KEPANITERAAN KLINIK NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

SUB STASE PSIKIATRI

LaporanPendahuluan
08-Juni-2020

RISIKO PERILAKU KEKERASAN

DisusunOleh:

JUSRINDAYANTI
N201901169

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS

STIKES MANDALA WALUYA
KENDARI
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA RISIKO PERILAKU KEKERASAN

A. DEFINISI
Risiko perilaku kekerasan adalah berisiko membahayakan secara
fisik, emosi dan atau seksual pada diri sendiri atau orang lain (NANDA,
2018).
Perilaku kekrasan merupakan salah satu respon terhadap stresor
yang dihadapi oleh seseorang.Respon ini dapat menimbulkan kerugian
baik pada diri sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Melihat dampak
dari kerugian yang ditimbulkan, penanganan pasien perilaku kekerasan
perlu dilakukan secara cepat dan tepat oleh tenaga yang profesional.
B. ETIOLOGI
Risiko perilaku kekerasan dapat disebabkan karena adanya waham,
curiga pada orang lain, halusinasi, berencana bunuh diri, kerusakan kognitif,
disorientasi atau konfusi, kerusakan kontrol impuls, depresi, penyalahgunaan
NAPZA, gangguan konsep diri dan isolasi sosial.
C. TANDA DAN GEJALA
1. Tanda Mayor
Subjektif
a. Khawatir
b. Mengatakan benci/kesal dengan orang lain
c. Mengatakan tidak mampu mengontrol perilaku kekerasan
d. Mengatakan ingin memukul orang lain
e. Mengalami waham atau curiga
f. Mengungkapkan keinginan menyakiti diri sendiri maupun orang lain
g. Suka berdebat
h. Suka membentak
i. Mengungkapkan keinginan untuk menghancurkan barang/ merusak
lingkungan.
133
 Objektif
a. Bingung
b. Mudah tersinggung
c. Nada suara tinggi dan keras
d. Berteriak
e. Mendominasi pembicaraan
f. Marah
g. Tekanan darah meningkat
h. Nadi meningkat
i. Pernafasan meningkat
j. Melotot
k. Pandangan tajam
l. Tangan mengepal
m. Gelisah
n. Agresif
o. Mengamuk
2. Tanda Minor
Subjektif
a. Mengatakan tidak senang
b. Selalu menyalahkan orang lain
c. Ingin orang lain memenuhi keinginannya
d. Mengatakan diri berkuasa
e. Merasa gagal mencapai tujuan
f. Mengungkapkan keinginan yang tidak realistik
g. Suka mengejek dan mengkritik
h. Mengatakan ingin menyendiri
Objektif
a. Disorientasi
b. Euphoria yang tidak wajar atau berlebihan
 c. Wajah merah
d. Postur tubuh kaku
e. Pengeluaran saliva meningkat
f. Pengeluaran urine meningkat
g. Frekuensi BAB meningkat
h. Konstipasi
i. Pasif
j. Sinis
k. Bermusuhan
l. Menarik diri

D. KONDISI KLINIS TERKAIT

Skizofrenia, sindrom otak organik, panic attack, gangguan Tourette,
gangguan bipolar dan psikotik akut

E. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Kognitif
1. Menyebutkan penyebab risiko perilaku kekerasan
2. Menyebutkan tanda dan gejala risiko perilaku kekerasan
3. Menyebutkan akibat yang ditimbulkan
4. Menyebutkan cara mengatasi risiko perilaku kekerasan
Psikomotor
1. Mampu mengendalikan risiko perilaku kekerasan dengan relaksasi : tarik
napas dalam, pukul kasur dan bantal, senam dan jalan-jalan
2. Mampu berbicara dengan baik : mengungkapkan, meminta dan menolak
dengan baik
3. Mampu deeskalasi yaitu mengungkapkan secara verbal atau tertulis
4. Mampu melakukan kegiatan ibadah seperti sholat, zikir, istigfar dan berdoa
 5. Mampu patuh minum obat dengan 8 benar (benar nama klien, benar obat,
benar dosis, benar cara, benar waktu, benar manfaat, benar tanggal
kadaluwarsa dan benar dokumentasi)
Afektif
1. Mampu merasakan manfaat dari latihan yang dilakukan
2. Mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah latihan
F. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakanpadaklien
Tindakan Keperawatan Ners
1. Kaji tanda dan gejala risiko perilaku kekerasan, penyebab,
kemampuan mengatasinya dan akibatnya
2. Jelaskan proses terjadinya risiko perilaku kekerasan yang dialami
klien
3. Latih klien untuk melakukan relaksasi : tarik nafas dalam, pukul
bantal dan kasur, senam dan jalan-jalan
4. Latih klien untuk bicara dengan baik : mengungkapkan perasaan,
meminta dengan baik dan menolak dengan baik
5. Latih deeskalasi secara verbal maupun tertulis
6. Latih klien untuk melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut (sholat, sembahyang dan berdoa)
7. Latih klien patuh minum obat dengan cara 8 benar (benar nama klien,
benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu, benar manfaat, benar
tanggal kadaluwarsa dan benar dokumentasi)
8. Bantu klien dalam mengendalikan risiko perilaku kekerasan jika klien
mengalami kesulitan
9. Diskusikan manfaat yang didapatkan setelah mempraktikkan latihan
mengendalikan risiko perilaku kekerasan
10. Berikan pujian pada klien saat mampu mempraktikkan latihan
mengendalikan risiko perilaku kekerasan
2. Tindakan Keperawatan Spesialis
a. Terapi Kognitif
1) Sesi 1 : mengidentifikasi peristiwa yang tidak menyenangkan
dan menimbulkan pikiran otomatis negatif serta melawan satu
pikiran negatif
2) Sesi 2 : melawan pikiran otomatis negatif kedua dan seterusnya
3) Sesi 3: memanfaatkan sistem pendukung
4) Sesi 4: mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif
b. Terapi perilaku
1) Sesi 1 : mengidentifikasi peristiwa yang tidak menyenangkan
dan menimbulkan perilaku negatif serta melawan satu perilaku
negatif
2) Sesi 2 : melawan perilaku negatif kedua dan seterusnya
3) Sesi 3: memanfaatkan sistem pendukung
4) Sesi 4: mengevaluasi manfaat melawan perilaku negatif
c. Terapi Kognitif Perilaku
1) Sesi 1 : mengidentifikasi pengalaman yang tidak menyenangkan
dan menimbulkan pikiran otomatis negatif dan perilaku negatif
serta cara melawannya
2) Sesi 2: melawan pikiran otomatis negatif dan mengubahnya
menjadi positif
3) Sesi 3: Mengubah perilaku negative menjadi positif
4) Sesi 4: Memanfaatkan sistem pendukung
5) Sesi 5: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif dan
mengubah perilaku negatif
Hasil penelitian Fauziah, Hamid dan Nuraini (2009) menyatakan
terapi kognitif perilaku pada klien dapat membantu menurunkan
tanda dan gejala perilaku kekerasan. Hasil penelitian Hidayat, Keliat
 dan Wardhani (2011) menyatakan perpaduan terapi kognitif perilaku
dan rational emotive behavior (REBT) dapat menurunkan tanda dan
gejala pada klien perilaku kekerasan. Hasil penelitian Sudiatmika,
Keliat dan Wardhani (2011) menyatakan perpaduan terapi kognitif
perilaku dan REBT dapat menurunkan tanda dan gejala perilaku
kekerasan dan halusinasi pada klien. Hasil penelitian Lelono, Keliat
dan Besral (2011) menyatakan perpaduan terapi kognitif perilaku dan
REBT dapat menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan,
halusinasi dan harga diri rendah. Hasil penelitian Setiawan, Keliat &
Wardani (2015) menunjukkan efektivitas terapi music dan REBT
terhadap tanda gejala dan kemampuan mengendalikan perilaku
kekerasan.
d. Latihan asertif
1) Sesi 1 : Mengidentifikasi peristiwa yang menyebabkan marah
dan sikap saat marah (asertif, pasif, agresif)
2) Sesi 2 : Mengungkapkan keinginan dan kebutuhan secara asertif
3) Sesi 3 : Mengatakan tidak untuk permintaan yang irrasional
4) Sesi 4 : Menerima dan mengungkapkan perbedaan pendapat
secara asertif
5) Sesi 5 : Mengevaluasi manfaat latihan asertif
Hasil penelitian Wahyuningsih, Keliat dan Hastono (2009)
menyatakan latihan asertif mampu menurunkan tanda gejala perilaku
kekerasan pada klien skizofrenia. Hasil penelitian Gowi, Hamid dan
Nuraini (2011) menyatakan latihan asertif dapat menurunkan tanda
dan gejala perilaku kekerasan orang tua pada anak usia sekolah. Hasil
penelitian Aini, Keliat dan Nuraini (2011) menyatakan terapi asertif
dapat meningkatkan kemampuan asertif suami dan risiko kekerasan
dalam rumah tangga.
 e. Terapi Penerimaan Komitmen (Acceptance Comitment Therapy)
1) Sesi 1 : mengidentifikasi pengalaman/kejadian yang tidak
meyenangkan
2) Sesi 2 : mengenali keadaan saat ini dan menemukan nilai-nilai
terkait pengalaman yang tidak menyenangkan
3) Sesi 3 : berlatih menerima pengalaman/kejadian tidak
menyenangkan menggunakan nilai-nilai yang dipilih klien
4) Sesi 4 : berkomitmen menggunakan nilai –nilai yang dipilih
klien untuk mencegah kekambuhan
Hasil penelitian Sulistiowati (2010) menyatakan Acceptance and
Commitment Therapy (ACT) dapat menurunkan tanda dan gejala
pada klien dengan halusinasi. Hasil penelitian Komala, Keliat dan
Wardani (2016) menyatakan perpaduan program edukasi klien, terapi
penerimaan komitmen, psikoedukasi keluarga menaikan secara
bermakna insight klien, menurunkan secara bermakna tanda dan
gejala perilaku kekerasan serta meningkatkan secara bermakna
kemampuan klien mengontrol perilaku kekerasan.
f. Latihan Relaksasi Otot Progresif (Progressive Muscle Relaxation)
1) Sesi 1: Identifikasi ketegangan otot dan latihan mengencangkan
dan mengendorkan otot
2) Sesi 2: Evaluasi manfaat mengencangkan dan mengendurkan
otot
Hasil penelitian Alini (2010) menyatakan perpaduan relaksasi otot
progresif dan latihan asertif mampu menurunkan tanda dan gejala
perilaku kekerasan pada klien. Hasil penelitian Putri, Keliat dan
Nasution (2010) menyatakan REBT dapat menurunkan tanda dan
gejala pada klien dengan perilaku kekerasan.
2. Tindakanpadakeluarga
Tindakan Keperawatan Ners
 1. Mengenal masalah dalam merawat klien risiko perilaku kekerasan
2. Mengambil keputusan untuk merawat klien risiko perilaku kekerasan
3. Merawat klien risiko perilaku kekerasan
4. Memodifikasi lingkungan
5. Menggunakan fasilitas kesehatan

Tindakan Keperawatan Spesialis : Psikoedukasi Keluarga

a. Sesi 1: Mengidentifikasi masalah kesehatan yang dialami masalak
keluarga (care giver) dalam merawat klien
b. Sesi 2: Merawat masalah kesehatan klien
c. Sesi 3: Melatih manajemen stres untuk keluarga
d. Sesi 4: Melatih manajemen beban untuk keluarga
e. Sesi 5: Memanfaatkan sistem pendukung
f. Sesi 6: Mengevaluasi manfaat psikoedukasi keluarga
Hasil Penelitian Nancye, Hamid, dan Mulyono (2007) menyatakan terapi
keluarga mampu meningkatakan kemampuan merawat klien dengan
masalah perilaku kekerasan. Hasil penelitian Sari, Keliat dan Mustikasari
(2009) menyatakan terapi psikoedukasi keluarga dapat menurunkan
beban dan meningkatkan kemampuan keluarga dalam merawat klien
dengan pasung.
3. Tindakanpadakelompokklien
1. Tindakan Keperawatan Ners : Terapi Aktvitas Kelompok : Stimulasi
Persepsi
a. Sesi 1 : mengenal perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
b. Sesi 2 : mencegah perilaku kekerasan secara fisik
c. Sesi 3 : mencegah perilaku kekerasan dengan cara verbal
d. Sesi 4 : mencegah perilaku kekerasan dengan cara spiritual
e. Sesi 5 : mencegah perilaku kekerasan dengan patuh mengkonsumsi
obat.
 2. Tindakan Keperawatan Spesialis : Terapi Suportif
a. Sesi 1 : Identifikasi masalah dan sumber pendukung di dalam dan di
luar keluarga
b. Sesi 2 : Latihan menggunakan sistem pendukung dalam keluarga
c. Sesi 3 : Latihan menggunakan sistem pendukung diluar keluarga
d. Sesi 4 : Evaluasi hasil dan hambatan sumber penggunaan sumber
pendukung
Hidayati, Mustikasari dan Pujasari (2011) menyatakan terapi kelompok
suportif dapat menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan pada klien
skizofrenia.

4. Tindakankolaborasi
1. Melakukan kolaborasi dengan dokter tentang obat psikofarmaka
dengan menggunakan ISBAR dan TBaK
2. Memberikan obat psikofarmaka sesuai program terapi dokter dengan
pendekatan 8 benar
3. Mengobservasi manfaat dan efek samping obat

G. DISCHARGE PLANNING
1. Menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk
memandirikan klien
2. Menjelaskan rencana tindak lanjut perawatan dan pengobatan
3. Melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

H. EVALUASI
1. Penurunan tanda dan gejala
2. Peningkatan kemampuan klien mengatasi perilaku kekerasan
3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien

I. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Rujuk klien dan keluarga ke fasilitas praktik mandiri perawat spesialis
keperawatan jiwa
2. Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan
primer di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di rumah
sakit
3. Rujuk klien dan keluarga ke kelompok pendukung, kader kesehatan jiwa,
kelompok swabantu dan fasilitas rehabilitasi psikososial yang tersedia di
masyarakat.
 DAFTAR PUSTAKA

Budi Anna Keliat, Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa, 2009.Jakarta :

EGC.

Depkes RI (2018) RisetKesehatanDasarTahun 2018.Jakarta: BadanPenelitian Dan

PengembanganKesehatanRepublik Indonesia.