Hasil Translate Eng-Ind. Fifit. Non Cito. 12 Halaman
Hasil Translate Eng-Ind. Fifit. Non Cito. 12 Halaman
Diskusi
Dari 116 subyek, kebanyakan subyek memiliki IVH stadium 1 (75%). Hal yang
serupa ditemukan Danni, yaitu IVH stadium 1 lebih sering ditemukan daripada IVH stadium
lainnya, dengan insidensi sebesar 52,5%.12 Studi terdahulu juga melaporkan bahwa IVH
stadium 1 paling sering ditemukan (40% dan 48,39%, secara berurutan). Kami memiliki
persentase subyek dengan IVH stadium 1 yang lebih tinggi karena subyek kami memiliki usia
kehamilan yang lebih lama daripada subyek di studi lainnya.16,17
Rasio pria dan wanita adalah 1,42:1, dengan OR melebihi 1 pada analisis bivariat.
Dengan demikian, perbedaan tidak signifikan. Analisis multivariat juga menunjukkan bahwa
jenis kelamin bukanlah faktor yang signifikan untuk keparahan IVH. Studi lain melaporkan
lebih banyak pria yang mengalami IVH daripada wanita, namun perbedaan tersebut tidak
signifikan.18,19
Kebanyakan subyek (89,5%) dengan IVH stadium >2 memiliki usia kehamilan <32
minggu; hasil ini signifikan secara statistik (OR 11,610; 95% CI 2,540 sampai 53,058;
p=0,000). Analisis multivariat menunjukkan bahwa usia kehamilan juga diasosiasikan secara
signifikan terhadap kejadian IVH stadium >2 (OR 6,884). Sebuah studi melaporkan bahwa
usia kehamilan dan berat badan lahir merupakan faktor risiko kejadian IVH parah.20 Bayi
yang lahir dengan usia kehamilan <32 minggu memiliki area subependimal yang terdiri dari
jaringan vaskular yang padat. Mikrovaskulatur dari matriks germinal ini mudah rapuh karena
pembuluh darahnya memiliki perisit yang sedikit dan basal lamina yang belum matur.
Matriks germinal ini rapuh terhadap perdarahan dan memiliki jaringan ekstravaskular yang
tidak mendukung dengan baik hingga usia kehamilan <35 minggu. Terlebih lagi, mekanisme
auto-regulasi pada bayi yang lahir prematur belum berkembang secara sempurna, sehingga
bayi yang lebih muda lebih rentan terhadap IVH.17,21 Berat badan lahir tidak diasosiasikan
secara signifikan terhadap IVH stadium >2 pada analisis multivariat. Perbedaan hasil pada
berat badan lahir dan usia kehamilan kemungkinan dikarenakan usia kehamilan lebih akurat
dalam merefleksikan ketidakmaturan dibandingkan berat badan lahir.17
Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara PPV manual dan keparahan
IVH. Durasi PPV pada studi ini cukup bervariasi, yang mana kemungkinan mempengaruhi
hasil kami. Terlebih lagi, kejadian IVH parah ditentukan oleh tidak maturnya sistem
serebrovaskular dan kerentanan matriks germinal.1,21
Studi terdahulu melaporkan bahwa persalinan pervaginam meningkatkan risiko IVH.17
Persalinan pervaginam menyebabkan kondisi hipoperfusi-reperfusi.17,21 Dalam penelitian ini,
persentase persalinan pervaginam dengan IVH stadium > 2 lebih besar dibandingkan dengan
IVH stadium ≤2, meskipun tidak berbeda secara signifikan, yang serupa dengan hasil
penelitian Linder dkk.22 Persalinan pervaginam tidak diindikasikan pada bayi prematur yang
kemungkinan memiliki berat lahir ≤1.500 g. Pada subjek yang lahir pervaginam, terdapat
lebih banyak IVH stadium > 2 pada subjek dengan berat lahir ≤1.500 gram, meskipun
perbedaannya tidak signifikan secara statistik (P = 0,402).
Penelitian lain melaporkan bahwa penggunaan HFOV meningkatkan insidensi IVH
parah (OR 4,8; 95% CI 1,3 sampai 17,3).20 Penggunaan HFOV mengubah parameter pCO2,
yang mana menghasilkan fluktuasi aliran darah serebral. Alat pCO2 transkutan diperlukan
untuk memantau kondisi ini. Dalam penelitian kami, penggunaan HFOV ditemukan hanya
pada lima (4,3%) subyek, yang mana empat di antaranya (80%) mengalami IVH stadium > 2.
Jumlah subyek dengan HFOV ini terlalu kecil untuk menilai signifikansi statistik. Untuk
tujuan analisis, kami menggabungkan subjek dengan HFOV dan subyek yang menggunakan
ventilator (79% dari IVH grade> 2). Analisis bivariat dan multivariat menunjukkan bahwa
penggunaan ventilator dan HFOV memiliki hubungan yang signifikan dengan terjadinya IVH
stadium > 2 (OR 6,03; 95% CI 1,72 sampai 21,17). Sebuah penelitian juga melaporkan
bahwa penggunaan dan durasi ventilasi mekanik diasosiasikan dengan IVH yang parah (OR
2,7).23 Penggunaan ventilasi mekanik menyebabkan peningkatan tekanan vena sentral,
sehingga menyebabkan terjadinya gangguan perfusi serebral secara episodik dan
meningkatkan risiko IVH.17,21
Kebanyakan subyek (85,3%) dengan sepsis klinis memiliki IVH, baik terbukti maupun tidak
melalui kultur darah. Sepsis mempengaruhi kejadian IVH dengan gangguan tekanan darah
yang menyebabkan disrupsi aliran darah. Kerentanan pembuluh darah pada matriks germinal
juga diperparah dengan efek inflamasi pada sawar darah otak.21 Linder dkk melaporkan
bahwa sepsis meningkatkan risiko IVH (OR=8,19).22 Namun, analisis bivariat kami tidak
menemukan perbedaan yang signifikan antara IVH stadium ≤2 dan >2 pada kasus sepsis.
Dengan demikian, sepsis dapat mempengaruhi kejadian IVH, tetapi tidak keparahan IVH.
Peran koagulopati pada patogenesis IVH masih belum jelas. Sebuah studi tentang
mutasi pada protein koagulasi mengevaluasi kemungkinan genetik sebagai faktor risiko untuk
kejadian dan keparahan IVH.24 Variasi genetik dalam sistem koagulasi vitamin K
mempengaruhi profil koagulasi dan risiko IVH pada bayi prematur. 25 Pada studi kami, hanya
48,3% subjek yang memiliki data rekam medis PT dan aPTT. Kami tidak menemukan
perbedaan yang signifikan antara jumlah subjek dengan nilai PT atau aPTT yang > 2x dari
normal dan tingkat keparahan IVH. Hasil ini menunjukkan bahwa koagulopati mungkin tidak
memiliki peran penting dalam terjadinya IVH, tetapi hal ini sulit untuk dinilai karena
keterbatasan jumlah subyek.
Autoregulasi serebral pada pembuluh darah serebral meliputi kemampuan untuk
mempertahankan aliran darah serebral agar relatif tetap konstan meskipun terjadi fluktuasi
pada tekanan darah sistemik. Namun, hanya 24 subyek kami yang memiliki data tekanan
darah. Dua-puluh-dua (91,7%) subyek tersebut mengalami fluktuasi tekanan darah. Analisis
bivariat menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara subyek dengan variasi
tekanan darah vs. mereka yang tidak memiliki variasi tekanan darah, dalam hal keparahan
IVH. Hipotensi didiagnosis pada 20-45% bayi prematur.26 Korelasi antara hipotensi dan IVH
tidak meyakinkan.21 Hipotensi dapat menyebabkan penurunan aliran darah serebral dan dapat
menyebabkan cedera kapiler matriks germinal melalui mekanisme reperfusi. Pada penelitian
ini, hipotensi bukanlah faktor yang signifikan. Sebaliknya, penelitian terdahulu melaporkan
bahwa tekanan darah rata-rata lebih rendah pada bayi dengan IVH stadium ≥2.28 Sebuah
penelitian juga melaporkan bahwa hipotensi merupakan faktor risiko independen untuk
terjadinya IVH pada bayi prematur, dan hipotensi ditemukan lebih sering pada IVH stadium 3
dan 4.27 Perbedaan hasil ini mungkin dikarenakan jumlah subyek dengan data tekanan darah
yang sedikit.
Perdarahan intraventrikular dilaporkan terjadi kebanyakan dalam minggu pertama
kehidupan, yang mana 50% terjadi pada hari pertama setelah lahir; hingga 90% pada hari
ketiga; dan hampir 100% terdeteksi pada hari ketujuh pemeriksaan dengan ultrasound
kranial.24 Dalam penelitian kami, IVH hanya terjadi pada 31,9% subjek pada minggu
pertama, dengan 19,8% terdeteksi pada hari ketiga, dan mencapai 60% pada minggu kedua.
Insidensi IVH yang rendah pada minggu pertama dalam penelitian kami dikarenakan
ultrasound kranial yang tidak dilakukan sesuai jadwal. Insidensi IVH yang tinggi ditemukan
setelah minggu pertama, yang menunjukkan bahwa ultrasound kranial untuk mendeteksi
IVH harus dilakukan secara serial pada bayi dengan risiko tinggi IVH (usia kehamilan <32
minggu dan subyek yang menggunakan pendukung pernapasan, seperti ventilator dan HFOV,
walaupun temuan ultrasound kranial sebelumnya menunjukkan hasil yang normal).
Trombositopenia dilaporkan sebagai faktor risiko untuk IVH.21 Trombositopenia
tampaknya merupakan penyebab independen IVH. Namun, beberapa penelitian juga
menunjukkan bahwa pada bayi prematur, jumlah prostasiklin meningkat sebelum IVH terjadi.
Prostaglandin tidak hanya memiliki efek pada fungsi trombosit, tetapi juga faktor-faktor lain
seperti aliran darah otak dan produksi radikal bebas. Oleh karena itu, apakah trombosit
merupakan faktor independen atau tidak untuk terjadinya IVH masih belum pasti.3 Analisis
bivariat menunjukkan bahwa jumlah trombosit <100.000 / uL diasosiasikan secara signifikan
dengan IVH stadium > 2 (OR 3,4; 95% CI 1,23 hingga 9,31). Insidensi IVH stdium > 2
dengan jumlah trombosit <100.000 / uL adalah 28,2%, dibandingkan dengan 10,4% pada
jumlah trombosit ≥100.000 / uL. Hasil ini konsisten dengan studi prospektif oleh Kahn dkk
pada bayi <1.500 g. Mereka melaporkan kejadian 20,7% pada IVH stadium > 2 dengan
jumlah trombosit <100.000 / uL, dibandingkan dengan 6,4% tanpa trombositopenia. 4 Bolat
dkk6 dan Von Lindern dkk1 juga melaporkan bahwa IVH stadium ≥2 lebih sering ditemukan
pada neonatus dengan trombositopenia daripada tanpa trombositopenia. Sebaliknya,
penelitian sebelumnya melaporkan bahwa tidak ada korelasi yang signifikan antara trombosit
dan IVH.5 Perbedaan hasil ini mungkin dikarenakan analisis statistik yang dilakukan pada
level trombosit dan/atau IVH yang berbeda. Dengan demikian, Baer dkk mencocokkan usia
kehamilan dan berat badan menemukan bahwa subyek dengan IVH stadium > 2 memiliki
jumlah trombosit yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan subjek tanpa IVH.5
Patogenesis IVH bersifat multifaktorial, sehingga analsisi multivariat dilakukan untuk
menentukan kekuatan kroelasi antara trombositopenia dan keparahan IVH. Faktor-faktor
yang diasosiasikan secara signifikan dengan IVH berat adalah usia kehamilan <32 minggu
dan pendukung pernapasan (ventilator dan HFOV). Jumlah trombosit <100.000 / uL bukan
merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya IVH stadium > 2. Beberapa faktor yang
menyebabkan trombositopenia ditemukan tidak signfikan pada IVH stadium > 2, karena
hitung trombosit dan ultrasound kranial tidak selalu dilakukan pada hari yang sama. Selain
itu, ultrasound kranial menunjukkan kesembuhan pada beberapa kasus, sehingga waktu yang
tepat antara trombosit dan IVH sulit untuk ditentukan. Selain itu, penelitian dilakukan pada
subyek dengan berbagai stadium IVH, dan tidak dibandingkan dengan subjek tanpa IVH.
Penelitian ini tidak menemukan korelasi (r = 0,21) antara tingkat keparahan
trombositopenia dan tingkat keparahan IVH. Hasil ini sesuai dengan dua penelitian
sebelumnya yang tidak menemukan korelasi yang signifikan antara tingkat keparahan
trombositopenia dan keparahan IVH.1,9 Hal ini mungkin dikarenakan kompleksitas IVH pada
neonatus yang tidak hanya tergantung pada jumlah trombosit. Data terbaru menunjukkan
bahwa disfungsi trombosit dan gangguan koagulasi trombosit dapat berperan penting dalam
terjadinya IVH.29 Saat ini, kombinasi trombositopenia dan disfungsi trombosit diketahui
menjadi faktor penting dalam tingginya insidensi IVH pada bayi prematur. Studi tentang
adhesi, agregasi, dan aktivasi trombosit menunjukkan bahwa hiporeaktivitas trombosit
berlangsung hingga 3-4 hari setelah lahir pada bayi aterm atau prematur.30 Penelitian lain
melaporkan bahwa hiporeaktivitas trombosit berlangsung lebih lama, tetapi perbaikan
fungsional umumnya diamati setelah 10-14 hari.30,31 Sebuah penelitian menyimpulkan bahwa
waktu yang dibutuhkan untuk memperbaiki hiporeaktivitas trombosit tidak dapat dipastikan. 32
Usia kehamilan dan usia kronologis mempengaruhi fungsi trombosit. Dengan demikian,
trombositopenia memiliki efek yang bervariasi pada hemostasis primer dan risiko perdarahan
neonatus. Selain itu, faktor lain seperti kerapuhan matriks germinal dan ketidakstabilan
hemodinamik juga memiliki peran penting. Terlebih lagi, jumlah subyek dengan IVH
stadium >2 yang lebih sedikit dibandingkan dengan IVH stadium ≤2 mungkin telah
mempengaruhi hasil analisis.
Kesimpulannya, karakteristik IVH pada subyek studi kami kebanyakan adalah pria,
dengan berat badan lahir < 1.500 g, usia kehamilan 32-34 minggu, lahir via seksio sesarea,
menggunakan ventilator sebagai pendukung pernapasan, mengalami sepsis dan menderita
IVH stadium 1. Faktor-faktor yang berpotensi diasosiasikan secara signifikan dengan IVH
stadium > 2 dari analisis bivariat adalah usia kehamilan <32 minggu, berat badan lahir ≤1,500
g, penggunaan ventilator atau HFOV, dan jumlah hitung trombosit <100.000 / uL. Insidensi
IVH parah dengan trombosit <100.000 / uL adalah 28,2% dibandingkan dengan 10,4%
dengan trombosit ≥100.000 / uL. Analisis multivariat menunjukkan bahwa IVH parah secara
signifikan diasosiasikan dengan usia kehamilan <32 minggu dan penggunaan pendukung
pernapasan seperti ventilator atau HFOV. Keparahan trombositopenia tidak berkorelasi
dengan tingkat keparahan IVH (koefisien korelasi 0,21).
Saran
Ultrasound kranial rutin harus dilakukan pada bayi prematur dengan usia kehamilan
<32 minggu (dengan atau tanpa bantuan ventilator atau HFOV) untuk mendeteksi adanya
IVH. Pemeriksaan harus dilakukan pada minggu pertama kehidupan dan diulang
sebagiamana indikasi hasil ultrasound sebelumnya atau kondisi klinis, terutama pada pasien
yang menggunakan ventilator atau HFOV dan dengan trombositopenia (jumlah trombosit
<100.000 / uL). Pusat kesehatan dengan layanan perinatalogi harus memiliki fasilitas
ultrasound kranial dan sumber daya manusia yang kompeten. Kami merekomendasikan studi
prospektif lebih lanjut pada bayi usia kehamilan <32 minggu, untuk menjalani pemeriksaan
ultrasound kranial dan trombositopenia dengan pengulangan pemeriksaan setiap minggu atau
sesuai dengan kondisi klinis, untuk memantau IVH dan waktu trombositopenia. Penilaian
administrasi profilaksis suspensi trombosit untuk mencegah IVH juga dapat bermanfaat.
Konflik kepentingan
Tidak ada.