PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH

RENCANA KEGIATAN
Jenis Kegiatan yang akan dibangun

LOKASI KEGIATAN
Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan

PEMOHON
Nama Perusahaan / Perorangan

Alamat dan Nomor Telefon

Halaman judul
 KOP PERUSAHAAN

Denpasar, ..........................................
Nomor : ....... Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas persyaratan Kepala Desa Gunaksa Klungkung, Bali
Perihal : Permohonan Izin IPPT Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Kab. Klungkung
di –
KLUNGKUNG

Dengan ini kami menyampaikan permohonanIzin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (PIPPT) untuk
rencana kegiatan dengan keterangan sebagai berikut :

Nama :
Pekerjaan / Jabatan :
Nama Badan Usaha :
Alamat Kantor :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor KTP :
Nomor Telp/HP :

Untuk rencana kegiatan pemanfaatan ruang pembangunan ………………………… di :

a. Lokasi : Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
b. Luas tanah direncanakan : …………………..M²
c. Status kepemilikan : Sudah dimiliki

Dengan kelengkapan persyaratan terlampir sebagai berikut :

1. Tanda bukti penguasaan atau kepemilikan tanah dan peta bidang/ peta ukur;
2. Izin Prinsip dan/atau Izin Lokasi;
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pimpinan perusahaan untuk pemohon badan usahaatau
Kartu Tanda Penduduk diri untuk pemohon perorangan yang masih berlaku;
4. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan;
5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak; dan
6. Foto copy pembayaran PBB tahun terakhir;
7. Foto eksisting lokasi;
8. Dokumen proposal kajian lalu lintas;
9. Dokumen proposal kajian lingkungan;
10. Gambar pra site plan.

Demikian permohonan ini disampaikan, untuk kiranya diproses sebagaimana mestinya.

Pemohon,

______________________
Formulir Permohonan
 BAB I
PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

- Kenapa berinvestasi di Kab. Klungkung
- Pertimbangan pemilihan rencana kegiatan pembangunan

I.2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Menerangkan maksud pengajuan proposal untuk mengurus izin IPPT sesuai rencana
pembangun.
b. Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai oleh pemohon apabila rencana kegiatan pembangunan yang
dimohonkan dapat disetujui.

BAB II
RENCANA KEGIATAN

II.2. Gambaran Umum Lokasi Kegiatan

- Kondisi rona awal area yang dimohon dan sekitarnya (kontur lahan secara umum, vegetasi
diatas lahan, akses jalan menuju lokasi, kondisi drainase secara umum, fasilitas umum dan
sosial yang ada disekitar lokasi). Dilengkapi dengan foto kondisi eksisting.
- Peta lokasi disertai titik koordinat

Contoh Format Peta Lokasi

JUDUL PROPOSAL

Alamat Lokasi Perencanaan

JUDUL GAMBAR

PETA LOKASI

KONSULTAN
A B
Nama dan Alamat Konsultan

C D
PEMOHON

Keterangan Titik Koordinat Nama Perusahaan /

A X : 486424 Y : 9863275 Perorangan
B X : 486428 Y : 9863279
C X : 486435 Y : 9863260 Nama
D X : 486415 Y : 9863222 Jabatan
II.3. Dasar Perencaan Kegiatan
- Menjelaskan mengenai peruntukan lahan pada lokasi yang dimohon dengan mendasar
pada Informasi Tata Ruang yang diterbitkan oleh Dinas Pertanahan dan Penataan Ruang
Kabupaten Klungkung ).
- Alas hak yang digunakan (Misal: Sertifikat, IMTN, Dll) dengan status telah dimiliki. Untuk
kegiatan pembangunan yang memerlukan alas hak lebih dari 3 alas hak perlu disusun
dalam Tabel Inventarisasi Lahan.

Contoh Tabel Inventarisasi Lahan

No. Alas hak Nama Luas (M 2) Status Keterangan
1. SHM No. 35 Adam 12.000 Belum Terlampir persetujuan
dimiliki pemilik lahan
2. ……. ……. ……. ……. …….

…. ……. ……. ……. ……. …….

Total ………….

- Peta Kadastral (peta yang menunjukkan bentuk lahan, alas hak, luas sesuai alas hak yang
dilampirkan)

Contoh Format Peta Kadastral

Keterangan:
No Alas hak Luas (M2) Nama JUDUL PROPOSAL
1. SHM No. 35 12.000 Adam
2.
Alamat Lokasi Perencanaan
3.

1
JUDUL GAMBAR

PETA KADASTRAL

KONSULTAN

2
Nama dan Alamat Konsultan

PEMOHON

U Nama Perusahaan /
3 Perorangan

Nama
Skala 1 : ……….
Jabatan
II.4. Rencana Pemanfaatan Lahan
- Rencana pemanfaatan lahan dibedakan menjadi dua, yaitu lahan terbangun dan tidak
terbangun (terbuka). Lahan terbangun merupakan lahan yang dimanfaatkan sebagai lahan
untuk membangun bangunan masif. Lahan tidak terbangun adalah lahan yang
dimanfaatkan atau berfungsi sebagai ruang terbuka hijau. Komposisi lahan terbangun
maksimal 60 % dari total luas lahan.

Contoh Tabel Rencana Pemanfaatan Lahan

No. Tata Guna Lahan Luas (m2) %
A. Lahan Terbangun 60 %
1. Hotel
2. Pos Jaga
3. Jalan Cor Beton
…. …….
B. Lahan Tidak Terbangun 40 %
1. Taman
2. Saluran drainase
….. …….
Total Lahan Terbangun dan Tidak Terbangun 100 %

- Penjelasan masing-masing fungsi guna lahan sebagaimana disebutkan dalam tabel rencana
pemanfaatan lahan.

II.5. Rencana Operasional

Menjelaskan mengenai jadwal pelaksanaan, kebutuhan tenaga kerja dan perhitungan
rencana investasi.
A. Jadwal Pelaksanaan
Tahap I Pengurusan Izin (waktu pelaksanaan)
1. Izin Prinsip
2. Izin Lokasi
3. Siteplan
4. Kajian Lingkungan
5. Kajian Lalu Lintas
6. Izin Mendirikan Bangunan
Tahap II Pembangunan (waktu pelaksanaan)
Tahap III Operasional (waktu pelaksanaan)
B. Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja
Menerangkan kebutuhan tenaga kerja yang diperlukan khususnya pada tahap konstruksi
(pembangunan) dan Tahap Operasional.
C. Rencana Kebutuhan Investasi
Menerangkan perhitungan kebutuhan investasi untuk melaksanakan rencana pembangunan
yang dimohon.
 BAB III
PENUTUP

Menyampaikan harapan atas pengajuan izin IPPT dan pertimbangan-pertimbangan yang

menguatkan atas disetujuinya proposal Izin IPPT.

LAMPIRAN
1. Tanda bukti penguasaan atau kepemilikan tanah dan peta bidang/ peta ukur;
2. Izin Prinsip dan/atau Izin Lokasi;
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pimpinan perusahaan untuk pemohon badan usahaatau
Kartu Tanda Penduduk diri untuk pemohon perorangan yang masih berlaku;
4. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan;
5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak; dan
6. Foto copy pembayaran PBB tahun terakhir;
7. Foto eksisting lokasi;
8. Dokumen proposal kajian lalu lintas;
9. Dokumen proposal kajian lingkungan;
10. Gambar pra site plan.