Anda di halaman 1dari 34

Pengkajian Keperawatan

(Anamnesa & Pengumpulan Data)

Gita Adelia,S.Kep.,Ns.,M.Kep
Definisi
• Pengkajian adalah langkah pertama dari Proses Keperawatan
• Menjelaskan hal penting terkait informasi status kesehatan
pasien dan kebutuhan asuhan keperawatan klien
• Pengkajian dibutuhkan guna menyusun rencana tindakan
keperawatan
• Rencana tindakan keperawatan: Peningkatan derajat
kesehatan klien
Komponen Pengkajian
Riwayat Kesehatan

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium dan


diagnostik
Riwayat kesehatan
• Merupakan kumpulan DATA SUBJEKTIF yang memberikan profil rinci
status kesehatan KLIEN
• Modal: Komunikasi terapeutik
• Contoh:
Pasien laki-laki berusia 40 tahun mengeluh dada kiri tertekan
“seperti seekor gajah duduk di sana” yang menjalar kedaerah
leher dan bahu
Komponen Riwayat Kesehatan
• Data biografi
• Riwayat masalah kesehatan saat ini
• Riwayat medis masa lalu
• Riwayat keluarga
Data Biografi
Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Umur : Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Status perkawinan : Kawin/Tidak kawin
No. MR :
Tanggal masuk RS :
Diagnosa medis :
Riwayat Masalah Kesehatan Saat Ini
• Gunakan PQRST
P : Provocative (Faktor penyebab)
Q : Quality/quantity (kualitas/kuantitas)
R : Region/Radiasi (area/peneyebaran)
S : Severty (tingkat keparahan)
T : Timing (waktu)
Riwayat Medis Masa Lalu
• Riwayat medis masa lalu klien dapat memberikan informasi
yang menjadi penyebab gejala saat ini.
• Riwayat medis masa lalu termasuk penyakit masa lalu,
masalah kesehatan dan perawatan kronis, dan operasi atau
rawat inap sebelumnya
Riwayat keluarga
• Memberikan petunjuk secara genetik
penyakit terkait atau keluarga yang mungkin menjadi faktor risiko
pasien
• Anggota keluarga termasuk pasien, pasangan, anak-anak, orang tua,
saudara kandung,
bibi dan paman, dan kakek-nenek
• Riwayat keluarga dapat dicatat dalam bentuk genogram atau
ecomapping
Pemeriksaan Fisik
• Merupakan pengumpulan DATA OBJEKTIF SECARA SISTEMATIS
yang di OBSERVASI secara langsung atau diperoleh melalui
teknik pemeriksaan, seperti Inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi
• MODAL: pengetahuan anatomi dan fisiologi, peralatan yang
digunakan, dan posisi pasien dan penempatan pasien yang
tepat.
Cont…
• Contoh:
Pasien laki-laki berusia 40 tahun dilakukan pemeriksaan fisik 2 hari
yang lalu. Hasil pemeriksaan diperoleh Tinggi Badan 164 cm, berat
badan 68 Kg, Indeks Massa Tubuh (IMT) 26, Tekanan darah 160/80
mmHg, Frekuensi nadi 96 kali permenit, frekuensi pernapasan 24 kali
permenit dan suhu tubuh 36,4 ° C per oral
Teknik Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi
Teknik Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi: Teknik pengkajian melalui proses pengamatan
secara sistematis menggunakan indera penciuman,
pendengaran, dan penglihatan.
Lanjt...
• Palpasi: teknik penilaian yang menggunakan indera peraba
• Alat yang digunakan: Tangan dan jari tangan
• Palpasi dangkal: Berikan tekanan ringan dengan tangan yang
dominan, menggunakan gerakan memutar untuk merasakan
struktur permukaan; tekan ke bawah
kurang dari 1 cm
Lanjt...
• Palpasi dalam: posisikan tangan dominan di permukaan kulit
dan tidak dominan tangan di atas tangan dominan untuk
memberikan tekanan. Teknik ini memungkinkan pemeriksa
untuk merasakan lebih dalam ke kedalaman 2,5 hingga 5 cm
Palpasi dangkal Palpasi dalam
Lanjt...
• Perkusi: Teknik pemeriksaan fisik berupa tindakan memukul
satu benda ke benda lain untuk menghasilkan suara.
• Perkusi digunakan untuk menilai lokasi, bentuk, ukuran organ,
dan kepadatan struktur atau jaringan yang mendasarinya.
Suara perkusi
Suara Lokasi
Flat Otot
Dull Hati
Resonance Paru-paru nomal
Hyperresonance Paru-paru empisema
Tympany Lambung berisi udara
Lanjt...
• Auskultasi: teknik pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan
mendengarkan menggunakan stetoskop untuk menghasilkan
suara dalam tubuh
• Teknik ini digunakan untuk mendengarkan tekanan darah, dan
suara jantung, paru-paru, dan bising usus.
Lanjt... Teknik auskultasi
• EMPAT KARAKTERISTIK SUARA yang dinilai saat auskultasi:
• Suara (mulai dari tinggi ke rendah)
• Kekerasan (mulai dari yang lembut hingga yang keras)
• Kualitas (misalnya gurgling atau mendesis)
• Durasi (pendek, sedang, atau panjang).
Posisi Pemeriksaan Fisik
POSISI AREA PENGKAJIAN
Sitting Kepala dan leher, punggung, toraks posterior dan toraks
anterior, paru-paru, payudara, aksila, jantung, tanda vital,
ekstremitas atas
Supine Kepala dan leher, toraks anterior dan paru-paru, payudara,
aksila, jantung, perut, ekstremitas, denyut nadi
Dorsal Kepala dan leher, toraks anterior dan paru-paru, payudara,
recumbent aksila, jantung, perut
Lithotomy Organ genitalia wanita
Sims’ Rektum dan vagina
Cont…
POSISI AREA PENGKAJIAN
Prone Sistem Muskuloskletal
Lateral recumbent Jantung
Knee-chest Rektum
Persiapan Pemeriksaan Fisik
• Persiapan lingkungan: suhu yang hangat dan nyaman; gaun atau
piyama yang longgar untuk pasien; pencahayaan yang memadai;
mengontrolan terhadap suara dari luar dan tindakan pencegahan
untuk mencegah gangguan pengunjung atau tenaga kesehatan lainnya
• Persiapan peralatan
• Berikan privasi agar pasien memperoleh kenyamanan dan efisiensi
pemeriksaan
Persiapan Pasien
• Hasil pemeriksaan yang akurat: persiapan pasien fisik maupun
psikologis
• Berikan kenyamanan dengan memberikan kesempatan kepada pasien
untuk mengosongkan kandung kemih terlebh dahulu
• Berikan privasi.
• Minimalkan kecemasan dan ketakutan pasien dengan menyampaikan
suatu pendekatan secara terbuka dan profesional. Menggunakan
sederhana, Mis menggunakan istilah sederhana, jelaskan secara
menyeluruh apa yang akan dilakukan
Cont…
• Kurangi gangguan. Matikan volume atau matikan radio atau
televisi.
• Kontrol suhu ruang, dan berikan selimut hangat
• Bantu pasien berada pada posisi yang sesuai dengan kebutuhan
pengkajian
• Gunakan nada suara dan ekspresi wajah yang rileks
• Dorong pasien untuk bertanya dan melaporkan ketidaknyamanan
dirasakan selama pemeriksaan.
Cont…
• Minta orang ketiga yang berjenis kelamin sama dengan pasien untuk
melakukan pemerikasaan genitalia (jika diperlukan)
• Pada akhir pemeriksaan, tanyakan pasien jika ada masalah atau
pertanyaan
Terimakasih