BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RSUD Dr.R.M DJOELHAM BINJAI

Nama : Rofiko
Dokter Penguji : dr. Hj. Hervina, Sp.KK
Universitas : Universitas Batam
Tanggal : 15 Agustus 2020

STATUS ORANG SAKIT

STATUS PASIEN
 IDENTITAS
Nama : Tn.M
Umur : 36 th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
} Status : Sudah Menikah

} Suku : Jawa
} Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Tanah merah
Hobi :-
I. ANAMNESA (AUTOANAMNESA/ALLOANAMNESA)
1. Keluhan Utama : Muncul luka lecet
O(Onset) : 1 minggu yang lalu
L(Location) : lingkar pangkal glans penis

D(Duration) : Hilang timbul

C(Characteristic)
A(Aggravating)/
E(Elevating) Factor
R(Radiation)
: Awalnya ± 2 minggu yang lalu ruam muncul berupa
bintil merah kemudian menjadi luka lecet dengan dasar
bersih di sertai tanpa rasa gatal.
: tidak ada
: ruam muncul berupa bintil merah kemudian menjadi
luka lecet.
 T(Time) : Hilang timbul
S(Severity) : Tidak ada
Probability Tingkat Resiko (Ringan/ Sedang/ Berat)

Telaah :
Dijumpai luka lecet dengan dasar bersih di sertai tanpa rasa gatal, awalnya ± 2
minggu yang lalu ruam muncul berupa bintil merah kemudian menjadi luka lecet
dengan dasar bersih di sertai tanpa rasa gatal. Pasien mengaku bahwa
berhubungan seks dgn PSK 1 bulan yang lalu dan tidak menggunakan kondom.
Pasien belum pernah berobat sebelumnya dan langsung berobat ke Poli Klinik
Kulit RSUD.DR.RM.DJOELHAM

2. KELUHAN TAMBAHAN : Tidak Ada

3. RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT : Tidak Ada
4. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU : Tidak Ada
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak Ada
6. RIWAYAT ALERGI OBAT/MAKANAN : Tidak Ada
7. STATUS GIZI : Baik
8. KEADAAN LINGKUNGAN : Kurang baik
9. KEADAAN MEMPERBERAT/MEMPERINGAN : Tidak Ada
10. RIWAYAT HUBUNGAN SEKSUAL :-
11. KEBIASAAN
 Merokok : Tidak Ada
 Konsumsi Alkohol : Tidak Ada
 Konsumsi Psikotropika : Tidak Ada
 Lainnya : Tidak Ada

II. PEMERIKSAAN
1) Vital Sign
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i BB : 81kg

HR : 80 x/i T : 36⁰C TB : 172cm

2) Pemeriksaan Fisik
A. Kepala
Inspeksi dan Palpasi
- Rambut : Dalam Batas Normal
- Wajah : Dalam Batas Normal
- Mata : Dalam Batas Normal
- Hidung : Dalam Batas Normal
- Mulut : Dalam Batas Normal
- Lidah : Dalam Batas Normal
- Alis : Dalam Batas Normal
- Tenggorokan : Dalam Batas Normal
B. Leher
- Inspeksi : Dalam Batas Normal
- Palpasi : Dalam Batas Normal
- Auskultasi : Dalam Batas Normal
C. Thorax
- Inspeksi : Dalam Batas Normal
- Palpasi : Dalam Batas Normal
- Perkusi : Dalam Batas Normal
- Auskultasi : Dalam Batas Normal
D. Abdomen
- Inspeksi : Dalam Batas Normal
- Palpasi : Dalam Batas Normal
- Perkusi : Dalam Batas Normal
- Auskultasi : Dalam Batas Normal
E. Genitalia
- Inspeksi : Ulkus di sulcus coronarius berbentuk bulat, soliter, dasar
jaringan granulasi berwarna merah bersih dengan tepi
menonjol dan diatasnya tampak serum, pasien sudah di sunat.
- Palpasi : teraba indurasi, tidak panas dan tidak nyeri
 F. Ekstremitas
 Superior
- Inspeksi : Dalam Batas Normal
- Palpasi : Dalam Batas Normal

 Inferior
- Inspeksi : Dalam Batas Normal
- Palpasi : Dalam Batas Normal

3) Status Lokalisata/Dermatologi
 Efloresensi /Gambaran Klinis/Objek dan Subjek
- Lokasi : Regio sulcus korona penis

- Inspeksi : Ulkus di sulcus coronarius berbentuk bulat, soliter, dasar

Jaringan granulasi berwarna merah bersih dengan tepi
menonjol dan diatasnya tampak serum, pasien sudah di sunat.
- Palpasi : Teraba indurasi, tidak panas dan tidak nyeri

 RESUME
Seorang laki-laki berusia 36 tahun datang ke poli klinik kulit dan kelamin
RSUD.DR.R.M Djoelham Binjai dengan keluhan luka lecet dengan dasar bersih di
sertai tanpa rasa gatal, awalnya ± 2 minggu yang lalu ruam muncul berupa bintil
merah kemudian menjadi luka lecet dengan dasar bersih di sertai tanpa rasa gatal.
Pasien mengaku bahwa berhubungan seks dgn PSK 1 bulan yang lalu dan tidak
menggunakan kondom. Os belum pernah berobat.
III. PENUNJANG
Ø Pemeriksaan Treponema Pallidum
Dengan pemeriksaan mikroskop lapangan gelap, dimana Treponema Pallidum tampak
berwarna putih pada latar belakang gelap. Pergerakan memutar terhadap sumbunya,
bergerak perlahan-lahan melintas lapangan pandangan.

IV. DIAGNOSA dan DIAGNOSA BANDING

 Sifilis
 Ulkus Molle
 herpes simpleks

V. NON-FARMAKOLOGI
 selama belum sembuh penderita dilarang bersenggama

VI. FARMAKOLOGI
 R/ Penisilin Benzatin G 2,4 juta unit vial no. II
S pro inj. IM

VII. KOMUNIKASI DAN EDUKASI (prognosis dan komplikasi)

Gunakan kondom dengan cara yang benar dan jika ada kulit yang menutupi kepala penis
maka sebaiknya dihilangkan (disunat/khitan) untuk mengurangi resiko terjangkit. Lebih
baik lagi untuk pencegahan jangan berganti-ganti pasangan seks karena penyakit ini
banyak terjadi pada praktek-praktek prostitusi.

VIII. PROFESIONALISME
 Kontrol dosis obat
 Bila keluhan tidak berkurang rujuk ke spesialis kulit dan kelamin.