SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA DAN MENDAFTAR

BEASISWA PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Mahasiswa T.A. :
Perguruan Tinggi Swasta :
Fakultas :
Program Studi :
Jenjang Program Pendidikan :
Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa serupa dari pihak
manapun dan tidak sedang mendaftar beasiswa pihak manapun.
Apabila terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun, saya
bersedia diberhentikan dari program Beasiswa Ini dan mengembalikan dana beasiswa yang
sudah saya terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 15 Januari 2019

Dekan Pembuat Pernyataan

Materai Rp. 6000