PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
TELAAH TIM
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PREAWAT

I. Keterangan perorangan :
1. Nama :
2. NIP / Karpeg :
3. Tempat/tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Pendidikan tertinggi :
6. Pangkat / Gol / TMT :
7. Jabatan perawat / TMT :
8. Masa kerja Golongan :
Lama :
Baru :
9. Tempat Kerja :

II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit:

1. Jangka waktu penilaian :
2. Angka Kredit:
UNSUR LAMA BARU JUMLAH
Unsur utama
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah mendapat ijazah dan gelar 0 0

2. Pendidikan pelatihan prajabatan tingkat III 0.00 0

b. Pelaksanaan Perawatan 0.00 0

Unsur penunjang
Penunjang Perawatan kesehatan 0.00 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 0 0.000
UNSUR PENUNJANG

3. Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya :

4. Prosentase Unsur :
Unsur Utama : #DIV/0!
Unsur penunjang : #DIV/0!
5. Dapat / tidak disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan Tenaga Perawat

Penilai
Kepala Sub Bag Tata Usaha
Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun

SRI HARTINI, SST., M.K.M

NIP.19700119 199103 2 006