ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M DENGAN TUMOR ABDOMEN.

I. DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : An. M Umur : 15 thn
TTL : Makassar/07-06-2005 JK : laki-laki
Agama : Islam Suku : Makassar
Pendidikan : smp Dx. Medis : sistemik
Alamat : makassar lupus
Tgl Masuk RS : 21/02/2019 Telp. :-
Gol. Darah : A+ Ruangan : L IV AD
Sum. Infor : pasien dan
Orang tua

B. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : Tn. M.A Umur : 40 tahun
Pendidikan : STM Pekerjaan : Buru Harian.
Alamat : Makassar No. Telp. : -
Ibu
Nama : Ny. F Umur : 35 tahun
Pendidikan :Smp Pekerjaan : IRT
Alamat : makassar No. Telp. : -

C. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
 1. An. M 15 Pasien Sakit
2. An. K 11 Adik Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

A. Keluhan Utama : mual muntah
B. Alasan Masuk RS : Ibu pasien mengatakan anak demam 4 hari sebelum
masuk rumah sakit, anak mual muntah 2 kali isi
cairan warna kuning, kurang nafsu makan, kejang
tdk ada, ada sariawan
C. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : nyeri bila mengunyah
Quality/Quantitas : seperdi terbakar
Region/Radiasi : mulut
Severity/Scale :4
Timing : hilang timbul
III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Semua usia
A. Penyakit yang pernah dialami : Ibu pasien mengatakan ada riwayat demam
B. Kecelakaan yag dialami : Ibu pasien mengatakan anak tidak pernah
mengalami kecelakaan apapun
C. Operasi/dirawat di RS : tidak pernah
D. Alergi : Tidak ada alergi terhadap obat maupun
makanan.
E. Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak pernah
F. Perkembangan anak dibanding saudaranya : normal seperti saudara-
saudaranya.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
 Genogram

GI ? ? ? ?

? ? ? ?
?
40 35
GII

G III
15
11

Ket.
 : Laki-laki ‫ ـــــ‬: Garis pernikahan
 : Perempuan ? : Umur tidak diketahui
 : Meninggal - - - : Satu rumah
 : Pasien | : Garis keturunan
Keterangan :
GI : kake dan nenek pasien dari ayah dan ibu masih hidup dan tidak
ada riwayat Penyakit menular
GII : Ibu pasien mengatakan tidak mengalami sakit yang sama dengan
pasien, tidak ada penyakit menular, tidak ada penyakit keturunan
dan ayah pasien tidak memiliki Penyakit menular.
GIII : Ibu pasien mengatakan saudara pasien tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama degan pasien, tidak ada penyakit menular,
tidak ada yang mengalami penyakit keturunan.

V. RIWAYAT IMUNISASI
 Waktu Reaksi Setelah
No. Jenis Imunisasi Frekuensi
Pemberian Pemberian
Bengkak kecil di
1. BCG 1 bulan 1
daerah penyuntikan
I (2 bulan)
2. DPT II (3 bulan) 3 Demam
III (4 bulan)
I (2 bulan)
3. POLIO (I,II,III,) II (4 bulan) 3 Tidak ada
III (6 bulan)
9 bulan dan
4. CAMPAK (I,II,) 2 Demam
3 tahun
nyeri didaerah
5. Hepatitis (B) 0 hari 3
penyuntikan

VI. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. BB : 29 kg
2. TB : 147 cm
3. Waktu tumbuh gigi : lupa ; Tanggal gigi : lupa
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat :
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 11 bulan
5. Berjalan : 17 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa
7. Bicara pertama kali : lupa
8. Berpakian tanpa bantuan : lupa

VII. RIWAYAT NUTRISI

 A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Hari 1
2. Cara pemberian : menyusui langsung
3. Lama pemberian : 6 bln
B. Pemberian Susu Formula
1. Alasan pemberian : tidak ada
2. Jumlah pemberian : tidak ada
3. Cara pemberian : tidak ada
C. Pemberian Makanan Tambahan
1. Pertamakali diberikan : 7 bulan
2. Jenis : Pisang
D. Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahapan Usai Sampai Nutrisi Saat Ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 - 6 bulan Asi Asi setiap hari
6 - 12 bulan Asi + Bubur
Saat ini nasi + sayur + ikan

E. Pengkajian Kebutuhan Nutrisi Sesuai Dengan Usia Anak Saat Ini

Tata Laksana Gizi Buruk
*Fase rehabilitasi = tidak ada
VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Tempat tinggal anak : Rumah orang tua
B. Lingkungan : kota
C. Rumah dekat dengan : dekat dengan sekolah,
D. Tangga berbahaya : Tidak ada; Ruang Bermain : Ada, Didepan rumah
E. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis, tidak ada konflik antar
anggota keluarga
F. Pengasuh anak : Orang tua

IX. RIWAYAT SPIRITUAL

 A. Support sistem dalam keluarga : Pasien nampak ditemani oleh ibunya
B. Kegiatan keagamaan : pasien hanya berdo’a untuk kesembuhanya
X. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pemahaman Keluarga Tentagn Sakit Dan Rawat Inap
1. Alasan ibu membawa anak ke RS :
“Pasien mengalami mual muntah dialami 3 hari seblum masuk RS”
2. Dokter menceritakan kondisi anak :
“Ya, Ibu pasien mengatakan dokter meeberitahu bahwa anak pasien di
diagnose sistemik lupus
3. Perasaan orangtua saat ini :
“Ibu pasien merasa cemas, karena kondisi anaknya
4. Apakah orangtua akan selalu berkunjung :
“Orangtua sebagai penjaga anak di RS”
5. Siapa yang tingal dengan anak :
“Orangtua pasien”
B. Pemahaman Anak Tentang Sakit Dan Rawat Inap
(Tidak memungkinkan untuk dikaji dikarenakan anak tidak kooperatif)
1. Mengapa kamu dibawa ke RS : pasien mengatakan karena mual
muntah
2. Apa penyebabmu sakit : pasien tidak tahu
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu : pasien mengatakan dokter
menceritakan keadaanya.
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : pasien mengatakan tidak nyaman
karena tidak bisa beraktifitas seperti biasa.

XI. AKTIVITAS SEHARI-HARI/POLA KEBIASAAN HIDUP SEHARI-

HARI
A. Nutrisi
 Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien makan nasi, lauk dan sayur,
makan 3x sehari, tidak ada pantangan terhadap makanan,
makan sendiri tampa bantuan
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan pasien hanya makan 3 sendok
makanan yang disediakan oleh staff gizi.
B. Cairan
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien minum susu.
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan pasien minum air 2 botol aqua
besar./ 3,2 liter
C. Eliminasi BAK
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada masalah dengan
BAK.
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan BAK pasien lancar.
D. Eliminasi BAB
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada masalah dengan
BAB
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah BAB sejak 2
hari.
E. Istirahat tidur
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien tidur siang pada pukul 13.00
dan biasa bangun pada puku 14.00. pada malam hari anak
tidur pada pukul 21.00 dan bangun pada pukul 06.00.
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan pasien tidur siang ±3jam dan malam
hari tidur pada pukul 21.00 dan bangun pada pukul 06.00,
tidak ada kesulitan dalam tidur.

F. Olahraga
Sebelum sakit : Pasien bermain dengan anak seusianya setiap hari.
 Selama sakit : Ibu pasien mengatakan selama sakit pasien tidak pernah
berolahraga
G. Personal hygiene
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien biasanya mandi 2x/hari pada
pagi dan sore hari
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan pasien hanya di lap basah di tempat
tidur
H. Aktivitas/Mobilitas fisik
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien biasanya bermain dengan
saudaranya, dengan anak tetangga disekitar rumah pada sore
hari di pekarangan rumah.
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan pasien hanya berbaring di tempat
tidur dan pasien pusing bila berjalan
I. Rekreasi
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien berekreasi dengan keluarga
dan teman-temannya.
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan hiburan untuk pasien selama sakit
tidak ada.

XII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Pasien
1. Kesadaran : Composmentis
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : Pasien nampak aktif sesuai
dengan usia pasien saat ini
3. Ekspresi wajah : gelisah, dan tampak pucat.
4. Kebersihan secara umum: Pasien Nampak sedikit kotor

5. Tanda-tanda Vital
a. TD : 90/60 mmHg
 b. N : 112 x/menit
c. S : 36,5˚C
d. P : 22 x/menit
B. Antropometri
1. TB : 147 Cm
2. BB : 29 Kg
3. LILA : 17 Cm
4. Lingkar kepala : 51 Cm
5. Lingkar dada : 66 Cm
6. Lingkar perut : 63 Cm

C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
a. Inspeksi
1) Warna rambut : Nampak coklat kehitaman
2) Penyebaran : Merata
3) Mudah rontok : Tidak
4) Kebersihan rambut : Nampak sedikit kotor
b. Palpasi
1) Benjolan : Tidak ada
2) Nyeri tekan : Tidak ada
3) Tekstur rambut : Kering
2. Wajah
a. Inspeksi
1) Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
2) Gerakan abnormal : Tidak ada
3) Ekspresi wajah : Nampak gelisah
b. Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
3. Mata
a. Inspeksi
1) Palpebra : Tidak edema
2) Sclera : Tidak icterus
3) Conjungtiva :Tidak anemis
4) Pupil : Isokhor, Refleks pupil isokhor terhadap cahaya
5) Posisi mata : Simetris
6) Penutupan kelopak mata : Simteris kiri dan kanan
7) Keadaan bulu mata : Tumbuh merata, tidak adanya rontok
8) Penglihatan : Pasien tidak kabur, tidak diplopia
b. Palpasi
1) Tekanan bola mata : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata

4. Hidung & Sinus

a. Inspeksi
1) Posisi : Berada diantara mata
2) Bentuk : Simetris kiri dan kanan
3) Keadaan septum : Nampak lurus berada ditengah
4) Secret/Cairan : tidak ada

5. Telinga
a. Inspeksi
1) Posisi : Sejajar dengan mata agak sedikit lebih
kebawah
2) Ukuran/bentuk : Ukuran dan bentuk sama kiri dan kanan
3) Aurikel : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
4) Lubang telinga : Nampak adanya serumen
5) Alat bantu : Tidak ada
b. Palpasi
 1) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
c. Pemeriksaan uji pendengaran
1) Rinne : tidak di periksa
2) Weber : tidak di periksa
3) Swabach : tidak di periksa
d. Pemeriksaan vestibuler : tidak di periksa

6. Mulut
a. Inspeksi
1) Gigi : Gigi lengkap dan tanpak kotor
2) Gusi : Nampak berwarna pink tapi agak hitam, tidak
ada pembengkakan
3) Lidah : Tidak nampak adanya pembengkakan, nampak
berwarna pink dan tanpak kotor.
4) Bibir : ada stomatitis pada bibir, pucat, tidak anemis
7. Tenggorokan
a. Warna : Warna pink
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : Tidak ada
8. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar tiroid : Tidak nampak adanya pembesaran
b. Palpasi
1) Kelenjar tiroid : Teraba
2) Kaku kuduk : Tidak
3) Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran

9. Thorax & Pernapasan

a. Inspeksi
 1) Bentuk : Normochest
2) Irama : Reguler
3) Pengembangan diwaktu benapas : Simetris kiri dan kanan, tidak
ada yang tertinggal
4) Tipe pernapasan : Normopneu
b. Palpasi
1) Vokal fremitus : Bunyi lebih rendah didaerah lapang paru
2) Massa/nyeri : Tidak teraba massa/nyeri tekan
c. Auskultasi
1) Suara nafas : Vesikuler
2) Suara tambahan : tidak ada suara tambahan
d. Perkusi :
- Batas paru hepar IC VI kanan
- Batas paru belakang kiri Vetebra Thorakal XI
- Batas paru belakang kanan vertebra Thorakal X

10. Jantung
a. Palpasi
1) Ictus cordis : Tidak nampak
b. Perkusi
1) Pembesaran jantung :
- Batas atas intercostals III sinistra
- Batas kanan linea parasternalis kanan
- Batas kiri midclavikula sinistra
c. Auskultasi
1) BJ I : Murni
2) BJ II : Murni
3) BJ III : Tidak terdengar
4) Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
11. Abdomen
a. Inspeksi
1) Buncit : tidak, ukuran lingkar perut Cm
2) Luka : Tidak terdapat luka
b. palpasi
1) Hepar : tidak di kaji
2) Lien : tidak di kaji
3) Nyeri tekan : tidak ada
c. Asukultasi
1) Peristaltik usus : 10 x/menit
d. Perkusi
1) Tympani : tidak di kaji
2) Redup : tidak di kaji
12. Genitalian & Anus : anus nampak tidak ada kemerahan, tidak teraba
massa
13. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
a. Mototrik
1) Pergerakan Ka/Ki : Pergerakan bebas kanan dan kiri
2) Pergerakan abnormal : Tidak ada
3) Kekuatan otot Ka/Ki : Anak mampu menahan grafitasi
dengan tahanan
4) Tonus otot Ka/Ki : Tahanan meningkat dan terdapat
pada gerakan awal

b. Sensori
1) Nyeri : Tidak ada nyeri
 2) Rasa raba : Nampak reflex pasien dengan menarik tangan
Ekstremitas Bawah
a. Mototrik
1) Gaya berjalan : Pasien mengatakan oleng bila berjalan
2) Kekuatan Ka/Ki : Anak mampu menahan grafitasi dengan
tahanan
3) Tonus otot Ka/Ki: Tahanan meningkat dan terdapat pada gerakan
awal
b. Refleks
1) KPR Ka/Ki : Ada, Keadaan normal
2) APR Ka/Ki : Ada, Keadaan normal
3) Babinski Ka/Ki : Ada, Keadaan normal
c. Sensori
1) Nyeri : Tidak ada nyeri
2) Rasa raba : Nampak reflex pasien dengan menarik kaki
d. Kekuatan otot
5 5
5 5

14. Status Neurologi

a. Saraf-saraf cranial
1) N. I (Olfaktorius): Pasien mampu mencium bau parfum
2) N. II (Opticus) : Pasien mampu mengenali perawat dari jarak
jauh
3) N. III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
a) Kontriksi pupil : Pupil miosis ketika diberikan
cahaya
b) Gerakan kelopak mata : Simetris kiri dan kanan
 c) Pergerakan bola mata : Pasien dapat menggerakkan bola
mata
d) Pergerakan mata kebawah & dalam : Pasien mampu
menggerkkan bola mata kebawah
4) N. V (Trigeminus)
a) Sensibilitas/sensori : Pasien mampu merasakan gelas
yang dingin ketika di sentuh dibagian pipi pasien
b) Refleks dagu : Pasien nampak menutup mulut
c) Refleks kornea : Pasien nampak mengedipkan mata
ketika konjungtiva disentuh
5) N. VII (Facialis)
a) Gerakan mimik : Pasien nampak senyum simetris kiri
dan kanan
6) N. VIII (Austicus)
a) Fungsi pendengaran : Pasien mampu mendengarkan suara
dengan frekuensi rendah (Tes berbisik)
7) N. IX & X (Glosopharingeus & Vagus)
a) Refleks menelan : Tidak ada gangguan menelan
b) Refleks muntah : tidak ada
c) Suara : lemas tidak gagap maupun pelo
8) N. XI (Assesorius)
a) Memalingkan kepala Ka/Ki : Pasien mampu memalingkan
kepala
b) Mengangkat bahu : Pasien mampu megangkat bahu kiri
dan kanan
9) N. XII (Hypoglossus)
a) Deviasi lidah : Pasien mampu menjulurkan lidah

b. Tanda-tanda peradangan selaput otak

 1) Kaku kuduk : Tidak ada
2) Kernig sign : Negatif, tidak ada nyeri atau tahanan ketika
tungkai di ekstensikan
3) Refleks brudzinski : Negatif, tidak ada fleksi pada tungkai ketika
kepala di fleksikan
4) Refleks laseque : Negatif, tidak ada nyeri keika tungkai diangkat
lurus
15. Kulit/Integumen
a. Tekstur : Lembut
b. Kelembaban : Kering
c. Lesi : Tidak ada
d. Perubahan warna : Tidak ada
e. Krepitasi : Tidak ada
f. Sensasi; mobilitas : Pasien mampu merasakan sentuhan, kulit
mudah terangkat
g. Suhu : Teraba hangat
h. Turgor : Tidak elastis
i. Edema : Tidak ada
j. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya : Tidak ada
16. Kuku
a. Warna : Pink
b. Bantalan kuku : Kuku menempel pada bantalan kuku
c. Konsistensi : Seragam dengan warna kuku
d. Kontur : Permukaan halus
e. Ketebalan : Tipis
f. Kebersihan : tampak sedikit kotor

XIII. TEST DIAGNOSTIK

A. LAB
1. Pemeriksaan darah rutin (27/02/2019)
Nama : An “M” RM : 815289
Diagnosa :sistemik lupus
Hasil Nilai Rujikan Satuan
WBC 0.84 4.00-10.00 10^3/UL
RBC 3.29 4.00-6.00 10^6/UL
HGB 8.2 12.00-16.00 g/dl
HCT 24.9 37.0-48.0 %
MCV 75.7 80.0-97.0 Fl
MCH 24.9 26.5-33.5 pg
MCHC 32.9 31.5-35.0 g/dl
PLT 85 150-400 10^3/UL
RDW-SD 39.3 37.0-54.0 fl
RDW-CV 14.6 10.0-15.0 %
PDW 12.8 10.0-18.0 fl
MPV 11.2 6.50-11,0 %
P-LCR 33.7 13.0-43.0 %
PCT 0.10 0.15-0.50 10^3/UL
NRBC 0.00 0.00-99.9 10^3/UL
NEUT 0.47 52.0-75.0 10^3/UL
LYMP 0.28 20.0-40.0 10^3/UL
MONO 0.09 2.00-8.00 10^3/UL
EO 0.00 1.00-3.00 10^3/UL
BASO 0.00 0.00-0.10 10^3/UL
IG 0.03 0.0-72.0 10^3/UL

Kesan : pansitopenia

2. Pemeriksaan kimia darah (21/02/2019)

 Nama : An “M” RM : 815289
Diagnosa :sistemik lupus
Glukosa Hasil Nilai Rujikan Satuan
GDS 58 140 Mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 33 10-50 Mg/dl
Creatinine 0,25 L(<1.3).p(<1.1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 87 <38 U/L
SGPT 68 <41 U/L
Albumin 2,7 3.5-5.0 Gr/dl
Elektrolit
Natrium 137 136-145 Mmol/l
Kalium 3,9 3.5-5.1 Mmol/l
klorida 108 97-111 Mmol/l
Kesan : hipoalbuminemia

XIV. TERAPI SAAT INI

A. Medikasi
- Paracetamol 450 gr/16 jam u/ demam
- Ceftazidine 1 gr/12 jam u/ infeksi
- Merolprednison 60 mg/oral/24 jam u/ atasi sistemik lupus
- Vip albumin 1 tablet/oral/6 jam
- Ranitidin

Klasifikasi data
 Data subjektif Data objektif
1. Pasien mengatakan di lap basah oleh keluarganya 1. Pasien tampak lemas

di tempat tidur 2. Pasien tampak pucat

2. Pasien mengatakan pusing bila berjalan 3. Pasien tampak gelisah

3. Pasien mengatakan ada sariawan di mulutnya 4. Pasien tampak berbaring di tempat tidur

4. Pasien mengatakan lemah 5. Tampak bercak putih (sariawan) pada bibir.

5. Pasien mengatakan nyeri pada sariawan 6. Ttv : TD : 90/60 mmhg, N :112x/m, P :22x/m, S:

6. Pasien mengatakan susah makan karna sariawan 36,5o c

7. Pasien mengatakan nyeri bila mengunyah. 7. Bb : 29 kg Tb: 147 cm

8. Kulit pasien tampak kotor

9. Q : terbakar

R : mulut

S:4

T : hilang timbul.
XV. ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Dx. Keperawatan

Senin, DS :
25-02-2019 - Pasien mengatakan ada sariawan di bibir
- Pasien mengatakan nyeri bila mengunyah. Domain12 : kenyamanan
- Pasien mengtakan nyerinya hilang timbul Kelas 1 : kenyamanan fisik
- Pasien mengatakan qualitas nyeri seperti terbakar
Kode : 00132 Nyeri akut b/d agen
DO : cidera fisik.
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri : 4
- Pasien tampak gelisah
- Tampak bercak putih (sariawan) pada bibir
Senin, DS :
25-02-2019 - Pasien mengatakan pusing bila berjalan
- Pasien mengatakan lemas
DO :
Hambatan mobilitas berjalan b/d
- Pasien tampak pucat
kelemahan
- Pasien tampak terbaring di tempat tidur
- HGB : 8,2
- Ttv : TD : 90/60 mmhg, N :112x/m, P :22x/m, S: 36,5o c

Senin, DS : Domain 4 : aktivitas/istrahat

25-02-2019 - Pasien mengatakan di lap basah di tempat tidur Kelas 5 : perawatan diri
- Pasien mengatakan lemah Kode : 00108 (deficit
DO : perawatan diri mandi b/d kelemahan)
- Pasien tampak sedikit kotor
- Kuku tampak panjang
- rambut tampak kotor.
XVI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa
Tujuan Dan Kriteria Hasi Intervensi Keperawatan
. Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Domain12 : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi, karakteristik,

kenyamanan keperawatan selama 3x24 jam, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya

Kelas 1 : kenyamanan diharapakan nyeri berkurang nyeri

fisik dengan kriteria: 2. Berikan posisi yang nyaman

Kode : 00132 Nyeri 1. Nyeri berkurang menjadi 2 3. Ajarkan teknik relaksasi

akut b/d agen cidera 2. Mampu manggunakan 4. Kolaborasi pemberian analgetik.

fisik. tekhnik relaxasi.

3. Melaporkan nyeri berkurang

2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Gali hambatan untuk melakukan mobilisasi
keperawatan selama 3x24 jam, 2. Libatkan anggota keluarga saat melakukan
berjalan b/d diharapakan pasien mampu mobilisasi
mobilitas dengan kriteria: 3. Siapkan kursi roda untuk mobilisasi pasien.
kelamahan 1. Pasien mampu berjalan
tampa hambatan
2. Pasien mampu
melakukan toileting
3. Domain 4 : Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor integritas kulit
aktivitas/istrahat
Kelas 5 : keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor kebersihan kuku sesuai dengan
perawatan diri
Kode : 00108 pasien akan menunjukkan: kemampuan merawat diri
(deficit perawatan diri
mandi b/d kelemahan) a. 0305142 3. bersihkan tubuh pasien yang berguna untuk

memperhatikan kuku jari tangan relaksasi, kebersihan dan kesembuhan pasien

b. 030516 memperhatikan 4. Bantu pasien untuk memenuhi higene pribadi

kuku kaki 5. Libatkan keluarga dalam pemeliharaan hygine

c. 030517 pasien

mempertahankan kebersihan

tubuh
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

HARI PERTAMA
No Diagnosa Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen SELASA 25-02-2019 pukul : 13:30
cidera fisik. 25-02-2019 S:
- Pasien mengatakan ada sariawan
- Pasien mengatakan nyeri pada sariawan
08:00
- mengkaji tingkat nyeri,meliputi : O :
- Pasien tampak meringis
lokasi, karakteristik, dan onset, - Skala nyeri : 4
- Pasien tampak gelisah
durasi, frekuensi, kualitas, - Tampak bercak putih (sariawan) pada
mulut
intensitas/beratnya nyeri
A : masalah belum teratasi
Hasil : P : nyeri bila mengunyah
P : lanjutkan intervensi
Q : terbakar
- Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,
R : mulut
karakteristik, dan onset, durasi,
S:4
frekuensi, kualitas,
T : hilang timbul
intensitas/beratnya nyeri
- Memberikan posisi yang nyaman
09:10
 Hasil : posisi semifowler - Berikan posisi yang nyaman

- Mengajarkan teknik relaksasi - Ajarkan teknik relaksasi

09:30
Hasil : pasien mengulangi tekhnik - Kolaborasi pemberian analgetik.

nafas dalam yang di ajarkan

11:00 - Penatalaksanaan pemberian obat

Hasil : memberikan obat tetes

2. Hambatan 08:20 - Mengkaji hambatan untuk S:
mmobilitas fisik b/d - Pasien mengatakan pusing bila berjalan
kelemahan melakukan mobilisasi - Pasien mengatakan lemas
O:
Hasil : pasien mengatakan pusing
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak terbaring di tempat tidur
bila berjalan
- HGB : 8,2
09:30
- Melibatkan anggota keluarga saat
A : masalah belum teratasi
melakukan mobilisasi
P : lanjutkan intervensi
Hasil : keluarga membantu dalam
- Gali hambatan untuk melakukan
mobilisasi
memobilisasi pasien
- Libatkan anggota keluarga saat
melakukan mobilisasi
- Menyiapkan kursi roda untuk
- Siapkan kursi roda untuk mobilisasi
09:50
 mobilisasi pasien. pasien

Hasil : memobilisasi pasien dengan

kursi roda.

3. deficit perawatan 08:30 - Memonitor integritas kulit S:

diri mandi b/d - Pasien mengatakan segar setelah di lap
kelemahan fisik Hasil : kulit pasien tampak sedikit basah

kotor O:
- Pasien tampak bersih
08:50 - Menganjurkan kebersihan kuku
A : Masalah defisit perawatan
Hasil : keluarga pasien mengatakan diri mandi teratasi
P : pertahankan intervensi
tidak boleh potong kuku ketika
- Monitor integritas kulit
sakit - Monitor kebersihan kuku sesuai dengan
kemampuan merawat diri
- Membersihkan tubuh pasien yang - Membersihkan tubuh pasien yang
09:00 berguna untuk relaksasi, kebersihan dan
berguna untuk relaksasi dan kesembuhan pasien
- Libatkan keluarga dalam pemeliharaan
kebersihan pasien. hygine pasien

Hasil : Melakukan lap basah pasien

di tempat tidur.
 10:10 - Melibatkan keluarga dalam

pemeliharaan hygine pasien

Hasil : keluarga terlibat dalam

memelihara hygiene pasien.

HARI KEDUA
No Diagnosa Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen RABU 26-02-2019 pukul : 13:40
cidera fisik 26-02-2019 S:
- Pasien mengatakan ada sariawan
- Pasien mengatakan nyeri pada sariawan
08:20
- mengkaji tingkat nyeri,meliputi : O :
- Pasien tampak meringis
 lokasi, karakteristik, dan onset, - Skala nyeri : 3
- Pasien tampak gelisah
durasi, frekuensi, kualitas, - Tampak bercak putih (sariawan) pada
mulut
intensitas/beratnya nyeri
A : masalah belum teratasi
Hasil : P : nyeri bila mengunyah
P : lanjutkan intervensi
Q : terbakar
- Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,
R : mulut
karakteristik, dan onset, durasi,
S:4
frekuensi, kualitas,
T : hilang timbul
intensitas/beratnya nyeri
09:15 - Memberikan posisi yang nyaman
- Berikan posisi yang nyaman
Hasil : posisi semifowler
- Ajarkan teknik relaksasi
09:25 - Mengajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi pemberian analgetik.
Hasil : pasien mengulangi tekhnik

nafas dalam yang di ajarkan

11:10
- Penatalaksanaan pemberian obat

Hasil : memberikan obat tetes

2. Hambatan mobilitas 08:20 - Mengkaji hambatan untuk S:
berjalan b/d - Pasien mengatakan pusing bila berjalan
kelemahan melakukan mobilisasi - Pasien mengatakan lemas
O:
Hasil : pasien mengatakan pusing
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak terbaring di tempat tidur
bila berjalan
- HGB : 8,2
09:30
- Melibatkan anggota keluarga saat
A : masalah belum teratasi
melakukan mobilisasi
P : lanjutkan intervensi
Hasil : keluarga membantu dalam
- Gali hambatan untuk melakukan
mobilisasi
memobilisasi pasien
- Libatkan anggota keluarga saat
melakukan mobilisasi
- Menyiapkan kursi roda untuk
- Siapkan kursi roda untuk mobilisasi
09:50 pasien
mobilisasi pasien.

Hasil : memobilisasi pasien dengan

kursi roda.
 HARI KETIGA
No Diagnosa Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Nyeri Akut KAMIS 28-02-2019 pukul : 06:30
Berhubungan 27-02-2019 S:
Dengan agen cidera - Pasien mengatakan ada sariawan
fisik - Pasien mengatakan nyeri pada sariawan
21:20
- mengkaji tingkat nyeri,meliputi : O :
- Pasien tampak meringis
lokasi, karakteristik, dan onset, - Skala nyeri : 2
- Pasien tampak gelisah
durasi, frekuensi, kualitas, - Tampak bercak putih (sariawan) pada
mulut
intensitas/beratnya nyeri
 Hasil : P : nyeri bila mengunyah
A : masalah teratasi
Q : terbakar
P : pertahankan intervensi
R : mulut
- Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,
S:3
karakteristik, dan onset, durasi,
T : hilang timbul
frekuensi, kualitas,
- Memberikan posisi yang nyaman
intensitas/beratnya nyeri
22:15 Hasil : posisi semifowler
- Berikan posisi yang nyaman
- Mengajarkan teknik relaksasi
- Ajarkan teknik relaksasi
22:25 Hasil : pasien mengulangi tekhnik
- Kolaborasi pemberian analgetik.
nafas dalam yang di ajarkan

- Penatalaksanaan pemberian obat

23:10
Hasil : memberikan obat tetes
2. Hambatan 21:30 - Mengkaji hambatan untuk S:
mobilitas berjalan - Pasien mengatakan pusing bila berjalan
Berhubungan melakukan mobilisasi - Pasien mengatakan lemas
dengan kelemahan.
O:
Hasil : pasien mengatakan pusing
- Pasien tampak pucat
 bila berjalan
22:25 - Melibatkan anggota keluarga saat
melakukan mobilisasi
Hasil : keluarga membantu dalam
memobilisasi pasien
- Menyiapkan kursi roda untuk
22:50 mobilisasi pasien.
Hasil : memobilisasi pasien dengan
kursi roda.
- Pasien tampak terbaring di tempat tidur
- HGB : 8,2
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Gali hambatan untuk melakukan
mobilisasi
- Libatkan anggota keluarga saat
melakukan mobilisasi
- Siapkan kursi roda untuk mobilisasi
pasien