1

SKILLS LAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
RISIKO PERILAKU KEKERASAN (RPK) dan KASUS WAHAM

SKENARIO 1
Riko, 27 tahun, di rawat di ruang Kuantan untuk ke-2 kalinya sejak 2 hari yang lalu. Riko dibawa
ke RSJ oleh keluarga dan bosnya karena mengamuk di tempat kerjanya dengan memecahkan
etalase, merusak beberapa barang dan memukul bosnya. Riko bekerja di toko ponsel. Riko
mengamuk karena bosnya kehilangan beberapa barang dagangan dan menuduh Riko yang
mengambilnya. Riko tidak bisa menahan emosinya yang memang masih labil dan kemudian
melakukan tindakan kekerasan. Riko putus obat sejak 6 bulan yang lalu.

SKENARIO 2
Pak Wisnu, 52 tahun, dirawat di ruang Siak RSJ Tampan sejak 1 minggu yang lalu. Saat diajak
interaksi, pak Wisnu kurang kooperatif, fligt of idea, dan mendominasi pembicaraan. Pak Wisnu
berulang-ulang menyatakan bahwa dirinya adalah Direktur Utama PLN, saudara tiri presiden SBY,
dan saat ini sedang meninjau kondisi listrik di RSJ Tampan. Pak Wisnu mengalami gangguan jiwa
sejak 20 tahun yang lalu tepatnya 3 bulan setelah bercerai dengan istrinya. Pak Wisnu seorang
pensiunan PNS di Dinas kehutanan Kota Pekanbaru.

Pertanyaan:
1. Apakah masalah keperawatan yang dialami sesuai skenario?
2. Bagaimanakah tindakan keperawatan yang dapat diberikan sesuai skenario?
3. Bagaimanakah pendokumentasian keperawatan sesuai skenario?
 2

ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS RISIKO PERILAKU KEKERASAN DAN KASUS WAHAM

A. PENDAHULUAN
Keperawatan jiwa adalah area spesialistik dalam praktek keperawatan, menggunakan teori
prilaku sebagai ilmunya dan menggunakan diri sebagai alatnya. Pemberian asuhan keperawatan
merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama antar perawat dengan klien
keluarga dan masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal
Merupakan suatu metoda sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat untuk memenuhi
kebutuhan klien dalam mencapai mempertahankan keadaan biologi, psikologi, sosial dan spiritual
yang optimal Manfat menggunakan proses keperawatan. Perawat dapat terhindar dari tindakan
keperawatan yang Meningkatkan otonomi bersifat rutin Manfaat lainnya dan Sebagai percaya
diri sarana diseminasi iptek keperawatan untuk pengembangan karir melalui pola pikir penelitian
Manfaat bagi klien :
1. Asuhan keperawatan yang diterima bermutu dan dipertanggung jawabkan secara ilmiah.
2. Partisipasi klien meningkat dalam menuju keperawatan mandiri
3. Terhindar dari mal praktek Mandiri
Proses keperawatan merupakan sarana kerja sama antara perawat, klien dan keluarga. Dengan
menyertakan klien dan keluarga maka pemulihan kemampuan pasien dalam mengendalikan
kehidupan lebih mungkin tercapai. Adapun tahap-tahap proses keperawatan. : Pengkajian,
Diagnosa kep., Perencanaan,. Implementasi dan Evaluasi

B. STANDAR KOMPETENSI
Tujuan pembelajaran
1. Tujuan instruksional umum
Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan dan pendokumentasian
sesuai kasus gangguan jiwa
2. Tujuan instruksional khusus
1) Mahasiswa mampu merumuskan masalah keperawatan
2) Mahasiswa mampu melakukan implementasi sesuai masalah keperawatan
3) Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian sesuai implementasi yang
dilakukan

C. METODE
1. Diskusi
2. Role play

D. PROSEDUR
1. Mahasiswa dengan Bimbingan Instruktur membaca dan memahami prosedur materi serta
skenario
 3

2. Mahasiswa diharapkan sudah membuat Strategi Pelaksanaan (SP) tindakan keperawatan sesuai
dengan skenario
3. Mahasiswa secara berpasangan melakukan Role Play (Peran perawat dan pasien)
4. Bersama Instruktur dan mahasiswa yang lain mendiskusikan Role Play dan memberikan
Feedback
5. Prosedur 3 dan 4 dilakukan kembali untuk mahasiswa yang lain (bergantian)

E. TINJAUAN TEORI

RISIKO PERILAKU KEKERASAN

Perilaku kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk melukai seseorang secara
fisik maupun psikologis. Berdasarkan definisi ini maka perilaku kekerasan dapat dilakukan
secara verbal, diarahkan pada diri sendiri, orang lain, dan lingkungan. Perilaku kekerasan dapat
terjadi dalam dua bentuk yaitu saat sedang berlangsung perilaku kekerasan atau riwayat
perilaku kekerasan.
Data perilaku kekerasan dapat diperoleh melalui observasi atau wawancara tentang perilaku
berikut ini:
1. Muka merah dan tegang
2. Pandangan tajam
3. Mengatupkan rahang dengan kuat
4. Mengepalkan tangan
5. Jalan mondar-mandir
6. Bicara kasar
7. Suara tinggi, menjerit atau berteriak
8. Mengancam secara verbal atau fisik
9. Melempar atau memukul benda/orang lain
10. Merusak barang atau benda
11. Tidak mempunyai kemampuan mencegah/mengontrol perilaku kekerasan.

Tindakan Keperawatan
Tujuan :
1. Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
2. Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
3. Pasien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya
4. Pasien dapat menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukannya
5. Pasien dapat menyebutkan cara mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya
6. Pasien dapat mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, spiritual, sosial, dan
dengan terapi psikofarmaka.
 4

Tindakan :
1. Bina hubungan saling percaya
Pertimbangkan agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi. Tindakan dalam rangka
membina hubungan saling percaya adalah: Mengucapkan salam terapeutik, Berjabat tangan,
Menjelaskan tujuan interaksi, Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu
pasien
2. Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan saat ini dan yang lalu
3. Diskusikan perasaan pasien jika terjadi penyebab perilaku kekerasan
a. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik
b. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis
c. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial
d. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual
e. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual
4. Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang biasa dilakukan pada saat marah secara
verbal terhadap orang lain, terhadap diri sendiri, dan terhadap lingkungan
5. Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
6. Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:
a. Fisik: pukul kasur dan batal, tarik nafas dalam
b. Obat
c. Social/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya
d. Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
7. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara fisik: nafas dalam, pukul kasur/bantal
8. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara sosial/verbal : menolak dengan baik,
meminta dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan baik
9. Latih mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual (sholat, berdoa)
10. Latih mengontrol perilaku kekerasan dengan patuh minum obat
11. Ikut sertakan pasien dalam Terapi Aktivitas Kelompok Stimulasi Persepsi mengontrol
Perilaku kekerasan

b) Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada
klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi 2, yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan
setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan
membandingkan respons klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola pikir :
S = respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
O = respons objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
 5

A = analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih
tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada
P = perencanaan atau tindak lanjut yang harus dilakukan pasien secara mandiri berdasarkan
hasil analisa pada respons klien

Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan berupaya
mempertahankan dan memelihara. Pada evaluasi sangat diperlukan reinforcement untuk
menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga juga dimotivasi untuk melakukan self-
reinforcement.

Dokumentasi: Implementasi Tindakan Keperawatan Jiwa

1. Pada pertemuan pertama :
Asesmen & melakukan paket tindakan pertama (SP)
2. Pada pertemuan kedua :
✓ Asesmen → validasi tanda & gejala yg masih ada
✓ Evaluasi → kemampuan yg telah dilatih pada pertemuan pertama
✓ Melakukan paket tindakan kedua (SP)
3 Pada pertemuan ketiga
✓ Asesmen → validasi tanda & gejala yg masih ada
✓ Evaluasi → kemampuan yg telah dilatih pada pertemuan pertama & kedua
✓ Melakukan paket tindakan ketiga (SP)

MASALAH SASARAN PERTEMUAN 1 PERTEMUAN 2 PERTEMUAN 3

KEP

RPK PASIEN ASS + D/ + SP1 ASS + EV SP1 + ASS + EV SP1&SP2 +

SP2 SP3

KELUARGA ASS + D/ + SP1 ASS + EV SP1 + ASS + EV SP1&SP2 +

SP2 SP3

ISOS PASIEN ASS + D/ + SP1 ASS + EV SP1 + ASS + EV SP1&SP2 +

SP2 SP3

KELUARGA ASS + D/ + SP1 ASS + EV SP1 + ASS + EV SP1&SP2 +

SP2 SP3

DPD PASIEN ASS + D/ + SP1 ASS + EV SP1 + ASS + EV SP1&SP2 +

SP2 SP3

KELUARGA ASS + D/ + SP1 ASS + EV SP1 + ASS + EV SP1&SP2 +

SP2 SP3

Format Evaluasi
Hari/tgl/jam S: ................
 6

Data (subjektif & objektif)

O : .................
Diagnosis
A : .................
Tindakan

RTL (berisi rencana perawat pada pertemuan P : (berisi PR/latihan yg harus dilakukan
selanjutnya) pasien tanpa pengawasan perawat (latihan
mandiri))

TTD & NAMA PERAWAT

Contoh:
• Pasien
Selasa, 31 Maret 2020 Jam 13.00 wib
S : Pasien merasa senang & lega
DATA : Pasien marah2 tanpa sebab, sering komat O : mampu menjelaskan ulang 7 benar obat,
kamit dan bicara sendiri mendemonstrasikan menghardik
A:
Diagnosa/ Masalh: RPK, Hal • Pasien mengenal cara mengontrol marah
dg relaksasi tarik nafas dalam dan obat
Tindakan : Jelaskan obat (7 benar), latih • Pasien mengenal cara mengontrol
menghardik dan latih tarik nafas dalam halusinasi dg menghardik dan obat
P:
RTL : • meminta obat 3x/hari
• Latih pukul bantal/kasur • latihan menghardik & relaksasi tarik nafas
• Latih bercakap-cakap dalam sebelum tidur malam dan siang

TTD & NAMA JELAS


• Tindakan kepada Pasien dan Keluarga
Selasa, 31 Maret 2020 Jam 13.00 wib
DATA PASIEN : Pasien menyatakan kadang2
masih muncul perasaan kesal, minum obat sesuai
jadwal, cara verbal sudah dilakukan (meminta dg
baik), lebih memilih cara nafas dalam.
DATA KELUARGA : keluarga menyatakan bila
pasien marah2/mengamuk maka akan
dimasukkan/dikurung dalam kamarnya.
Masalah Kep: Resiko Perilaku Kekerasan
TINDAKAN PADA PASIEN :
Melatih pasien mengontrol marah dg kegiatan
ibadah dan dimasukkan dalam jadwal harian.
TINDAKAN PADA KELUARGA :
• melatih cara merawat pasien dg nafas
dalam, verbal, minum obat, dan spiritual
• mendiskusikan kondisi pasien yg perlu
perawatan
• patuh obat, nafas dalam, pukul
RTL PADA PASIEN : evaluasi kemampuan pasien.
RTL PADA KELUARGA : evaluasi kemampuan
keluarga dalam merawat pasien PK.
WAHAM
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus menerus namun
tidak sesuai dengan kenyataan.
Tanda dan Gejala waham adalah :
1. Waham kebesaran
Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan
berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
7
S pasien : Pasien merasa senang dapat cara
lagi mengontrol marahnya dan akan
melakukan ibadah sesuai jadwal.
S keluarga : merasa senang, akan membantu
pasien mengontrol marahnya setelah pulang
dari RS.
O pasien :
• mampu menjelaskan cara ibadah yg
akan dilakukan dan waktunya dengan
benar
• mampu memasukkan kegiatan ibadah
ke dalam jadwal
O keluarga : kooperatif dan mampu
menjelaskan perawatan
pasien PK dg benar.
A:
• Pasien mengenal cara mengontrol
PK dg cara spiritual
• keluarga mengenal cara merawat
pasien PK
P pasien : Kontrol perasaan marah dg ibadah,
kasur/bantal, dan bicara yg baik sesuai dg
yg dilatih.
P keluarga : motivasi dan ingatkan pasien
mengontrol perasaan marah sesuai yg telah
dilatih.
TTD & NAMA JELAS
 8

Contoh: “Saya ini pejabat di departemen kesehatan lho..” atau “Saya punya tambang emas”
2. Waham curiga
Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/mecederai dirinya,
diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh: “Saya tahu..seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka iri
dengan kesuksesan saya”
3. Waham agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi
tidak sesuai kenyataan
Contoh: “Kalau saya mau masuk surga saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari”
4. Waham somatik
Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang penyakit, diucapkan
berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh: “Saya sakit kanker”, setelah pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda
kanker namun pasien terus mengatakan bahwa ia terserang kanker.
5. Waham nihilistik
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal,diucapkan berulangkali tetapi
tidak sesuai kenyataan.
Contoh: “Ini khan alam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh”

Tindakan Keperawatan
Tujuan
1. Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap
2. Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar
3. Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan
4. Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

Tindakan
1. Bina hubungan saling percaya
Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waham, saudara harus membina hubungan saling
percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan
saudara. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling
percaya adalah:
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien.
2. Bantu orientasi realita
a. Tidak mendukung atau membantah waham pasien
b. Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman
 9

c. Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari

d. Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa memberikan
dukungan atau menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya
e. Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas.
3. Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga menimbulkan
kecemasan, rasa takut dan marah.
4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional pasien
5. Berdikusi tentang kemampuan positif yang dimiliki
6. Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki
7. Berdiskusi tentang obat yang diminum
8. Melatih minum obat yang benar

b) Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada
klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi 2, yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan
setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan
membandingkan respons klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola pikir :
S = respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
O = respons objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
A = analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih
tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada
P = perencanaan atau tindak lanjut yang harus dilakukan pasien secara mandiri berdasarkan
hasil analisa pada respons klien

Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan berupaya
mempertahankan dan memelihara. Pada evaluasi sangat diperlukan reinforcement untuk
menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga juga dimotivasi untuk melakukan self-
reinforcement.

Daftar Pustaka

Keliat, dkk. (2006). Modul IC CMHN; Manajemen kasus gangguan jiwa dalam keperawatan
kesehatan jiwa komunitas. Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia dan World
Health Organization

Keliat, B.A, Akemat, Daulima, N.H.C, & Nurhaeni, H. (2011). Keperawatan kesehatan jiwa
komunitas CMHN (Basic Course). Jakarta : EGC