BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengumpulan Data

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan oleh pada tanggal 06 Januari
2020, 10:30 WIB bertempat di ruangan Dahlia RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya, dengan teknik anamnesa (wawancara), observasi, pemeriksaan
fisik, dan data dari buku keperawatan pasien, di dapat data – data sebagai
berikut:

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Pulang pisau, Desa Gohong
TGL MRS : 01 Januari 2020
Diagnosa Medis : Close Fraktur 1/3 Proximal Tibia Fibula Dextra
2. Riwayat Kesehatan/Perawatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri kaki kanan, Nyeri terasa dikaki sebelah
kanan setelah kecelakaan, nyeri terasa seperti tertekan, nyeri dikaki
sebelah kanan, skala nyeri 4 , nyeri muncul pada saat kaki tergerak
kurang lebih 30 menit.

22
 23

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan pada tanggal 31/12/2019 sekitar pukul 19.00
wib malam mengalami kecelakaan dijalan bereng pulang pisau karena
mobil tidak memberi lampu isyarat saat belok. Dibawa oleh saksi ke RS
Pulang Pisau jam 19.30 wib. Kemudian pasien dirujuk ke IGD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya jam 22.45 wib, di IGD diberi tindakan injeksi
ketorolac 3x30 mg IV, injeksi ceftriaxon 2x1 mg IV, pemasangan spalak.
Diminta untuk rawat inap diruang Dahlia hari rabu 1 Januari 2020 jam
10.00 wib untuk perawatan lebih lanjut.
c. Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat operasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dengan penyakit seperti
ini dan tidak ada riwayat operasi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi dari nenek dan ibu memiliki
riwayat diabetes.
GENOGRAM KELUARGA:

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
 24

= Meninggal
= Hubungan keluarga
= Menikah
= Tinggal serumah
= Pasien

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, bentuk tubuh kurus, penampilan
kurang rapi, ekspresi wajah gelisah, posisi pasien supinasi,terpasang infus
RL 20 tpm ditangan sebelah kanan, kaki terpasang spalak.ADL pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat.
b. Status Mental
Kesadaran compos menthis, ekspresi wajah gelisah, bentuk badan
kurus, cara berbaring supinasi, berbicara jelas, suasana hati kurang baik,
penampilan kurang rapi. Fungsi kognitif orientasi waktu: pasien dapat
membedakan pagi, siang, sore, malam. Orientasi orang: pasien mampu
mengenalkan perawat dan keluarganya. Orientasi tempat: pasien
mengetahui ia berada di RS. Tidak ada halusinasi, insight baik, mekanisme
pertahanan diri adaptif.
c. Tanda-Tanda Vital
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn. R di
dapat hasil tekanan darah 90/60, nadi 80 x/menit, suhu 36,3 •c pada axilla,
dan respirasi 20 x/ menit.
d. Pernapasan
Bentuk dada klien simetris, pasien tidak merokok, tidak ada batuk.
Tidak ada sianosis, tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak napas, tipe
pernasan dada dan perut, irama pernapasan teratur, suara napas vesikuler
dan tidak ada suara nafas tambahan.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
e. Cardiovaskular
 25

Tidak ada nyeri dada, tidak ada kram kaki, tampak pucat, tidak ada
pusing, tidak clubbing finger, tidak sianosis, tidak ada pusing, tidak ada
sakit kepala, tidak ada palpitasi, tidak pingsan. Capillary refill < 2 detik,
tidak ada edema, tidak ada asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada
peningkatan vena jugularis, suara jantung normal S1 - S2 lup-dup tunggal.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
f. Persyarafan
Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata
nilainya 4 karena klien dapat membuka spontan, verbal nilainya 5 karena
klien orientasi baik, motorik nilainya 6 karena dapat mengikuti perintah
total nilai GCS adalah 15 dengan kesadaran compos menthis. Pupil klien
isokor, dengan reflek cahaya kiri dan kanan positif. Pasien mengalami
nyeri nyeri kaki bagian kanan 1/3 proximal tibia fibula dextra, klien tidak
mengalami vertigo, tidak mengalami gelisah, tidak mengalami aphasia,
tidak mengalami kesemutan pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak
ada kejang, dan pelo.
Pemeriksaan saraf cranial
o Nervus cranial I Olaftorius : klien mampu mencium aroma parfum
o Nervus cranial II Optikus : klien mampu melihat dengan jelas orang di
sekitarnya
o Nervus cranial III Okulomotor: reaksi pupil terhadap cahaya baik
o Nervus cranial IV Troklear : klien mampu menggerakan bola mata
keatas dan kebawah,
o Nervus cranial V Trigeminal : klien mampu membuka mulut
o Nervus cranial VI Abdusena : klien mampu menggerakan mata ke
samping,kiri dan kanan
o Nervus cranial VII Fasialis: klien mampu mengencangkan wajahnya
disebelah kanan
o Nervus cranial VIII Vestibulokoklearis : klien mampu mendengar
orang berbicara, seperti mendengar saat di panggil namanya.
o Nervus cranial IX Glosofaringeus : klien mampu mengidentifikasi rasa
manis, asin, pahit, asam
 26

o Nervus cranial X Vagus : klien bisa berbicara jelas.

o Nervus cranial XI Aksesorius : klien dapat menggerakan kepalanya,
o Nervus cranial XII Hipoglossus : klien mampu menjulurkan lidahnya.
Pemeriksaaan Uji koordinasi ektremitas atas dari jari ke jari sebelah
kiri positif, sebelah kanan positif, jari kehidung sebelah kanan positif,
sebelah kiri positif, ektremitas bawah tumit ke jempol kaki positif, dan uji
kestabilan sebelah kanan positif, pemeriksaan tes reflek tidak dikaji.
Keluhan lainnya: Pasien mengatakan nyeri kaki sebelah kanan setelah
kecelakaan, nyeri terasa seperti tertekan, nyeri dikaki sebelah kanan, skala
nyeri 4, nyeri ketika kaki digerakan kurang lebih 30 menit.
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut
g) Eliminasi ( Bladder )
Pasien eliminasinya lancar tanpa bantuan kateter, dengan produksi
urine 1500 ml,/24 jam dengan warna kuning jernih dengan bau khas
amoniak. Tidak ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak ada nyeri,
tidak panas, tidak ada hematuria.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan.
h) Eliminasi Alvi (Bowel)
Bibir lembab, gigi pasien lengkap, tidak ada perdarahan, gusi baik dan
lidah baik, mukosanya lembab, tidak ada peradangan, tonsil normal tidak
ada peradangan, BAB lancar 2 x , dengan warna kuning kecoklatan,
dengan konsistensi lembek.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan.
i) Tulang Otot dan Integumen
Kemampuan pergerakan sendi pasien terbatas, tidak ada hemiparase,
tidak ada krepitasi, ada nyeri dikaki kanan 1/3 proximal tibia tibula dextra,
tidak ada bengkak, ada kekakuan dikaki kanan 1/3 proximal tibia tibula
dextra. Ukuran otot pasien simetris. Kekuatan otot pasien ektermitas atas
kiri 5, kanan 5 ektremitas bawah kiri 5, kanan 2, ada deformasi tulang
dikaki kanan 1/3 proximal tibia tibula dextra, tidak ada peradangan, ada
perlukaan di pergelangan kaki kanan (Talus) luasnya kurang lebih 4 cm,
 27

ada patah tulang dikaki kanan 1/3 proximal tibia tibula dextra, tulang
belakang pasien normal.
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
j) Kulit Rambut
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik,
suhu kulit hangat, warna kulit normal, turgor kulit baik, teksture halus,
tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, teksture rambut halus, distribusi
rambut merata.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan.
k) Sistem Penginderaan
Penglihatan pasien baik, fungsi penglihatan normal, bola mata
bergerak normal, sclera berwarna putih, konjungtiva berwarna merah
muda, kornea berwarna bening, tidak mengunakan alat bantu kaca mata.
Fungsi pendengaran normal, bentuk hidung simetris tidak ada lesi.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan.
l) Leher dan Limfe
Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada
teraba jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher
klien normal.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan.
m) Sistem Reproduksi
Reproduksi Laki-laki : Tidak di kaji karena tidak dapat persetujuan
n) Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting karena dengan tubuh
yang sehat ia dapat melakukan semua aktivitasnya, tentang penyakit
pasien mengatakan penyakit adalah penurunan fungsi tubuh yang
menyebabkan tidak dapat beraktivitas dengan baik.
2. Nutrisi dan metabolisme
Pasien memiliki tinggi badan 160 cm dengan berat badan 48 kg
sebelum sakit, sesudah sakit pasien berat badan 48 kg.
48
IMT=
¿¿
28
 29

Frekuensi makannya sebanyak 3x sehari sebelum sakit dan 3x

sehari sesudah sakit, porsi sebelum sakit klien makan 1 porsi setelah
sakit klien makan dengan 1 porsi jenis makanan yang dimakan sebelum
sakit biasanya nasi, lauk dan sayur, sesudah sakit pasien makan bubur
lauk, sayur, klien minum air putih setelah sakit , sebelum sakit klien
minum air putih, jumlah minuman sebelum sakit 1500 cc, sesudah sakit
minum air putih 1200cc, kebiasaan makan sebelum sakit makanan
dihabiskan, sesudah sakit makanan dihabiskan.
3. Pola istirahat dan tidur
 Pola istirahat dan tidur Pasien pada saat sebelum sakit siang hari 1-2
jam malam hari kurang lebih 8 jam.
 Setelah sakit siang hari 2-5 jam dan malam hari kurang lebih 8-9
jam.
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
4. Kognitif
Pasien dan keluarga mengetahui tentang penyakit yang dideritanya
setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat.
5. Konsep diri
Gambaran diri pasien, pasien menyukai dirinya yang sehat dan
pasien adalah seorang anak. Ideal diri, pasien mengatakan ingin cepat
sembuh dan pulang. Identitas diri, pasien adalah seorang laki-laki dan
anak. Peran diri, pasien sebagai seorang anak dan kakak untuk adiknya.
6. Aktivitas sehari-hari
 Sebelum sakit pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri.
 Sesudah sakit pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri, pasien dibantu oleh keluarganya dan perawat
karena kaki sebelah kanan mengalami fraktur post kecelakaan
motor.
 Skala aktivitas 3 (Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
dan peralatan).
Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik
 30

7. Koping-Toleransi terhadap stress

Pasien mengatakan Jika ada masalah klien selalu membicarakannya
dengan keluarganya untuk mendapat jalan keluar yang baik.
8. Nilai Pola Keyakinan
Pasien mengatakan tidak ada pertentangan pada tindakan
keperawatan dengan nilai pola keyakinannya.
o) Sosial spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Bahasa sehari-hari yang
digunakan klien adalah bahasa dayak dan indonesia.
2. Hubungan dengan keluarga

Harmonis dengan adanya perhatian dari keluarga.

3. Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan/ orang lain

Hubungan pasien dengan teman dan petugas seperti perawat,
dokter, serta orang lain baik.
4. Orang Terdekat
Orang tua keluarga.
5. Kebiasaan Menggunakan waktu luang
Pasien menggunakan waktu luang dengan beristirahat, berbaring
sambil main game.
6. Kegiatan beribadah
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit taat beribadah akan
tetapi selama sakit pasien hanya berdoa ditempat tidur.
Data Penunjang (Radiologi, Laboratorium, Penunjang lainnya):
Tanggal 01 januari 2020
No Parameter Hasil / Satuan Nilai normal
1. Glukosa – Sewaktu 88 mg/ dl <200
2. Creatinin 0,65 mg/ dl 0,7 – 1,5
No Parameter Result Unit Ref. Range
1. WBC 11,98 x 10 ^3/ ul 4.00 – 10.00
2. PLT 231 x 10 ^3/ ul 150 – 400
3. HGB 13,5g/dl 10.6-18.0
 31

Hasil Pemeriksaan: CT-Scan Cruris Dextra Ap-Lateral Tanggal 01 Januari 2020

- Fraktur 1/3 proximal tibia
- Fraktur 1/3 proximal fibula

Penatalaksanaan Medis : Tanggal 06 januari 2020

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 RL 10tpm IV Berfungsi untuk menjaga
keseimbangan elektrolit
2 Keterolac 3x30mg IV Berfungsi untuk mengurangi rasa
nyeri
3 Ceftriaxone 2x1 700mg IV Berfungsi untuk mengobati
infeksi bakteri

Palangka Raya, 06 januari

Mahasiswa

Armelia Widiarti
NIM: 2017.c.09a.0978
 32

ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Trauma langsung Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
kaki kanan. Fraktur
- Pasien mengatakan nyeri
pada kaki sebelah kanan
setelah kecelakaan, nyeri Merusak jaringan sekitar
terasa seperti tertekan,
dikaki sebelah kanan, Pelepasan mediator nyeri
skala nyeri 4, nyeri terasa
ketika kaki digerakan Impuls ke otak
kurang lebih 30 menit
Presepsi nyeri
DO:
- Pasien tampak meringis Nyeri akut
- Pasien tampak gelisah
- Kaki pasien tampak di
perban dan terpasang
spalak.
- TTV :
 TD = 90/60 mmHg
 N = 80x/m
 RR = 20x/m
 S = 36,3 oC
- Hasil Pemeriksaan: CT-
Scan Cruris Dextra Ap-
Lateral :
 Fraktur 1/3 proximal
tibia
 Fraktur 1/3 proximal
fibula
 33

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Trauma langsung Gangguan mobilitas
- Pasien mengatakan kaki kanan fisik
sulit digerakan. Fraktur
- Pasien mengatakan nyeri pada
kaki kanan ketika kaki
tergerak. Perubahan jaringan sekitar
DO:
- Pasien tampak terbaring Pergeseran fragmen
dengan posisi supinasi
- Tampak balutan perban pada Deformitas
kaki kanan dan terpasang
spalak Gangguan fungsi
- Pasien tampak sulit bergerak ekstremitas
- Akivitas pasien dibantu
keluarga dan perawat Gangguan mobilitas fisik
- Pasien tampak membatasi
gerakannya
- Skala aktivitas 3 (Memerlukan
bantuan, pengawasan orang
lain, dan peralatan)
- Skala kekuatan otot ektermitas
atas kiri 5, kanan 5 ektremitas
bawah kiri 5, kanan 2
 34

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik, trauma langsung
post kecelakaan ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri kaki kanan,
pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan setelah kecelakaan, nyeri
terasa seperti tertekan, dikaki sebelah kanan, skala nyeri 4, nyeri terasa
ketika kaki digerakan kurang lebih 30 menit. Pasien tampak meringis,
pasien tampak gelisah, kaki pasien tampak di perban dan terpasang spalak.
Hasil Pemeriksaan: CT-Scan Cruris Dextra Ap-Lateral : Fraktur 1/3
proximal tibia, Fraktur 1/3 proximal fibula.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan kerusakan moskuloskeletal ditandai
dengan Pasien mengatakan kaki kanan sulit digerakan, pasien mengatakan
nyeri pada kaki kanan ketika kaki tergerak. Pasien tampak terbaring dengan
posisi supinasi, tampak balutan perban pada kaki kanan dan terpasang
spalak, pasien tampak sulit bergerak, akivitas pasien dibantu keluarga dan
perawat, pasien tampak membatasi gerakannya, skala aktivitas 3
(Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan), skala
kekuatan otot ektermitas atas kiri 5, kanan 5 ektremitas bawah kiri 5, kanan
2.
 35

3.2 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. R
Ruang Rawat : Dahlia
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV. 1. Mengetahui apakah TTV
dengan agen pencedera fisik, keperawatan selama 3x7 jam 2. Identifikasi skala nyeri. pasien dalam batas normal.
trauma langsung post terdapat penurunan respon nyeri 3. Upayakan lingkungan yang 2. Mengetahui tingkat nyeri
kecelakaan ditandai dengan dengan kriteria hasil: nyaman. pasien.
Pasien mengatakan nyeri kaki - Pasien tampak rileks 4. Pertahankan imobilisasi 3. Memberi rasa nyaman bagi
kanan, pasien mengatakan - Skala nyeri 2 pada kaki yang sakit. pasien.
nyeri pada kaki sebelah - Pasien merasa nyaman 5. Ajarkan teknik relaksasi 4. Untuk mengontrol nyeri
kanan setelah kecelakaan, - Nyeri berkurang ketika kaki nafas dalam. dengan imobilisasi.
nyeri terasa seperti tertekan, digerakan 6. Kolaborasi pemberian 5. Agar pasien mampu
dikaki sebelah kanan, skala - TVV dalam batas normal analgetik mengurangi rasa nyeri.
nyeri 4, nyeri terasa ketika TD=120/80 N=60-100 6. Analgesik akan menurunkan
kaki digerakan kurang lebih S=36,5-37,2 RR=16-20 sensasi nyeri dengan
30 menit. Pasien tampak menghambat stimulus nyeri
meringis, pasien tampak agar jangan sampai di kirim
gelisah, kaki pasien tampak di ke kortek serebri.
perban dan terpasang spalak.
Hasil Pemeriksaan: CT-Scan
Cruris Dextra Ap-Lateral :
Fraktur 1/3 proximal tibia,
Fraktur 1/3 proximal fibula
 36

Nama Pasien : Tn. R

Ruang Rawat : Dahlia
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi keluhan fisik 1.Mengetahui adanya
berhubungan kerusakan keperawatan selama 3x7 jam 2. Libatkan keluarga dalam keluhan fisik
moskuloskeletal ditandai diharapkan mobilisasi pasien membantu meningkatkan 2.Agar membantu
dengan Pasien mengatakan meningkat dengan kriteria hasil: pergerakan meningkatkan pergerakan
kaki kanan sulit digerakan, 1. Pasien mampu bergerak 3. Sediakan lingkungan yang nyaman pasien
pasien mengatakan nyeri pada secara bertahap 4. Anjurkan melakukan aktivitas 3.Agar pasien merasa
kaki kanan ketika kaki 2. Kemampuan mobilitas pasien secara bertahap nyaman
tergerak. Pasien tampak meningkat 4.Agar pasien tidak enggan
terbaring dengan posisi 3. Kemampuan melakukan bergerak
supinasi, tampak balutan aktivitas meningkat
perban pada kaki kanan dan 4. Skala kekuatan otot :
terpasang spalak, pasien
tampak sulit bergerak, akivitas
pasien dibantu keluarga dan 5 3
perawat, pasien tampak
membatasi gerakannya, skala
aktivitas 3 (Memerlukan
bantuan, pengawasan orang
lain, dan peralatan), skala
kekuatan otot ektermitas atas
kiri 5, kanan 5 ektremitas
bawah kiri 5, kanan 2.

3.3 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 37

Nama Pasien : Tn. R

Ruang Rawat : Dahlia
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD
Perawat
Senin/06/01/2020 Diagnosa 1: S:
10.45 wib 1. Memonitor TTV - Pasien mengatakan masih nyeri di kaki
10.55 wib 2. Mengidentifikasi skala nyeri sebelah kanan post kecelakaan
11.10 wib 3. Mengupayakan lingkungan yang nyaman - Pasien mengatakan nyeri tersa dikaki (Armelia.W)
11.15 wib 4. Mempertahankan imobilisasi pada kaki yang sebelah kanan, nyeri terasa seperti
11.25 wib sakit tertekan, dikaki sebelah kanan, skala nyeri
11.35 wib 5. Mengajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) 4, nyeri terasa ketika kaki digerakan
ketika nyeri kurang lebih 30 menit
6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik O:
- Hasil TTV : TD= 100/70 mmHg
N= 85/m
RR= 20x/m
S= 36,3 oC
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak mempraktekan teknik
relaksasi nafas dalam ketika nyeri
- Pasien diberi obat injeksi ketorolac
3x30 mg IV
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Senin/06/01/2020 Diagnosa 2: S: Pasien mengatakan masih sulit
 38

11.40 wib 1. Mengidentifikasi keluhan fisik menggerakan kaki kanan karena nyeri
11.55 wib 2. Melibatkan keluarga dalam membantu ketika tergerak.
12.15 wib pergerakan O:
12.20 wib 3. Menyediakan lingkungan yang nyaman - Pasien tampak enggan menggerakan
4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara kaki sebelah kanan.
(Armelia.W)
bertahap - Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
dan perawat.
- Pasien dibantu melakukan ROM
perlahan di kaki kanan
- Skala aktivitas 3
- Skala kekuatan otot :

5 3
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
 39

Nama Pasien : Tn. R

Ruang Rawat : Nusa Indah
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat
Selasa/07/01/2020 Diagnosa 1: S:
09.10 wib 1. Memonitor TTV - Pasien mengatakan masih nyeri, namun
09.25 wib 2. Mengidentifikasi skala nyeri sedikit berkurang
09.35 wib 3. Mengupayakan lingkungan yang nyaman - Pasien mengatakan nyeri tersa dikaki
09.40 wib 4. Mempertahankan imobilisasi pada kaki yang sebelah kanan, nyeri terasa seperti (Armelia.W)
09.45 wib sakit tertekan, dikaki sebelah kanan, skala
10.10 wib 5. Mengajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) nyeri 3, nyeri terasa ketika kaki
ketika nyeri digerakan kurang lebih 30 menit
6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik O:
- Hasil TTV : TD= 90/70 mmHg
N= 88x/m
RR= 19x/m
S= 36,6 oC
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak mempraktekan teknik
relaksasi nafas dalam ketika nyeri
- Pasien diberi obat injeksi ketorolac
3x30 mg IV
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
 40

Selasa/07/01/2020 Diagnosa 2: S: Pasien mengatakan dapat menggerakan

10.20 wib 1. Mengidentifikasi keluhan fisik jari kaki kanan perlahan.
10.25 wib 2. Melibatkan keluarga dalam membantu O:
10.35 wib pergerakan - Pasien tampak menggerakan kaki
10.40 wib 3. Menyediakan lingkungan yang nyaman sebelah kanan dibantu keluarga. (Armelia.W)
4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara - Aktivitas pasien dibantu oleh
bertahap keluarga dan perawat.
- Pasien dibantu melakukan ROM
perlahan di kaki kanan
- Skala aktivitas 2
- Skala kekuatan otot :

5 3
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Diagnosa 1:
 41

Rabu/08/01/2020 1. Memonitor TTV

09.05 wib 2. Mengidentifikasi skala nyeri
09.15 wib 3. Mengupayakan lingkungan yang nyaman S:
09.25 wib 4. Mempertahankan imobilisasi pada kaki yang - Pasien mengatakan masih nyeri di kaki
09.35 wib sakit sebelah kanan post kecelakaan
09.40 wib 5. Mengajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) - Pasien mengatakan nyeri tersa dikaki
09.55 wib ketika nyeri sebelah kanan, nyeri terasa seperti
6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik tertekan, dikaki sebelah kanan, skala (Armelia.W)
nyeri 4, nyeri terasa ketika kaki
digerakan kurang lebih 30 menit
O:
- Hasil TTV : TD= 100/80 mmHg
N= 92x/m
RR= 20x/m
S= 36,9 oC
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak mempraktekan teknik
relaksasi nafas dalam ketika nyeri
- Pasien diberi obat injeksi ketorolac
3x30 mg IV
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

Diagnosa 2:
 42

Rabu/08/01/2020 1. Mengidentifikasi keluhan fisik

11.05 wib 2. Melibatkan keluarga dalam membantu
11.10 wib pergerakan S: Pasien mengatakan dapat menggerakan
11.15 wib 3. Menyediakan lingkungan yang nyaman jari kaki kanan perlahan.
11.20 wib 4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara O:
bertahap - Pasien tampak menggerakan jari (Armelia.W)
kaki sebelah kanan dibantu
keluarga.
- Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
- Pasien dibantu melakukan ROM
perlahan di jari kaki kanan
- Skala aktivitas 3
- Skala kekuatan otot :

5 3
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4