STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Penugasan

Departemen Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh:
ERWIN WICAKSONO
NIM.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

1.1 Pengertian

Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak

memeberikan ventilasi adekuat.(PPNI,2016)

1.2 Penyebab

1. Depresi pusat pernapasan

2. Hambatan upaya napas ( misalnya nyeri saat bernapas, kelemahan

otot pernapasan )

3. Deformitas dinding dada

4. Deformitas tulang dada

5. Gangguan neuromuskular

6. Gangguan neurologis (mis.elektroensefalogram (EEG) positif,cedera

kepala,gangguan kejang)

7. Imaturitas Neurologis

8. Penurunan energi

9. Obesitas

10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru

11. Sindrom hipoventilasi

12. Kerusakan inervasi diafragma ( kerusakan saraf C5 keatas)

13. Cedera pada medula spinalis

14. Efek agen farmakologis

15. Kecemasan

1
1.3 Tanda dan Gejala

Menurut PPNI (2016), data mayor untuk masalah pola napas

tidak efektif yaitu :

a. Penggunaan otot bantu pernapasan

b. Fase ekspirasi yang memanjang

c. Pola napas abnormal

Adalah keadaan dimana terjadinya perubahan frekuensi napas,

perubahan dalamnya inspirasi, perubahan irama napas, rasio antara

durasi inspirasi dengan durasi ekspirasi (Djojodibroto, 2014).

1) Takipnea adalah bernapas dengan cepat dimana frekuensi napas

pada bayi 0-12 bulan lebih dari 60x/menit (Donna L. Wong, 2003).

Keadaan ini biasanya menunjukkan adanya penurunan

keteregangan paru atau rongga dada.

2) Bradipnea adalah penurunan frekuensi napas atau pernapasan

yang melambat. Keadaan ini ditemukan pada depresi pusat

pernapasan.

3) Hiperventilasi merupakan cara tubuh dalam mengompensasi

peningkatan jumlah oksigen dalam paru-paru agar pernafasan

lebih cepat dan dalam. Proses ini ditandai dengan adanya

peningkatan denyut nadi, nafas pendek, adanya nyeri dada,

menurunnya konsentrasi CO2, dan lain-lain. Keadaan demikian

dapat disebabkan oleh adanya infeksi, keseimbangan asam basa,

atau gangguan psikologis. Hiperventilasi dapat menyebabkan

hipokapnea yaitu berkurangnya CO2 tubuh di bawah batas

2
 normal, sehingga rangsangan terhadap pusat pernafasan

menurun.

4) Kusmaul merupakan pernapasan dengan panjang ekspirasi dan

inspirasi sama, sehingga pernapasan menjadi lambat dan dalam.

5) Cheyne-stokes merupakan pernapasan cepat dan dalam

kemudian berangsur – angsur dangkal dan diikuti periode apneu

yang berulang secara teratur.

Menurut PPNI (2016), data minor untuk masalah pola napas

tidak efektif yaitu : pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung,

diameter thoraks anterior–posterior meningkat, ventilasi semenit

menurun, kapasitas vital menurun, tekanan ekspirasi menurun,

tekanan inspirasi menurun dan ekskursi dada berubah.

1.4 Kondisi Klinis Terkait

Lingkungan (Ketinggian, Polusi Udara, Allergen, Suhu), Gaya Hidup dan kebiasaan
(Merokok, Nutrisi, Obat-obatan dan Alkohol) Emosi, Trauma atau cedera

3
 Ketidak Efektifan Pola Nafas
1.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif

 Klien mampu melakukan teknik batuk efektif yang sudah di ajarkan

 Klien mampu menjalani program pengobatan dengan baik dengan

keterlibatan keluarga sebagai support

2. Psikomotor

 Menunjukkan status pernafasan :ventilasi tidak terganggu, yang

dibuktikan oleh indikator sebagai berikut : ( sebutkan 1-

5 :memburuk, cukup memburuk, sedang, cukup membaik,

membaik) : kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas

ekspansi dada simetris.

 Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan :ventilasi,

yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5 :

meningkat,cukup meningkat, sedang, cukup menurun, menurun).

Pemanjangan fase ekspirasi, penggunaan otot bantu napas, suara

nafas tambahan, dispnea, orthopnea.

3. Afektif

Menunjukkan pola pernafasan yang efektif, yang dibuktikan oleh status

pernafasan yang tidak terganggu :ventilasi, status pernafasan :

kepatenan jalan nafas tidak ada penyimpangan tanda-tanda vital dari

rentang normal

4
1.6 TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Pada pasien
NO SDKI SLKI SIKI
1. Pola Napas Tidak Ekspektasi : membaik 1. Manajemen jalan nafas
Efektif Kriteria Hasil  Observasi
1) Monitor pola napas

Cukup

Cukup
Meningkat

Menurun
(frekuensi,kedalaman,usaha napas)

Sedang
2) Monitor bunyi napas tambahan (misal :

menurun
meningkat
gurgling, mengi, wheezing ,ronchi kering)
Dispnea 1 2 3 4 5 3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Penggunaan otot 1 2 3 4 5
 Terapeutik
bantu pernapasan
Pemanjangan fase 1 2 3 4 5 1) Pertahankan kepatenan jalan napas
ekspirasi (1) Memburuk dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust

Cukup

Cukup
Frekuensi napas

Membaik(5) Membaik(5)
Sedang (3) Sedang (3)
jika curiga trauma cervical)
2) Posisikan semifowler atau fowler
3) Lakukan fisioterapi dada bila perlu
memburuk memburuk

(4)
(1) Memburuk

Cukup

Cukup
Kedalaman napas
4) Lakukan penghisapan lendir kurang dari

membaik (4) membaik 15 detik

5) Berikan oksigen , jika perlu

 Edukasi

5
 1) Anjurkan asupan cairan 2 L/hr jika tidak
ada kontra indikasi
2) Anjurkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspetorant,mukolitik jika perlu

2.Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

 Observasi
Identifikasi kepatuhan menjalani program
pengobatan
 Terapeutik
1) Buat komitmen menjalani program
pengobatan dengan baik
2) Buat jadwal pendampingan keluarga
untuk bergantian menemani pasien
selama menjalankan program
pengobatan, jika perlu
3) Dokumentasikan aktivitas selama
menjalani proses pengobatan.
4) Diskusikan hal2 yang mendukung atau

6
 menghambat berjalannya program
pengobatan
5) Libatkan keluarga untuk mendukung
program pengobatan yang dijalani.
 Edukasi
1) Informasikan program pengobatan yang
harus dijalani
2) Informasikan manfaat yang akan
diperoleh jika teratur menjalani program
pengobatan.
3) Anjurkan keluarga untuk mendampingi
dan merawat pasien selama menjalani
program pengobatan.

7
b. pada keluarga

1. Manajemen jalan nafas

- Buang secret dengan cara keluarga dapat memotivasi pasien

untuk melakukan batuk atau menyedot lendir

- Keluarga dapat memotivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam,

berputar dan batuk

- Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif

- Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai resep,

dan sebagaimana mestinya

2. Monitor pernafasan

- Monitor tingkat kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara

pada pasien

- Monitor kemampuan batuk efektif pasien

- Monitor keluhan sesak nafas pasien termasuk kegiatan yang

meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut

- Berikan bantuan terafi nafas jika diperlukan (misal nebulizer)

3. Pengaturan posisi

- Minimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan dan

membalikkan pasien

- Gunakan papan untuk kaki/ footboard bagi pasien menuju tempat

tidur

- Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan pasien

- Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam jangkauan pasien

- Tempatkan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien

8
 4. Bantuan ventilasi

- Bantu dalam hal perubahan posisi dengan sering dan tepat

- Bantu dengan menggunakan dorongan spinometer yang sesuai

- Posisikan untuk Minimalkan upaya bernafas (misalnya mengangkat

kepala tempat tidur dan memberikan over bed table bagi pasien

untuk bersandar

5. Manajemen pengobatan

- Kembangkan strategi bersama pasien untuk meningkatkan

kepatuhan mengenai regimen obat yang diresepkan

- Ajarkan pasien/anggota keluarga mengenai metode pemberian obat

yang sesuai

- Ajarkan pasien/keluarga mengenai tindakan dan efek samping yang

diharapkan dari obat

- Berikan pasien/ anggota keluarga mengenai informasi tertulis dan

visual untuk meningkatkan pemahaman diri mengenai pemberian

obat yang tepat

- Bantu pasien/ keluarga dalam membuat penyesuaian gaya hidup

yang diperlukan terkait dengan pemakaian obat-obatan tertentu

dengan cara yang tepat.

1.7 Tindakan Kolaborasi

- Mempertahankan Terbukanya Jalan Napas

- Pemasangan ventilasi mekanik merupakan alat yang berfungsi

sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke

ruang thoraks dan diafragma. Alat ini dapat mempertahankan

ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama.

9
 - Pengisapan lendir (suctioning)

Suctionning merupakan suatu metode untuk melepaskan sekresi yang

berlebihan pada jalan napas, suction dapat dilakukan pada oral,

nasopharingeal, trakheal, endotrakheal atau trakheostomi tube.

- Pemberian obat bronchodilator

Bronchodilator merupakan terapi untuk melebarkan jalan napas dengan

melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi

obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara.

- Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia

dengan pemberian O2 dapat melalui :

 Nasal canule

 Bronkhopharingeal khateter

 Simple mask

 Aerosol mask / trakheostomy collars

 ETT (endo trakheal tube)

- Meningkatkan transportasi gas dan Cardiac Output dengan resusitasi

jantung paru (RJP).

1.6 Perencanaan Pulang

1. Edukasi pasien dan keluarga penyebab dan gejala gangguan pola

napas

2. Aturan diet, cairan dan nutrisi sesuai dengan penyebab gangguan pola

napas

3. Obat – obatan yang diminum, aturan minum, dosis, manfaat dan efek

samping obat

10
 4. Aktivitas dan istirahat untuk mengurangi kebutuhan metabolik,

keletihan dan kerja pernapasan, meningkatkan pola napas yang lebih

efektif

5. Memotivasi untuk latihan napas (misalnya meniup balon)

6. Ajarkan napas abdomen perlahan – lahan, ini dapat membantu

ekspansi paru

7. Hindari merokok dan asap rokok, serta lakukan gaya hidup yang sehat

8. Istirahat yang cukup serta rutin berolahraga

1.7 Evaluasi

Evaluasi keperawatan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana tujuan

keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap

asuhan keperawatan yang diberikan. Semua evaluasi keperawatan

dilakukan dengan membandingkan respon aktual pasien terhadap hasil

yang diharapkan dari rencana keperawatan yang telah dilakukan.

1.8 Rencana Tindak Lanjut

1) Health promotion

a) Ventilasi yang memadai

b) Hindari rokok

c) Pelindung / masker saat bekerja

d) Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1)

e) Pakaian yang nyaman

2) Health restoration and maintenance :

a) Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret

b) Teknik batuk dan postural drainage suctioning

11
c) Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi

fowler, significant other

d) Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang

bermanfaat, fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang

sesuai, ROM

e) Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memadai, pakaian

tipis dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas,

atur posisi.

f) Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat

dan ajarkan latihan

g) Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan

prinsip medical asepsis

h) Terapi O2

i) Terapi ventilasi

j) Drainage dada

12
 Daftar Pustaka

PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta. DPP PPNI.

Priscilla LeMone.(2011). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking In Patient

Care Vol 4, 2011. Keperawatan Medikal Bedah Vol 4, Wuri Pratiani
(penerjemah), 2016, EGC, Jakarta, Indonesia, 2016.

Wilkinson M Judith, Pearson nursing diagnosis handbook with NIC intervention

and NOC outcomes. 2014. EGC

PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, edisi 1.jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standart Luaran keperawatan Indonesia: Definisi dan Kreteria Hasil
Keperawatan, edisi 1.jakarta: DPP PPNI.

13