SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MEZI SUHENDRA

Tempat, TglLahir / Usia : Sei Kamah II, 07 Mei 2002/ 16 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja / Pelajar
Alamat : Dusun VI Desa Sei Kamah II

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa saya tidak akan
mengulangi lagi perbuatan buruk saya yang bertentangan dengan Norma Agama, Norma Hukum,
Norma Susila maupun Norma Adat, serta perbuatan yang dapat menimbulkan keresahan
ditengah-tengah masyarakat.

Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dalam keadaah sehat jasmani dan rohani tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila saya mengulangi lagi perbuatan tersebut di atas,
maka saya bersedia diproses dihadapan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

Sei Kamah II, 29 Nopember 2018

Yang Menyatakan

MEZI SUHENDRA

Saksi-Saksi:
1. SAHMULAILI (Kadus VI) ……………..

2. SITI FARIDA (Ibu Kandung) ……………..

3. JAYUS (Tokoh Masyarakat) ……………..

4. ELISA HIDAYATI SIMBOLON ……………..

5. NURAISYAH NAIPOSPOS ……………..

Diketahui Oleh:
Kepala Desa Sei Kamah II
Kecamatan Sei Dadap

LIMIN