LAPORAN

PENDAHULUAN (JUDUL
KASUS)
Setting In Hospital /Emergency Room

COVER
1. Definisi
2. Etiologi
3. Faktor Resiko
4. Manifestasi Klinik
5. Klasifikasi
6. Komplikasi
7. Patofisiologi
8. Pemeriksaan Diagnostik
9. Algoritma Kasus
10. Diagnosa Keperawatan dan intervensi
11. Daftar Pustaka/Referensi
 1. Pengkajian Kasus FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IGD RS :
Tulis dengan Huruf Kapital!
Berikan tanda ceklis 

Tgl/ jam : No. RM :

Transportasi : Diagnosis Medis:

TRIAGE

:  L1  L2  L3  L4  L5

Nama : Sumber

Umur : Informasi :

Agama : Hubungan :

Pendidikan : Cara datang:

 Berjalan
Pekerjaan :  Ambulans
 Kendaraan pribadi
Suku / bangsa :
 Lain : ………………...
Jenis Kelamin :
Datang dari:
Alamat :  Rumah
 Rumah sakit : ………………………..
Status Perkawinan :  Puskesmas : ………………………..
 Lain : ………………...
Keluhan Utama :
Jalan nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada

 Muntahan  Darah/sputum  Oedema

Suara nafas :  Snoring  Tidak ada

 Gurgling
 Stridor/crowni
ng
 Wheezing
 Ronkhi
Keluhan lain :

Masalah keperawatan :
Nafas  Spontan  Tidak Spontan  Normal
Gerakan dinding dada  Simetris  Asimetris
Irama nafas  Cepat  Dangkal
Pola nafas  Teratur  Tidak Teratur
Jenis Suara nafas  Dispneu  Kusmaul
 Cyene Stoke
 Vesikuler  Stridor
Cuping hidung  Ada  Tidak ada  Wheezinng
Retraksi otot bantu nafas  Ada  Tidak ada  Ronchi
Pernafasan  Dada  Perut RR: x/mnt

Keluhan lain :

Masalah keperawatan :

Nadi :  Teraba  Tidak Teraba N: x/mnt

Tekanan Darah :  mmHg
Pucat :  Ya
 Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 dtk  ˃ 2 dtk
Akral :  Ya  Dingin
Perdarahan :
 Lokasi  Tidak ada
 Jumlah  Ada...cc
Turgor
 Elastis  Tidak
Diaphoresis
 Ya  Tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebih
 Ya

 Diare  Muntah  Luka Bakar

Keluhan lain:

Masalah keperawatan :

Kesadaran AVPU  Alert/Awake  Verbal  Pain  Unresponsive

GCS  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
Pupil  Eye :  Verbal :  Motorik :
Refleks Cahaya  Isokor  Unisokor  Pinpoint
 Medriasis
Refleks  Tidak Ada
Fisiologis  Ada ...................
Refleks Patologis
 Patela (+/-) ...................
 Babinzky (+/-)
 Kernig (+/-) ...................
Kekuatan Otot  Lain.................
Keluhan lain:

Masalah keperawatan :

Deformitas  Ya  Tidak  Lokasi ...............................

Contusio  Ya  Tidak  Lokasi ...............................
Abrasi  Ya  Tidak  Lokasi ...............................
Penetrasi  Ya  Tidak  Lokasi ...............................
Laserasi  Ya  Tidak  Lokasi ...............................
Edema  Ya  Tidak  Lokasi ...............................
Luka  Ya  Tidak  Lokasi ...............................
Bakar Grade.............%  Lokasi ...............................
 Jika terdapat
Luka/  Luas Luka ......................
vulnus, kaji:  Warna Dasar Luka
......................
 Kedalaman Luka
......................

Keluha lain:

Masalah Keperawatan :
 TD: RR: HR:

Saturasi oksigen : %

Monitoring jantung :  sinus bradikardi  sinus takikardi

Kateter urine :  ada  tidak ada

Pemasangan NGT :  Ada, warna cairan lambung :.................................

 Tidak

Terapi Medis:

Lain-lain:

Masalah keperawatan :

Pemeriksaan Diagnostik :

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

EKG :

Foto thoraks :

Nyeri :  Ada  Tidak Ada

GIVE COMFORT

Problem :

Qualitas/ quantitas :

Regio :

Skala :

Timing :

Lain-lain

Masalah keperawatan :
SECONDARY SURVEY Mekanisme cidera (trauma) :

Sign / tanda gejala :

Alergi :

Medication / pengobatan :

Post Medical History :

Last Oral Intake/ meal:

Event Leading Injury/ onset:

(fokus pemeriksaan pada daerah trauma / sesuai kasus nontrauma )

Kepala dan Leher:

Inspeksi :

Palpasi :

Dada

(kardiovaskular)

Inspeksi:

Auskultasi

: Perkusi:

Palpasi:

Abdomen:

Inspeksi ... ..

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Pelvis:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi ... ...

 Palpasi ... ...

Neurologis :

Keluhan

lain:

Masalah keperawatan :
Posterior:
INSPECT THE POSTERIOR SURFANCE

Jejas:

Perubahan warna

Luka:

Krepitasi:

Deformitas:

Dislokasi:

Nyeri:

Keluhan lain:

Masalah keperawatan :

2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi.

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

S:

O:

A:
P:
 LAPORAN
PENDAHULUAN (JUDUL
KASUS)
Setting Pre Hospital

COVER
1. Definisi
2. Etiologi
3. Faktor Resiko
4. Manifestasi Klinik
5. Klasifikasi
6. Komplikasi
7. Patofisiologi
8. Pemeriksaan Diagnostik
9. Algoritma Kasus
10. Diagnosa Keperawatan dan intervensi
11. Daftar Pustaka/Referensi

MANAGEMENT PRE HOSPITAL

1. Primary Assessment
a. Airway
b. Breathing (Pernafasan)
c. Circulation
d. Disabilities
e. Expose
2. Scene size up
a. Jumlah penderita :
b. Triase awal
c. Lokasi kejadian:
d. Mekanisme cedera :
e. Peralatan yang di butuhkan :
3. Secondary Assessment
a. Full of vital sign
b. Give comfort measures
c. History/ Head to too
1) History
2) Head to too
d. Inspect Posterior Surface
4. Reassessment
a. Airway
b. Breathing (Pernafasan)
c. Circulation
d. Disabilities
e. Expose
5. Emergency Medical Care
a. Intervensi
b. Implementasi
c. Evaluasi
 JOURNAL ANALYSIS AND CRITIQUE JOURNAL
1. Metode PICO (Journal Analysis)
Sistematika Analisi Jurnal:
A. P: Patient, Population, Problem: Menjelaskan tentang pasien, populasi, dan masalah yang diangkat dalam karya ilmiah yang ditulis
B. I: Intervention, Prognostic Factor, atau Exposure: Menjelaskan tentang intervensi, faktor prognostik atau paparan yang akan diangkat dalam karya
ilmiah.
C. C: Comparison atau Intervention (jika ada atau dibutuhkan): Menjelaskan tentang perbandingan atau intervensi yang ingin dibandingkan dengan
intervensi atau paparan pada karya ilmiah yang akan ditulis
D. O: Outcome yang ingin diukur atau ingin dicapai: Menjelaskan tentang target apa yang ingin dicapai dari suatu penelitian misalnya pengaruh atau
perbaikan dari suatu kondisi atau penyakit tertentu.
2. Metode Critique Journal
Sistematika Kritik Jurnal:
A. Research Topic
B. Literature Review, Study Design / Methodology, Results
Example:

STRENGTH WEAKNESS
NO TITLE AUTHOR YEAR PURPOSE METHODOLOGY RESULT
1. Coping, Problem Marieke M. 2015 Untuk mengetahui apakah Cross-Sectional Hasil penelitian menunjukan: Penelitian ini Penelitian ini
Solving, Visser, Majanaka ketrampilan pemecahan Study 1. Pasien dengan skor depresi tinggi menggunakan memiliki
Depression, and H. Heijenbrok- masalah yang efektif saat menggunakan strategi dan beberapa jumlah smapel
Health-Related Kal, Adrian Vat’t berpartisipasi dalam program pemecahan masalah yang berbeda instrument kurang dari 100
Quality of Life in Spijker, Kristine rehabilitasi rawat jalan pasca dibandingkan pasien dengan skor dalam proses sehingga hasil
patients receiving M Oostra, Jan J. stroke yang bermanfaat depresi rendah. pengumpulan kurang
outpatient stroke Busschbach, dalam meningkatkan HRQOL 2. Melatih pasien dalam keterampilan data. representative
rehabilitation Gerrad M. (Health Related Quality Of pemecahan masalah yang efektif saat dalam
Ribbers Life) dan mengurangi gejala berpartisipasi dalam program menjawab
depresi rehabilitasi rawat jalan setelah stroke masalah terkait
bisa bermanfaat dalam meningkatkan variebel
HRQOL (Health Related Quality Of penelitian.
Life) dan mengurangi gejala depresi
(Visser et al., 2015)
2. Jurnal yang sesuai

C. Disscussion
D. Conclution
E. Implication of Finding