No.

RM : 18001980
Nama / JK : IKA SUCI WULANDARI, NY / P

kenceng kenceng, kehamilan belum cukup bulan

pasien datang ke igd dengan hamil anak l, mengeluh kenceng kenceng dari semalam hilang timbul,
keluar lendir dari tadi pagi
dan mengelaurkan sedikit darah
HPHT : 12/9/2019
TP : 21/7/2020

TP : 21/7/2020
Status Psikologi
: Tegang
Kelainan Fisik
: Tidak Ada
Alat Bantu Yang Digunakan
: Tidak Ada
Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita
: gastritis
Riwayat Alergi
Obat
: Tidak Ada
Makanan
: udang
Lain-lain
:-
Reaksi Alergi
: gatel2
Obat yang dibawah pasien dari luar RS
:
Riwayat Penyakit Keluarga
: tidak ada
Riwayat Sosial
: Tidak ada
Riwayat Personal
Riwayat Sosiologis
Status Perkawinan
: Menikah
Tinggal Bersama
: KELUARGA
Pekerjaan
: IBU RUMAHTANGGA
Agama
: Menikah
Nilai Kepercayaan
:0
 Riwayat Kehamilan
Tanggal dan Pelaksana
04/07/2020 19:50 - MASNING SITI NUR ASIAH, A.MD.KEB
Kehamilan Ke
1
BB Sebelum Hamil
54 Kg
BB Saat Ini
70 Kg
TB
156 cm
Riwayat Menstruasi
Haid Pertama Hari Terakhir
21/10/2019
Umur Kehamilan
36 Minggu 5 Hari
Taksiran Persalinan
28/07/2020
Riwayat KB
Tidak Ada
Riwayat Imunisasi TT
x selama kehamilan
Penyakit Penyerta Selama Kehamilan
Tidak Ada
Riwayat Prenatal
Berhubngan Badan
Riwayat Psikososial
Terencana, Diharapkan
Riwayat Persalinan
Belum ada pemeriksaan
PEMERIKSAAN FISIK
: 05/07/2020 06:56 - YUDHA MEIRIZA KARTIKA, dr., SpOG

P/B dengan G1P0-0 uk 36/37 mgg T/H/I letkep PUKA dengan inpartu kala l fase aktif+ preterm
Keadaan Umum: GCS: Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15 (Minor) Kesadaran: Compos Mentis
Catatan: Tidak diperlukan TTV: Tekanan Darah: 137/81 mmHg Denyut Nadi: 72 (Kuat) Pernafasan:
20 x/menit Suhu: 36,6 °C Antropometri: Tinggi Badan: 54 cm Berat Badan: 70,0 kg BMI: Obese ( >
30 kg/m² )

Obstetri: Pembesaran: Membujur Luka Bekas Operasi: Tidak ada Linea: Alba Leopold I: 3 jari di
bawah PX Tinggi Fundus Uleri: 29 Teraba: Bokong Leopold II: Teraba punggung kanan Leopold III:
Kepala Leopold IV: Divergen Kontraksi: 10 menit, 2 x, 20 detik DJJ 1: 151 x/menit Taksiran Berat
Janin: 2880 gram

Genetalia, Anus & Rectum: Pembukaan Serviks: 4 cm Portio: Lunak Arah Portio: Antefleksi
Presentasi: Kepala dengan ubun-ubun melintang kanan Penurunan Bagian Terendah: Hodge I
Ketuban: Belum pecah Extermitas: dbn hasil rapit test : non reaktif gerak janin +, ma/mi +/+, nausea
-, vomit - A : G1P0-0 uk 36/37 mgg T/H/I letkep PUKA dengan inpartu kala l fase aktif+ preterm
  Hb 11,5 gr/dl L: 13.0 - 17.0 / P: 12.0 - 16.0

       LED 11 mm/jam L: 1 - 15 / P: 1 - 20
       Leucocyte 9.210 sel/µl drh 4700 - 10000
       Diff Count:
              Eosinofil 0 % 1-3
              Basofil 0 % 0-1
              Stab 0 % 2-8
              Segment 70 % 50 - 70
             Lymphocyte 23 % 20 - 40
              Monocyte 7 % 2-6
       PCV 34,5 % L: 37 - 43 / P: 40 - 48
       Trombocyte 333.000 sel/µl drh 150000 - 440000
       MCV fL 80 - 100
       MCH pg 26 - 34
       MCHC gr/dl 32 - 36
FAAL HEMOSTATIK
FAAL HEMOSTATIK
       BLEEDING TIME 1,5 menit 1-3
       CLOTTING TIME 11 menit 9 - 15
GLUKOSA DARAH ACAK
Gula Darah Sewaktu 100,88 mg/dl <200
HbsAg
HbsAg NEGATIF Negatif

test rapid, DL, BT/CT, GDA HbsAG - Ro" thorax - NST 20 menit lapor hasil - infus RL 20 tpm - P.O
amoxicilin 3x 500 mg lanjut - evaluasi 6 jam lagi jam 01.00 wib - kie px dan keluarga bayi lahir
prematur, terjadi uterus lembek (atonia uteri), perdarahan post partus ibu bisa kejang dikarenakan
tensi tinggi - inj dexamethasone 2 amp/iv - pantau djj sesuai patograf
No. RM : 20131811
Nama / JK : YULIA FIDIASTUTIK NY / P
Tgl. Lahir : 04/10/1990
Umur : 29 tahun, 9 bulan, 11 hari
Alamat : SONOSARI, SIMBARINGIN

5/07/2020 10:18 - MOHAMMAD YUSUF, dr., SpOG.

Sumber Informasi
: Auto-anamnesis
Keluhan Utama
: perut mules,keluar cairan sedikit - sedikit
Riwayat Penyakit Sekarang
: pasien datang ke IGD ponek dengan keluhan perut terasa mules sejak jam 10.00, cairan-,
lendir-, darah-
HPHT: 11-10-2019; TP: 18-07-2020
pasien sudah ke bidan bu kus sumbaringin kutorejo langsung di suruh ke RS( diperiksa
pembukaan 5)
Status Psikologi
: Tegang, Takut
Kelainan Fisik
: Tidak Ada
Alat Bantu Yang Digunakan
: Tidak Ada
Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita
: DM-HT-
Riwayat Alergi
Obat
: Tidak Ada
Makanan
: ayam
Lain-lain
: Tidak Ditanyakan
Reaksi Alergi
: Tidak Ditanyakan
Obat yang dibawah pasien dari luar RS
:
Riwayat Penyakit Keluarga
: Tidak Ditanyakan
Riwayat Sosial
: Tidak ada
Riwayat Personal
Riwayat Sosiologis
Status Perkawinan
Tinggal Bersama
:-
Pekerjaan
Agama
 Nilai Kepercayaan
Riwayat Kehamilan
Tanggal dan Pelaksana
15/07/2020 01:21 - ANIS KRIS SUNARIYATI, A.Md.Keb.
Kehamilan Ke
2
BB Sebelum Hamil
51 Kg
BB Saat Ini
67 Kg
TB
162 cm
Riwayat Menstruasi
Haid Pertama Hari Terakhir
11/10/2019
Umur Kehamilan
39 Minggu 5 Hari
Taksiran Persalinan
18/07/2020
Riwayat KB
PIL
Riwayat Imunisasi TT
Penyakit Penyerta Selama Kehamilan
Tidak Ada
Riwayat Prenatal
Tidak Ada
Riwayat Psikososial
Terencana, Diharapkan
Riwayat Persalinan
Tanggal dan Pelaksana
15/07/2020 01:20 - ANIS KRIS SUNARIYATI, A.Md.Keb.
Anak Ke (Status)
1 (Hidup)
Tanggal Lahir
23/01/2015
Umur
5 Tahun 5 Bulan 22 Hari
Usia Kehamilan
G 1, P 00000
Tempat Bersalin
bidan
Jenis Persalinan
Spontan Belakang Kepala
Lama Ketuban Pecah
Komplikasi
Pada Ibu
Tidak Ada
Pada Anak
Tidak Ada
Nifas
DBN
Laktasi
ASI
PEMERIKSAAN FISIK
: 15/07/2020 00:34 - MOHAMMAD ALFIANTO WIBISONO, dr.
Pemeriksaan Fisik
: - BB: 51-67 kg tb: 162 cm anak 1: anak 2 : hamil ini KU cukup Spo2: 99% TD: 117/76 mmHg
Nadi: 103 x/mnt RR: 20x/mnt LI : tfu 33 cm bokong LII : puka DJJ LIII : Kepala L IV :
Divergen HIS : +, gerak janin+, DJJ: 132x/mnt 2x23' 10" VT jam 24.00 : pembukaan 4cm, eff
75% , presentasi kepala hodge 1 , ketuban+ bloodstem+ ketuban merembes sedikit-sedikit A:
G2P1A0 Uk 39/40 T/H/I Letkep puka dengan inpartu fase aktif
Skrining Nutrisi
15/07/2020 01:20 - ANIS KRIS SUNARIYATI,
A.Md.Keb.
Metode
: Dewasa
Pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
: 0 (Tidak ada penurunan)
Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
: 0 (Tidak)
Pasien dengan diagnosis/kondisi khusus
: Tidak ada diagnosis/kondisi khusus

DARAH LENGKAP 5 DIFF

       Hb 10,9 gr/dl L: 13.0 - 17.0 / P: 12.0 - 1

       LED 8 mm/jam L: 1 - 15 / P: 1 - 20
       Leucocyte 10.710 sel/µl drh 4700 - 10000
       Diff Count:
              Eosinofil 1 % 1-3
              Basofil 0 % 0-1
              Stab 0 % 2-8
              Segment 69 % 50 - 70
             Lymphocyte 23 % 20 - 40
              Monocyte 7 % 2-6
       PCV 32,9 % L: 37 - 43 / P: 40 - 48
       Trombocyte 293.000 sel/µl drh 150000 - 440000
       MCV fL 80 - 100
       MCH pg 26 - 34
       MCHC gr/dl 32 - 36
FAAL HEMOSTATIK
FAAL HEMOSTATIK
        BLEEDING TIME 1,5 menit 1-3
       CLOTTING TIME 11 menit 9 - 15
GLUKOSA DARAH ACAK
Gula Darah Sewaktu 87,59 mg/dl <200

ab, rapid, cxr inf pz 20tpm

Pembesaran
: Membujur
Luka bekas operasi
: Tidak ada
Linea
: Nigra
Leopold I
: 3 jari di bawah PX
Tinggi fundus uleri
: 33
Leopold II
: Teraba punggung kanan
Leopold III
: Kepala
Leopold IV
: Divergen
Kontraksi
: 10 menit, 2 x, 25 detik
DJJ 1
: 131
Kulit & Sistem Limfatik
: dbn
Tulang belakang
: dbn
Sistem Saraf
: dbn
Genetalia, Anus dan Rectum
Vagina vulva
: Blood, Slym
Pembukaan serviks
: 6 cm
Portio
: Lunak
Presentasi
: Lunak
Penurunan bagian terendah
: Hodge I
ketuban
 : Pecah, Sejak tanggal 14/07/2100 jam 21:00
Warna ketuban
: Jernih
Extermitas
: dbn

PEMERIKSAAN FISIK
: 15/07/2020 10:19 - MOHAMMAD YUSUF, dr., SpOG.
Pemeriksaan Fisik
: -- k/u cukup, infus + TTV: Tekanan Darah: 100/60 mmHg Denyut Nadi: 80 (Kuat) Pernafasan:
20 x/menit Suhu: 36,6 °C HIS 3x10'x40", DJJ + 140x/menit jam 08.00 wib VT pembukaan
lengkap, eff 100 %, ketuban jernih, H II, bloodslem + jam 08.20 wib : kepala bayi tampak pada
vulva 5-6 cm, melakukan pimpinan persalinan sesuai SOP APN jam 08.27 wib : bayi lahir
spontan laki-laki, bb : 3300 gram, pb: 48 cm, A-S : 5-7, cacat -, anus + slem 20cc jernih jam
08.28 wib : injeksi oxitocin1 amp/im paha kanan, lanjutkan MAK 3 jam 08.30 wib : placenta
lahir intact agak layu, kotiledon lengkap, selaput tertutup sempurna jam 08.31 wib : dilakukan
masase uterus, UC + keras, TFU 2 jari bawah pusat laserasi + derajad 2, perdarahan 300 cc A :
G2P1-1 A0 uk 39/40 minggu T/H/I letak kepala dengan inpaartu kala 2
Pemeriksaan Fisik Pendukung
:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Tanggal
Kela Permintaa Penunja Tanggal Interpretas
Tempat Layanan s n ng Isi Hasil i

PONEK NON 15/07/2020 Laborato

KEL 00:15 rium
AS

Layanan Pemeriksaan Hasil Satuan

DARAH LENGKAP 5 DIFF
DARAH LENGKAP 5 DIFF
       Hb 10,9 gr/dl
       LED 8 mm/jam
       Leucocyte 10.710 sel/µl drh
       Diff Count:
              Eosinofil 1 %
              Basofil 0 %
              Stab 0 %
 Tanggal Tanggal
Kela Permintaa Penunja Tanggal Interpretas
Tempat Layanan s n ng Isi Hasil i

              Segment 69 %
             Lymphocyte 23 %
              Monocyte 7 %
       PCV 32,9 %
       Trombocyte 293.000 sel/µl drh
       MCV fL
       MCH pg
       MCHC gr/dl
FAAL HEMOSTATIK
FAAL HEMOSTATIK
       BLEEDING TIME 1,5 menit
       CLOTTING TIME 11 menit
GLUKOSA DARAH ACAK
Gula Darah Sewaktu 87,59 mg/dl
DIAGNOSIS MEDIS (ICD X)
Diagnosis Utama
Tanggal Pelaksana Status Kode - Diagnosis Peringkat

16/07/2020 MOHAMMAD Akhir O80.0 - Utama

10:53 YUSUF, dr., SPONTANEOUS
SpOG. VERTEX DELIVERY

16/07/2020 MOHAMMAD Akhir R33 - RETENTION OF

10:53 YUSUF, dr., URINE
SpOG.
Keadaan Umum: Sadar Baik, gerak tangis baik, HR 138, RR 44
Anemia: -
Icterus: -
Cyanosis: -
Dispneau: -
Faring Hiperemis: -
Tonsil Membesar: -
S1 S2 Tunggal Murmur: -
Ronchi: -/-
Wheezing: -/-
Abdomen Supel, Bising Usus: dbn, Akral Hangat
Ekstermitas: dbn
Genetalia: dbn

ASI

inj Hep Bo
inj vit K1 1mg
rawat tali pusat
perawatan bayi

P/B dengan Neonatus aterm lahir sc + asfixia

bayi lahir Tanggal : 15/07/2020 jam : 09.45 wib,JK : laki - laki
BBL : 4200 gram, PB : 50cm , AS : 4-6, ketuban jernih, slem 7cc
LK: 38 cm, LD : 37cm, LP : 36cm, LILA : 13cm, anus +, cacat -

TTV:
    Tekanan Darah: Tidak diperlukan
    Denyut Nadi: 138 (Kuat)
    Pernafasan: 38 x/menit
    Suhu: 36,6 °C

ASI (-), sufor(-), reflek hisap (+), tangis keras (+), gerak aktif (+),
regurgitasi (-), BAB (-), BAK (-)
tetes mata (+), inj.neo K (+), stempel (+)
status(+), gelang (+)

GDA: 51
A : NA lahir SC + asfixia hari ke 1

Keluhan Utama: Bayi lahir SC

Riwayat Penyakit Sekarang: bayi lahir sc dengan indikasi ibu Oligohidramnion,
bayi lahir Tanggal : 15/07/2020 jam : 15.30 wib,JK : perempuan
BBL : 3100 gram, PB : 50cm , AS : 5-7, ketuban hijau keruh, slem 8cc
LK: 37 cm, LD : 35cm, LP : 34cm, LILA : 12cm, anus +, cacat -, BAK -, BAB +
Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita: Tidak ditanyakan
Status Psikologi: menangis
Kelainan Fisik: Tidak Ada
Penggunaan Alat Bantu: Tidak Ada

TTV:
    Tekanan Darah: Tidak diperlukan
    Denyut Nadi: 140 (Kuat)
    Pernafasan: 40 x/menit
    Suhu: 36,6 °C

ASI (-), sufor(-), reflek hisap (+), tangis keras (+), gerak aktif (+),
regurgitasi (-), BAB (+), BAK (-)
tetes mata (+), inj.neo K (+), stempel (+)
status(+), gelang (+)

A : neonatus aterm lahir sc