Nama :
Status : (+) tidak diketahui, ( )Suspect, ( )diketahui : ( ) MRSA, ( ) TB, ( ) Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( )Contact Multi-Resistent
Organisme
Pneumonia : ( ) tidak diketahui ( ) diketahui: ( )HCAP, ()HAP, ( ) VAP
KEADAAN UMUM
CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya membuka
mata atau menangis selama prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat
(Pasien dapat mengalami mulut terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan
lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mencoba
keluar dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif terhadap kerja 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator ventilator mekanik
mekanik (Pasien Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
diintubasi) Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika Berbicara dalam nada normal atau 0 Bicara dengan nada pelan
pasien tidak ada suara
diekstubasi Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total
Skor 3-4 : nyeri sedang Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat
Lokasi Nyeri :
Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ()Hilang timbul ( )Terus-menerus
Lama Nyeri:
Menjalar : ()Tidak ( )Ya, ke_____________________________________
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/Terbakar
( )Lain-lain :____________________________________________________________
PenggunaanSedasi :
( ) Ya () Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
Pernapasan
Sistem Kardiovaskuler
Keluhanlain :
Dada sering berdebar- debar
Persyarapan
Sistem Genitourinaria
Sistem Pencernaan
Sistem Endokrin
Hb : 15, 3
GDS : 561
Keluhan lain :
DATA PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi : ( )Spontan ( )Lambat ( )tidak Kekerasan Fisik : (+)Tidak pernah ( )Pernah,
terkaji jelaskan :_____
Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak
Perawatan anak dibantu oleh : ( )Orang tua ( )Wali
( )Pengasuh
Keluhan lain:
Nama: ........................... No telepon:
Kebiasaan Merokok Alkoh Lainnya ..........Jenis dan jumlah per hari:
ol
Keluhan lain:
Keluhan lain:
1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada 2
Sensori Penuh ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangatlembab Kadang-kadang Tidak ada lembab 3
menerus lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan 1
berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat Pergerakan sangat Keterbatasan Tidak ada 3
bergerak terbatas ringan keterbatasan
Status Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 2
Nutrisi
Friksi/ Bermasalah Potensi bermasalah Tidak aada 2
Gesekan masalah
Total Skor
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10=risiko sangat tinggi, 10 12=risiko tinggi, 13 14=risiko sedang, 15-18=berisiko,> 19= risiko rendah/
tidak berisioko
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi
2. Laboratorium :
WBC 16,850 MCV 87,0 PLT 160.000
Creatinine 3,1 Tg 634 Kalium 3,4
Hb 15,3 MCH 31,5 GDS 561
Asam urat 6,7 SGOT 51 Natrium 130
Ht 42,2 MCHC 36,3 Ureum 196
Kolesterol 276 SGPT 66 Ph 7,530
PCO2 41,1 PO2 68,8 HCO3 33,6
TCO2 34,3 BE 9,5 Sat 95,4
TERAPI OBAT
KEBUTUHAN EDUKASI
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya :
Inflamasi sistematik
Kerusakan jaringan
Resiko infeksi
3. Ds : 1/ pasien mengatakan Ketidak seimbangan Intoleransi Aktivitas
mengalami lemas pada seluruh tubuh antara suplai dan
Do : TD: 1. 100/61 mmHg kebutuha oksigen
2. N/ 54x/m
3. GDS: 561 Kelemahan pada tubuh
Imobilitas
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan benda asing pada jalan nafas
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan peningkatan wbc
3. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan pasien mengeluh lelah
Alva Dera
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Seorang laki-laki berusia 64 tahun di rawat di ICU karena mengeluhkan dada sering berdebar- debar, tidak ada
nyeri dada dan sesak napas, tidak ada nyeri perut, mual (-), muntah (-), pusing (-), keringat dingin (-), batuk (+),
berdahak (+) sejak 2 minggu SMRS tetapi pasien tidak memeriksakan keluhan kedokter. 1 jam SMRS sakit
tiba-tiba klien tidak sadar, seluruh badan lemas, badan panas, keringatdingin (-), nafas tidak berbau aseton, tidak
ada muntah, pandangan kabur (-), kemudian klien dibawake IGD oleh keluarganya. Riwayat DM terkontrol,
riwayat dislipedemia terkontrol, riwayat penyakit jantung (-), riwayat hipertensi (-).Keadaan Umum lemah,
somnolent, GCS = 9, TD 100/61 mmHg, nadi 54 x/m, RR 27 x/m Suhu 36 C. Pasien terpasang ventilator
dengan modus SIMV, FiO2 60%, I:E = 1:2, Terdapat luka di lutut kaki kanan, luka terdapat pus dan berbau.
Pemeriksaan labolatorium:
Pemeriksaan Hasil
WBC 16,850
Hb 15,3
Ht 42,2
MCV 87,0
MCH 31,5
MCHC 36,3
PLT 160.000
GDS 561
Ureum 196
Creatinine 3,1
Asamurat 6,7
Kolesterol 276
Tg 634
SGOT 51
SGPT 66
Kalium 3,4
Natrium 130
Ph 7,530
PCO₂ 41,1
PO₂ 68,8
HCO3 33,6
TCO₂ 34,3
BE 9,5
Sat 95,4