Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMILUS

NIK : 1406013112620017

Tempat/Tanggal Lahir : Pasir Pengarain, 31-12-1962

Alamat : Kampung Baru Barat RT 003 RW 004 Kec. Ujung Batu


Kelurahan Ujung Batu

Menyatakan dengan sesungguhnya bersedia untuk mematuhi protokol kesehatan dan bersedia
dibubarkan serta tidak menuntut kerugian yang timbul dari penyelenggaraan yang
dilaksanakan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya disampaikan, atas perhatian yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Ujungbatu,27 Agustus 2020

Pemohon

JAMILUS

Anda mungkin juga menyukai