Anda di halaman 1dari 15

STIKES HANG TUAH PEKANBARU

Nama :

PENGKAJIANKEPERAWATAN PADA PASIEN DEWASA Tgl.Lahir : L /P


DI RUANG INTENSIF
No RM :

Tgl : 24-03-2020 Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Orang tua ( )Lainnya Ruangan :


Jam :
IDENTITAS PASIEN

Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong Hu Cu ()


Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP, ( ) SMA, ( ) PerguruanTinggi

Kewarganegaraan : (+ ) WNI, ( ) WNA :


RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS :


pasien datang ke RS karena mengeluhkan dada sering berdebar- debar

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:


Dada sering berdebar- debar, batuk berdahak , badan lemas dan panas

Riwayat penyakit terdahulu :


Riwayat MRS sebelumnya ? ()Tidak, ( +) Ya . Lamanya : ____ hr, alasan :
DM terkontrol, riwayat Dislipedemia terkontrol

Riwayat di operasi ? (+)Tidak, ( ) Ya. Jenisnya :


____________________________________________________________________________________________
Riwayat Kelainan Bawaan : (+ ) tidak ( ) ada :
____________________________________________________________________________________________
RiwayatAlergi : (+ ) tidak ( ) ya : jenis alergi :
_____________________________________________________________________________________________
( )Obat, jelaskan:
________________________________________________________________________________________
( )Makanan, jelaskan :
___________________________________________________________________________________
( ) lain- lain, jelaskan:
___________________________________________________________________________________
PROSEDUR INVASIF
( )Infus intra vena, di pasang di : _____________ tanggal : ___ /___ /___
( ) Central line (CVP), di pasang di : : _____________ tanggal : ___ /___ /___
( ) Dower chateter, di pasangtanggal : ___ /___ /___
( )Selang NGT, di pasang di : : _____________ tanggal : ___ /___ /___
( ) Tracheostomy, di pasang di : : _____________ tanggal : ___ /___ /___
(+ ) ETT/ventilator, di pasang di : _____________ tanggal : ___ /___ /___
BBB( ) Lainlain : _________________________________ tanggal :_____/____/_____
KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : (+) tidak diketahui, ( )Suspect, ( )diketahui : ( ) MRSA, ( ) TB, ( ) Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( )Contact Multi-Resistent
Organisme
Pneumonia : ( ) tidak diketahui ( ) diketahui: ( )HCAP, ()HAP, ( ) VAP

KEADAAN UMUM

Kesadaran: ( )Compos mentis, ( )Apatis, (+)Somnolen, ( )Soporocoma, ( )Coma


Antopometri : BB = kg , TB= cm
Tanda-tanda vital :
Suhu :36 0C , Pernafasan:27 x/menit, Nadi :54 x/menit, Takanan Darah :100/ 61 mmHg

PENGKAJIAN SKALA NYERI

0 : TidakNyeri 5-6 : NyeriSedang


1-4 : NyeriRingan 7-10 :NyeriBerat

CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya membuka
mata atau menangis selama prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat
(Pasien dapat mengalami mulut terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan
lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mencoba
keluar dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif terhadap kerja 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator ventilator mekanik
mekanik (Pasien Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
diintubasi) Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika Berbicara dalam nada normal atau 0 Bicara dengan nada pelan
pasien tidak ada suara
diekstubasi Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total
Skor 3-4 : nyeri sedang Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat

Lokasi Nyeri :
Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ()Hilang timbul ( )Terus-menerus
Lama Nyeri:
Menjalar : ()Tidak ( )Ya, ke_____________________________________
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/Terbakar
( )Lain-lain :____________________________________________________________

Faktor pemicu/yang memperberat: ____________________________________________________________


Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ____________________________________________________________
Keluhan lain :

MANAJEMEN SEDASI Pasien ICU, RASS

PenggunaanSedasi :

( ) Ya () Tidak

Skor RASS Pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Sistem Penglihatan, pendengaran dan penciuman

pandangan kabur (-)

Pernapasan

Jalan Nafas : Paten TidakPaten


Obstruksi : Lidah Cairan BendaAsing TidakAda
SuaraNafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Nafas : Spontan Tidak Spontan
PolaNafas : Teratur TidakTeratur
Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke  Lain… …
SuaraNafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
Sesak Nafas :Ada Tidak Ada
Cuping hidung :  Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak Ada
Batuk : Ya Tidakada
Sputum:Ya ,Warna: ... Konsistensi: ... Volume: ... … Bau: .... Tidak
Alat bantu nafas:  ETT Trakeostomi Ventilator : Pola: FiO2 60% RRPressure PEEP I:E : 1:2
Oksigenasi : .. ... lt/mnt Nasal kanul Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask Head box
Tidakada
Keluhan lain :

Sistem Kardiovaskuler

Pucat :Ya Tidak


Sianosis :  Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral : Hangat Dingin
Pendarahan: Ya, Lokasi: .................................. Jumlah .... ……...cc Tidak
Turgor : Elastis Lambat
Diaphoresis :  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah  Luka bakar
Suara Jantung :

Keluhanlain :
Dada sering berdebar- debar

Persyarapan

Kesadaran: Composmentis  Delirium Somnolen Apatis Koma


GCS : Eye  Verbal Motorik
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain … …
Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ...
Bicara : Lancar Cepat Lambat
Ansietas : Ada Tidakada
Keluhanlain :

Sistem Genitourinaria

Nyeri pinggang : Ada Tidak dapat dikaji


BAK : Lancar Inkontinensia Anuri oliguri
Nyeri BAK :  Ada Tidakada
Frekuensi BAK : … … Warna: :  Ada Tidakada
Kateter :  Ada Tidak ada, Urine output:
BAB : TeraturTidak
Frekuensi BAB : ... Konsistensi: ............... Warna: ........... darah ( .... )lendir: (....)
Keluhan lain :

Sistem Pencernaan

Nafsu makan : Baik Menurun ( tidakterkaji)


Keluhan :Mual Muntah Sulit menelan
Makan : Frekuensi x/hr Jumlah: /24 jam
Minum : Frekuensi ........................ gls /hr Jumlah : ................. .. cc/hr
Perut kembung :Ya Tidak
Abdomen: BU = .....
Keluhan lain :

Sistem Endokrin
Hb : 15, 3
GDS : 561

Muskuloskeleteal dan integument

Deformitas :  Ya Tidak Lokasi ... ...


Contusio :  Ya Tidak Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya Tidak Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya Tidak Lokasi ... ...
Edema : Ya Tidak Lokasi ......
Dekubitus : Ya Tidak Lokasi ......
Luka Bakar :  YaTidak Lokasi ... ...
Grade:………… persentase…………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: ( ) tidak ada ( ) diketahui:
( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Drop Foot : ( ) ada ( ) tidak ada
Kondisi tubuh:
Kuku:
Rambut dan kulit kepala:
 Kekuatan otot:

Keluhan lain :
DATA PSIKOLOGIS

Pola Komunikasi : ( )Spontan ( )Lambat ( )tidak Kekerasan Fisik : (+)Tidak pernah ( )Pernah,
terkaji jelaskan :_____
Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak
Perawatan anak dibantu oleh : ( )Orang tua ( )Wali
( )Pengasuh
Keluhan lain:

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Status pernikahan Single Menikah bercerai janda/duda

Anak Tidakada ada, jumlah anak: …

Pendidikan terakhir SD SMP SMA Akade Sarjana Lainnya


mi

Warganegara WNI WNA,

Pekerjaan PNS Swasta TNI/Polri Tidakbekerja

Pembiayaan biaya sendiri asuransi perusaha


kesehatan n

Tinggal bersama Suami/istri Anak orangtua Sendiri Lainnya

Nama:……………………........................... No telepon:…………………………

Kebiasaan Merokok Alkoh Lainnya ..........Jenis dan jumlah per hari: ………………
ol …

Agama Hindu Islam Budha Kristn Katolik Kong Hu cu


lain-lain
Perlu Rohanian ya Tidak, Jelaskan

Keluhan lain:

SKRINING NUTRISI (Menggunakan NRS/Nutrition Risk Score)


Berat Badan (BB) sekarang : kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
BB seharusnya/biasanya: kg □ Tidak 0
Tinggi Badan (TB) : cm ( ) Ya
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun 1
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
( ) Tidak Total Skor
0 Nilai MST : (√) Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg □Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
1 Catatan :
□ 6 – 10 kg
2 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5)dengan penyakit
□ 11 – 15 kg DM, batu ginjal, ginjal/jantung, kanker, stroke, hati,
3 HIV,TB ,gangguan saluran cerna, geriatric dan pediatric
□> 15 kg dirujuk keahli gizi
4
□Tidak yakin
2

Keluhan lain:

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER (BRADEN SCALE)

1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada 2
Sensori Penuh ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangatlembab Kadang-kadang Tidak ada lembab 3
menerus lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan 1
berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat Pergerakan sangat Keterbatasan Tidak ada 3
bergerak terbatas ringan keterbatasan
Status Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 2
Nutrisi
Friksi/ Bermasalah Potensi bermasalah Tidak aada 2
Gesekan masalah
Total Skor
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10=risiko sangat tinggi, 10 – 12=risiko tinggi, 13 – 14=risiko sedang, 15-18=berisiko,> 19= risiko rendah/
tidak berisioko

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Radiologi

2. Laboratorium :
WBC 16,850 MCV 87,0 PLT 160.000
Creatinine 3,1 Tg 634 Kalium 3,4
Hb 15,3 MCH 31,5 GDS 561
Asam urat 6,7 SGOT 51 Natrium 130
Ht 42,2 MCHC 36,3 Ureum 196
Kolesterol 276 SGPT 66 Ph 7,530
PCO2 41,1 PO2 68,8 HCO3 33,6
TCO2 34,3 BE 9,5 Sat 95,4

TERAPI OBAT

No. NamaTerapi Dosis Rute Waktu Keterangan


Pemberian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KEBUTUHAN EDUKASI

1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit :

2. Informa siapa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga :

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya :

PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)

No Kriteria pasien Ya Tidak Ket


1 Penyakit kronik
2 Oprasi besar/ berkelanjutan
3 Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks
4 Neglected
5 Multiple diagnose dan risiko kematian yang tinggi
6 Keterbatasan mobilitas fisik
7 Antisipasi perawatan jangka Panjang : kasus neuro pediatric/
asma
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket : jika “ya”, rujuk keformuli redukasi
FORMAT ANALISA DATA

N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH


O KEPERAWATAN
1. Ds : 1/ Pasien mengeluhkan dada Batuk Bersihan Jalan Nafas
sering berdebar-debar Tidak Efektif
2/ batuk Berdahak
3/ berdahak
Do : RR : 27x/m Sekresi yang tertahan

Benda asing didalam


jalan nafas

Bersihan jalan nafas


tidak efektif

2. Ds : - Faktor Resiko Infeksi


Do : 1/ WBC : 16,850 eksogen/endogen
2/ Terdapat luka dilutut kanana, luka
terdapat pus dan berbau Supresi respon imun
3/ Suhu : 36 C.
4. Ureum : 196 Antibody meningkat

Inflamasi sistematik

Kerusakan jaringan

Resiko infeksi
3. Ds : 1/ pasien mengatakan Ketidak seimbangan Intoleransi Aktivitas
mengalami lemas pada seluruh tubuh antara suplai dan
Do : TD: 1. 100/61 mmHg kebutuha oksigen
2. N/ 54x/m
3. GDS: 561 Kelemahan pada tubuh

Imobilitas

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan benda asing pada jalan nafas
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan peningkatan wbc
3. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan pasien mengeluh lelah

Pekanbaru,24 September 2020

Alva Dera
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI


KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Kriterria hasil unutuk mengukur Latihan batuk efektif :
berhubungan dengan benda penyelesaian dari diagnosis a. identifikasi kemampuan
asing pada jalan nafas setelah dialkukan asuhan batuk kilen
keperawatan selama 3 x 24 jam, b. monitor adanya retensi
diharapkan status pernafasan: sputum
bersihan jalan nafas dapat c. atur posisi semi fowler
diringankan dengan kriteria atau fowler
hasil : d. pasang perlak dan
1. Batuk efektif (skala 5 bengkok paada pangkuan
meningkat) pasien
2. produksi sputum (skala 5 e. buang sekret pada rempat
menurun) sputum
3. geslisah (skala 5 menurun) f. jelaskan tjuan dilakukan
4. frekuensi nafas (skala 5 batuk effektif
membaik) 2. Manajemen Jalan Nafas
5. pola nafas (skala 5 membaik) a. monitor banyi nafas
tambahan
b. monitor sputum
3. Pemantauan Respirasi
a. monitor kemampuan
batuk efektif
b. monitor adanya sputum
c. monitor adanya sumbatan
jalan nafas
2. Resiko Infeksi Berhubungan Tujuan dan Kriteria Hasil pencegahan infeksi
Dengan peningkatan WBC setelah dilakukan tindakkan Observasi :
16,850 keperawatan 3 x 24 jam glukosa a. Monitor tandagejala
derajat infeksi menurun infeksi lokal dan sistemik
a. demam menurun Terapeutik:
b.kemerahan menurun a. batasi jumlah pengunjung
c.bengkak menurun b. berikan perawatan kulit
d. luka membaik pada daerah edema
c. cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
d. pertahankan teknik
aseptik pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi :
a. jelaskan tanda dan gejala
infeksi
b. ajarkan cara memeriksa
luka
c. anjurkan meningkatkan
asupan cairan

3. Tujuan Dan Kriteria Hasil Manajemen Energi


Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan intervensi a. identifikasi gangguan
berhubungan dengan pasien selama 3 x 24 jam, maka fungsi tubuh yang
mengeluh lemah toleransi aktivitas meningkat mengakibatkan kelelahan
dengan jriteria hasil : b. monitor kelelahan fisik
a. frekuensi nadi menurun dan emosional
b. keluhan lelah menurun c. lakukan latihan rentang
c. perasaan lemah menurun gerak pasif dan aktif
d. aritmia saat aktivitas d. anjurkan tirah baring
menurun e. kolaborasi dengan ahli
e. aritmia setelah aktivitas gizi tentang cara
menurun menngkatkan asupan gizi
d. tekanan darah membaik 2. rehabilitas jantung
a. monitor tingkat toleransi
aktivitas
b. periksa kontraindikasi
latihan takikardia
c. takikardia ventrikal
d anjurkan pasien menjalani
latihan sesuai toleransi
KASUS:

Seorang laki-laki berusia 64 tahun di rawat di ICU karena mengeluhkan dada sering berdebar- debar, tidak ada
nyeri dada dan sesak napas, tidak ada nyeri perut, mual (-), muntah (-), pusing (-), keringat dingin (-), batuk (+),
berdahak (+) sejak 2 minggu SMRS tetapi pasien tidak memeriksakan keluhan kedokter. 1 jam SMRS sakit
tiba-tiba klien tidak sadar, seluruh badan lemas, badan panas, keringatdingin (-), nafas tidak berbau aseton, tidak
ada muntah, pandangan kabur (-), kemudian klien dibawake IGD oleh keluarganya. Riwayat DM terkontrol,
riwayat dislipedemia terkontrol, riwayat penyakit jantung (-), riwayat hipertensi (-).Keadaan Umum lemah,
somnolent, GCS = 9, TD 100/61 mmHg, nadi 54 x/m, RR 27 x/m Suhu 36 C. Pasien terpasang ventilator
dengan modus SIMV, FiO2 60%, I:E = 1:2, Terdapat luka di lutut kaki kanan, luka terdapat pus dan berbau.
Pemeriksaan labolatorium:
Pemeriksaan Hasil
WBC 16,850
Hb 15,3
Ht 42,2
MCV 87,0
MCH 31,5
MCHC 36,3
PLT 160.000
GDS 561
Ureum 196
Creatinine 3,1
Asamurat 6,7
Kolesterol 276
Tg 634
SGOT 51
SGPT 66
Kalium 3,4
Natrium 130
Ph 7,530
PCO₂ 41,1
PO₂ 68,8
HCO3 33,6
TCO₂ 34,3
BE 9,5
Sat 95,4

Anda mungkin juga menyukai