 1 3 2 1 1 5 1 3 50
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 36
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 3 2 2 6 3 4 4 2 3 5 4 3 3 2 1 2 3 3 3 2 3 2 2 3 2 2 1 75
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
 a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Polman, 31 Desember 2011

MENGETAHUI :
KEPALA DINKES KABUPATEN POLMAN YANG BERSANGKUTAN

H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes drg. Nurming

Nip. 196309 198311 1 001 Nip. 19660214 200003 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN ; JANUARI 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Pinrang
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 4 4 5 4 6 5 4 4 6 4 5 6 4 4 4 5 4 4 4 4 5 4 4 5 4 4
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 3 2 1 3 2 2 1 2 1 3 2 1 3 2 2 2 1 3 3 1 3 2 3 2 2
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 2 1 2 1 1 2 1 3 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 3 2 1 1 1 2 2 3
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
 a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
b. Tingkat Sedang 2 1 2 2 1 2 2 3 2 1 2 2 3 2 1 2 3 1 3 2 2 1 3 2 1 2
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 5 4 6 5 7 6 5 5 6 4 6 6 4 5 5 6 5 5 5 6 5 5 5 6 5 5
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
 a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Pinrang, 31 Januari 2018

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN

Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming

Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN ; FEBRUARI 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Pinrang
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 3 5 4 4 6 5 5 4 6 4 5 6 3 5 5 5 4 6 5 5 6 5 4 6
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 1 2 3 3 2 4 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 3 2 3 3 3 2
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1
 e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 1 2 1 1 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1 3 1 3 2 2 1 3
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
b. Tingkat Sedang 3 2 1 2 1 2 2 2 3 1 2 2 2 3 2 2 3 3 1 3 2 1 2 3
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 6 5 6 5 7 5 6 5 5 6 6 5 6 5 7 6 7 6 5 5 6 5 6 6
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Pinrang, 28 Februari 2018

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN

Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming

Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN ; MARET 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten PPinri
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 2 5 4 4 3 5 5 4 6 4 5 6 3 5 5 4 6 5 5 6 5 4 6 5 4
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 1 3 2 2 3 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 3 2 3 3 3 2 1 2 2
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
 b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 1 2 1 1 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 3 1 3 2 2 1 1 2 2
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tingkat Sedang 2 2 1 2 1 2 2 2 3 1 2 2 2 3 2 3 3 1 3 2 1 2 3 1 2
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
 1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 4 5 6 5 7 5 6 5 5 6 6 5 6 5 6 7 6 5 5 6 5 6 6 4 5
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Pinrang, 31 Maret 2018

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN

Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming

Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN ; APRIL 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten PPinri
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 6 4 2 4 3 5 4 6 5 4 5 5 6 4 5 4 6 5 6 6 5 4 6 6
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 1 3 2 2 3 2 3 2 1 2 1 2
d. Kompleks Tingkat II
 e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 2 1 2 1 1 3 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 3 3 2 3 2 1 1 2
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tingkat Sedang 3 1 2 2 1 2 2 3 2 1 2 3 2 3 2 3 3 3 2 1 1 2 3 1
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
 3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 6 6 4 5 7 6 6 5 5 6 6 5 6 4 6 7 6 5 6 7 5 6 6 6
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Pinrang, 30 April 2018

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN

Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming

Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN ; MEI 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten PPinri
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 4 3 4 4 4 5 6 4 5 4 5 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 5 5 4
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
 b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 1 2 3 2 3 3 2 3 2 3 3 2 3 1 3 2 3 1 2 3 2 1 1 2 1
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 1 2 1 2 1 2 1 2 2 3 2 1 1 2 1 2 3 1 3 2 1 2 1 2 1
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tingkat Sedang 1 3 1 2 2 2 1 2 2 1 3 1 2 3 2 3 2 3 1 3 2 1 1 3 1 2
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
 a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 2 6 6 4 5 6 7 6 5 6 5 7 5 6 4 6 6 6 5 6 7 5 6 6 4
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Pinrang, Mei 2018

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN
 Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming
Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; JUNI 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten PPinri
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 8 7 8 7 8 7 7 8 8 7 9 8 7 9 8
 4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 4 4 4 3 2 3 3 3 3 5 4 3 4 4 5
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 3 2 2 2 1 3 3 2 2 2 2 3 2 3 3
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 3 2 2 3 3 2 3 2 4 3 3 2 3 4 3
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
b. Tingkat Sedang 4 3 4 3 2 3 4 3 5 3 4 4 5 3
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
 b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 9 9 10 8 10 9 10 8 9 9 10 9 8 10 9
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Pinrang, 30 JUNI 2018

MENGETAHUI :
 KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN

Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming

Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; JULI 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten PPinri
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
 a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 6 4 3 5 4 3 6 5 3 4 5 6 3 4 4 5 4 4 5 5 4 5 5 4 5 5
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 4 3 4 3 2 3 1 2 2 1 1 2 3 1 1 2 2 1 1 2 4 3 2 1 2 1
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 3 2 1 1 3 1
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tingkat Sedang 3 1 2 3 2 3 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 3 4 1 2 2 2
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
 e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 6 5 5 6 5 4 4 5 6 4 4 5 5 6 5 6 4 4 7 3 7 6 4 8 8 5
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan
 Pinrang, 31 Juli 2018
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN

Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming

Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; AGUSTUS 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten PPinri
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
 a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 4 6 4 3 4 5 5 6 5 3 5 6 4 4 6 4 5 5 5 4 5 4 4 5 5
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 4 3 4 2 3 1 1 2 2 1 2 3 3 3 2 1 1 2 4 2 1 2 2 1
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 3 1 1 2 3 1
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tingkat Sedang 2 3 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 2 3 1 2 2 2 3 2 2 1 2 2
c. Kompleks Tingkat I
No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 6 6 5 5 5 4 6 4 5 6 5 5 7 5 5 4 5 7 3 7 4 8 7 8 5
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
 8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Pinrang, 31 Agustus 2018

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN

Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming

Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; SEPTEMBER 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten PPinri
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 6 4 5 5 4 5 5 5 4 5 6 4 7 4 4 4 4 5 5 4 7 5 4 5
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 3 4 4 2 3 1 2 3 1 2 3 4 1 2 2 1 2 2 4 1 2 1 2
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 3 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 3 1 2 1 2 3 1 2
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 b. Tingkat Sedang 2 2 2 3 2 2 1 2 3 2 1 2 3 2 3 1 2 2 2 3 3 2 2 1
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 6 5 5 6 5 4 6 5 6 4 5 5 7 5 5 4 7 5 4 5 7 7 4 8 7
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
 7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Pinrang, 29 September 2018

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN

Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming

Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; OKTOBER 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Pinrang
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 6 5 4 5 5 4 5 4 5 4 4 5 4 4 3 4 4 4 5 4 5 4 3 5 5 3 3
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 3 3 2 4 2 1 2 2 1 3 1 3 1 2 1 2 2 2 2 2 4 1 2 2 1 1
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 3 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
 B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tingkat Sedang 2 1 2 2 3 2 1 1 2 2 3 2 2 1 2 2 3 1 2 1 2 3 3 2 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 5 4 5 5 6 5 6 5 5 6 4 5 7 5 5 5 4 7 4 4 5 7 7 4 7 5
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
 d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Pinrang, 31 Oktober 2018

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN

Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming

Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ; NOVEMBER 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten PPinri
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 6 5 4 5 4 5 4 5 4 5 7 4 4 3 4 4 6 5 4 5 3 5 4 5 3 3
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 3 3 4 2 1 2 2 3 2 3 3 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 3 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 3 2 2 1 2 2 2 1 2 1 1
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
 d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tingkat Sedang 2 1 2 3 2 1 1 2 3 2 3 2 1 2 3 1 2 2 1 2 3 2 3 1 2 1
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 7 4 5 6 5 6 5 5 4 5 7 7 5 5 4 7 6 5 4 5 7 4 7 7 5
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
 a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Pinrang,30 November 2018

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN

Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming

Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN ; DESEMBER 2018
NAMA : drg. Nurming
NIP : 19660214 200003 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas BiLeppangang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten PPinri
GOL/RUANG: Pembina Tk.I. IV/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialis 7 4 5 5 6 4 5 5 4 7 5 7 4 5 5 4 4 6 5 5 5 4 5
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 2 3 4 4 2 2 1 2 3 3 2 3 3 2 2 2 3 2 2 1 2 2 2
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II 1 1 2 2 1 2 1 3 2 2 2 1 2 3 2 1 1 1 1 1 2 1
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik konsultan 3 2 3 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 3 2 2 1 2 3 2 2
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik gigi dan mulut
 a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tingkat Sedang 2 2 3 3 2 1 1 2 1 3 2 3 2 2 1 3 1 2 2 1 3 2 2 1 2 1
c. Kompleks Tingkat I

No JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi danmulut
b. Konsul Pertama
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah Data
c. Menganalisasi Data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 6 5 5 6 5 7 6 5 7 6 5 7 7 5 5 7 7 6 5 7 5 7 6
E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
3 Menguji kesehatan
 a. Menguji Kesehatan Individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemerikssaan laboratorium
8 Melakukan tugas pada daerah kompli/rawan/
daerah penyakit menular
9 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan

Pinrang, 29 2018
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS LEPPANGANG YANG BERSANGKUTAN

Muliadi Sarjan, SKM drg. Nurming

Nip. 19720901 199303 1 005 Nip. 19660214 200003 2 002
Leppangang

JUMLAH KET

116

54

35

42
 12

13
50

JUMLAH KET

137

3
4
Leppangang

JUMLAH KET

116

54

35
 42

12

13
50

JUMLAH KET

137
3
4
Leppangang

JUMLAH KET

116

54
 35

42

12

13
50

JUMLAH KET

4
137

3
4
Leppangang

JUMLAH KET

116

54
 35

42

12

13
50

JUMLAH KET
 4

137

3
4
Leppangang

JUMLAH KET

116
 54

35

42

12

13
50

JUMLAH KET
 4

137

3
4
Leppangang

JUMLAH KET

116
 54

35

42

12

13
50

JUMLAH KET
 4

137

3
4
Leppangang

JUMLAH KET
 116

54

35

42

12

13
50

JUMLAH KET
 4

137

3
4
Leppangang

JUMLAH KET
 116

54

35

40

12

13
50
JUMLAH KET

137

3
4
Leppangang

JUMLAH KET
 116

54

35

42

12

13
 50

JUMLAH KET

137

3
4
Leppangang
JUMLAH KET

116

54

35

42

12
 13
50

JUMLAH KET

137

3
4
Leppangang

JUMLAH KET

116

54

35

42

12
 13
50

JUMLAH KET

137

3
4
Leppangang

JUMLAH KET

116

54

35

42
 12

13
50

JUMLAH KET

137

3
4
 Lampiran II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 174/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54/MENKES/SKB/XII/2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.M. Suaib Nawawi, SKM,M.Kes

Nip : 19630927 198311 1 001
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Dinkes Kabupaten Polman
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Polman

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Nurming

NIP : 19660214 200003 2 002
Pan gkat/Golongan Ruang/ TMT : Pembina Tk.I. IV/b
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Unit Kerja : Puskesmas Binuang Kabupaten Polman

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Vol Jumlah Keterangan

Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
1 Melakukan tindakan khusus medik gigi Januari s/d
dan mulut oleh Dokter gigi umum Juni
- Kompleks Tingkat I 2012 302 0.3 9.060 Terlampir
2 Melakukan tindakan darurat medik gigi
dan mulut.
- Kompleks Tingkat I sda 261 0.4 10.440 Terlampir
3 Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan
mulut :
- Tingkat sedang sda 205 0.22 4.510 Terlampir

4 Catatan medik Pasien rawat jalan sda 409 0.04 1.636 Terlampir

Demikian Pernyataan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polman, 30 Juni 2012

Kepala Dinkes Kabupaten Polman

H.M. Suaib Nawawi, SKM, M.Kes.

Nip. 19630927 198311 1 001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1873/MENKES/SKB/III/1997/JO SK
MENPAN : 193/KEP/M/PAN/II/2003
TANGGAL : 07 NOPEMBER 2003
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT DOKTER GIGI
NOMOR :
MASA PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2012
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg. NURMING
2NIP 19660214 200003 2 002
3 NOMOR SERI KARPEG J. 152810
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Barang, 14 Februari 1966
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN Dokter Gigi
ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN/RUANG/TMT Pembina Tk.I, IV/b 01 April 2013
8 JABATAN DOKTER GIGI/TMT Dokter Gigi Madya
9 MASA KERJA GOLONGAN 19 Tahun 5 Bulan
Tahun Bulan
10 UNIT KERJA PKM Binuang Kabupaten Polman Sulawesi Barat

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA 559.524 559.524
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
a. Dokter Gigi
b. Doktor
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat
tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641- 960 jam
3. Lamanya antara 481- 640 jam
4. Lamanya antara 161- 480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30- 80 jam
JUMLAH 559.524 559.524
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistis
4 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 20.400 11.400 31.800
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
 d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan Tindakan Medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I 21.600 13.920 35.520
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

NO ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 9.020 4.422 13.442
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan Data
b. Mengola Data
c. Menganalisa Data
3 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medis untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 3.388 1.972 5.36
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima dari dalam
3 Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim Penguji kesehatan
4 Melakukan visum El Repertum :
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan/on col
b. Ditempat (RS)
c. Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah komplik/rawan/
daerah penyakit menular
 10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
JUMLAH 613.932 31.714 645.646
PENGABDIAN MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penganggulangan
bencana alam /wabahdilapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI),
Yayasan kanker, YPAC, dan olah raga)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit / wabah dilapangan
2 Supervisi di bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu :
Menjadi anggota TIM penanggulangan penyakit
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis,karya ilmiah di bidang
kesehatan
1 Membuat karya trulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasinal
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui leh LIPI
2 Membuat karya trulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya trulis/karya ilmiah berupa

NO ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
tinjauan atau ulasan :
a. Dalam bentuk yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasinal
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui leh LIPI
4 Membuat karya trulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah ppuler di bidang
kesehatan yang disebar luaskan melalui
media massa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
 dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk teknik
di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
_ Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH
PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A Mengajar pelatihan yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
B 1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengikuti seminar/lkakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti seminar/lkakarya sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggtaan dalam organisasi profesi Dokter gigi
menjadi anggota organisasi profesi Dokter gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggtaan dalam TIM Penilai Jabatan Fungsional Dokter gigi
Menjadi anggota TIM Penilai setiap tahun sebagai
a. Ketua/ Wakil Ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F Perolehan gelar kehormatan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 613.932 31.714 645.646

III. LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
4 P0lman, 31 Desember 2012
5 dst Nama Jabatan Pejabat Pengusul
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN POLMAN
 H.M.Suaib Nawawi, SKM,M.Kes
N I P. 19630927 198311 1 001

IV. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI ................... tanggal .......................

Nama Jabatan Pejabat Penilai

................... tanggal .......................

Nama Jabatan Pejabat Penilai
MLAH