PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
PAGUYANGAN
PUSKESMAS KUTAMENDALA
Jl Raya Kutamendala Kec. Tonjong Kab. Brebes Kode Pos : 52271
Telp. (0289) 5159184 EMAIL : puskesmas.kutamendala@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS KUTAMENDALA

NOMOR 800/034 TAHUN 2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAYANAN KESEHATAN HAJI

PUSKESMAS KUTAMENDALA KABUPATEN BREBES
TAHUN 2017

KEPALA PUSKESMAS KUTAMENDALA,

Menimbang : a. bahwa demi kelancaran pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan

Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Kutamendala Kabupaten Brebes, maka perlu membentuk Tim
Pelayanan Kesehatan Haji;
b. bahwa untuk keperluan tersebut pada butir a perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Kutamendala Kabupaten
Brebes;
c. bahwa personil yang tercantum dalam Keputusan ini dipandang
cakap dan mampu melaksanakan tugas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2008 Tentang Penyelenggaraan

Ibadah Haji;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 442/Menkes/SK/2009
tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Haji Indonesia

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUTAMENDALA

KABUPATEN BREBES TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PELAYANAN KESEHATAN HAJI PUSKESMAS KUTAMENDALA
KABUPATEN BREBES TAHUN 2017

KESATU : Membentuk Tim Pelayanan Kesehatan Haji Pada Puskesmas

Kutamendala Kabupaten Brebes dengan susunan personil seperti tersebut
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan tanggungjawab tim yang dimaksud adalah sebagai berikut:
1. Ketua
a. Mengkoordinasikan pelayanan kesehatan calon jemaah haji
b. Mempersiapkan SOP pelayanan kesehatan calon jemaah haji
c. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan
calon jemaah haji di puskesmas
2. Sekretaris
a. Mendokumentasikan kegiatan pelayanan kesehatan haji
b. Memelihara dokumen hasil kegiatan pelayanan kesehatan haji
c. Melaksanakan entry data hasil pelayanan kesehatan calon jemaah
haji
 3. Anggota
a. Melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan haji sesuai dengan
ketugasan masing-masing
b. Melaporkan hasil kegiatan pelayanan kesehatan calon jemaah haji
di sub unit masing-masing

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan pada Keputusan ini, akan dilakukan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Brebes
pada tanggal : 7 Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS KUTAMENDALA,

EDI PURWANTO, S.Kep

NIP. 19731115 199403 1 003
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala
Puskesmas Kutamendala
NOMOR : 800/034 Tahun 2017
TANGGAL : 7 Maret 2017

SUSUNAN TIM PELAYANAN KESEHATAN HAJI

PUSKESMAS KUTAMENDALA KABUPATEN BREBES
TAHUN 2017

JABATAN DALAM JABATAN DALAM

NO NAMA
INSTANSI TIM
1 dr. Moh. Fuad Dokter Ketua

2 Edi Purwanto, S.Kep Perawat Sekretaris

3 Anang Suwito, S.Kep Perawat Anggota

4 Uswatun Hasanah Perawat Anggota

5 Warsito Perawat Anggota

6 Puput Niyarni, AMG Nutrisionis Anggota

7 Febi Ade Kristy D.P Pengadministrasian Umum Anggota

Ditetapkan di : Brebes
pada tanggal : 7 Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS KUTAMENDALA,

EDI PURWANTO, S.Kep

NIP. 19731115 199403 1 003