SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________________

Tempat, Tanggal lahir : _______________________________________________

Pekerjaan : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Nomor Telepon : _______________________________________________

Sebagai orangtua/wali dari

Nama : _______________________________________________

Kelas : _______________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran,

MENYATAKAN
Surat pernyataan wali santri :
1. Mengijinkan anak kami untuk masuk pondok pada tanggal 13 September 2020.
2. Anak tersebut telah melaksanakan isolasi mandiri di rumah selama 14 hari terhitung tanggal
30 Agustus s/d 12 September 2020 dan dalam kondisi sehat.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kendal , .............................. 2020

Santri Orang tua / Wali,

Materai
6.000

……………………. …………………….